| 标题 | 糖尿病性腹泻的中医辨证论治浅析 |
| 范文 | 李勤 高彦彬 谢冰昕 摘要：糖尿病性腹泻是糖尿病的慢性并发症之一，其发病与脾肾两脏关系尤为密切，从脾肾立论，抓泄泻之根本，湿邪为标贯穿泄泻始终；辨证以虚定型，以实定候；论治把证型与证候相结合，既注重顾护脾肾，祛湿为要，同时根据不同的证候变化灵活施药，可取得良好疗效。 关键词：糖尿病性腹泻；脾肾立论；湿邪；辨证论治 DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.10.030 中圖分类号：R259.871 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2017）10-0115-03 Preliminary Analysis on TCM Syndrome Differentiation and Treatment about Diabetic Diarrhea LI Qin1， GAO Yan-bin2， XIE Bing-xin1 （1. South District of Guanganmen Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 102600， China； 2. School of Traditional Chinese Medicine， Capital Medical University， Beijing 100069， China） Abstract： Diabetic diarrhea is one of the chronic complications of diabetes， which is particularly closely related to the spleen and kidney. Using these two organs as the theoretical foundation， the root of diabetic diarrhea can be grasped. Pathogenic dampness is responsible throughout the whole process of diabetic diarrhea. Using syndrome differentiation， deficiency is as the basic pattern and excess is the syndrome for diabetic diarrhea； diagnosis and treatment combine symptoms and syndromes， which not only particularly pay attention to protecting the spleen and kidney， but also clearing pathogenic dampness. At the same time， flexible medication is applied according to dynamic symptoms， which can achieve good efficacy. Key words： diabetic diarrhea； using spleen and kidney as the theoretical foundation； pathogenic dampness； syndrome differentiation and treatment 糖尿病性腹泻属于中医学“消渴”“泄泻”范畴。其病机主要是消渴失治或迁延不愈，耗伤脾气，又复感受外邪、饮食不节、情绪失调等邪气重伤脾胃，使脾失健运，胃失受纳，水谷精微不能运化，水反为湿，谷反为滞，下趋肠道而为泄。若脾病日久及肾，肾阳虚弱，命门火衰，不能温运脾土而致久泄不止；脾肾两虚，肾为胃之关，肾虚则关门不利，亦为泄泻。该病临床表现多为顽固性、无痛性、反复性腹泻，缠绵难愈，中医治疗有其独特优势，特别从脾肾论治，能取得良好效果。兹介绍如下。 1 从脾肾立论，抓泄泻之根本 脾为后天之本，主运化，脾胃健旺，水谷腐化气血而行营卫；肾为先天之本，内寓元阳，肾中元阳与脾阳关系密切。肾阳之火助脾阳腐熟水谷，运化水谷精微。消渴患者多饮食不节，嗜食肥甘厚味、醇酒炙煿之品，损伤脾胃；或治疗不当，过用寒凉，苦寒药 通讯作者：高彦彬，E-mail：dfyynfm@163.com 物折伤脾胃；或久病缠绵，思虑过度均能导致脾胃运化失职，升降失常，清阳不升，反趋而下，渗入肠间发为泄泻。《景岳全书·泄泻》曰：“泄泻之本，无不由于脾胃……若饮食失节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输布，乃至合污下降，而泻痢作矣。”《素问·藏气法时论篇》云：“脾病者，虚则腹满肠鸣，飧泄食不化。”泄泻虽病发于肠，但实属脾胃亏虚之为也。消渴病情缠绵，难以治愈，穷久及肾，肾阳亏虚，命火不足，不能暖脾助运，水谷不归正化，而致命门火衰之泄泻。《景岳全书·泄泻》曰：“肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主，今肾中阳气不足，则命门火衰，而阴寒独盛，故于子丑五更之后，阳气未复，阴气盛极之时，即令人洞泄不止也。”然久泻之疾，耗伤肾阴，肾阴乃人体阴液之根，肾阴亏虚而致肾不能行禁固之权，亦造成大便滑泄，且阴愈伤则泄愈重，二者互为影响，泄泻难除。《医述·泄泻》曰：“元阴有不足而泄泻者，名曰肾泄。”因此，消渴泄泻虽病机复杂，但主要责之于脾肾。脾失健运，肾失温煦固摄，肠道不能分清泌浊，发为泄泻。 2 湿邪贯穿全程，以虚定型，以实定候 消渴泄泻的发生或为感受寒湿暑热之邪，或饮食所伤，或情志失调，或脏腑虚弱，然诸多致病因素中，湿邪致泻最多。《杂病源流犀烛·泄泻源流》载：“湿盛则飧泄，乃独由于湿耳。不知风寒热虚虽皆能为病，苟脾强无湿，四者均不得而干之，何自成泄？是泄虽有风寒热虚之不同，要未有不源于湿者也。”《医宗必读》有“无湿不成泄”。湿邪致泻，或因气候潮湿、久居湿地，或伤于雨露感受外湿；或因素体肥胖、痰湿过盛、恣食生冷肥甘等湿自内生，内湿停滞。无论外湿或内湿为患，皆易损伤阳气，困阻脾阳，致使脾失健运，水谷不归运化而成泄泻。《医门棒喝》所谓“湿土之气，同类相召，故水湿之邪，始虽外受，终归脾胃”。消渴泄泻以脾肾亏虚为基本证型，湿邪为标贯穿疾病始终，临证根据致病邪气，可分为肝郁乘脾、湿热内蕴、饮食积滞证候。证型相对固定，变化较慢，而证候随着邪实而不同，变化较快，所以把变化较慢的正虚定为证型，把变化较快的邪气定为证候，即以虚定型、以实定候。在治疗中需将证型与证候相结合，既注重顾护脾肾，祛湿为要，亦需兼顾不同证候变化而分候论治。 2.1 以虚定型 2.1.1 脾胃虚弱 消渴泄泻以脾胃虚弱型最为常见。患者多大便时溏时泄，或进食油腻即大便次数增多，迁延反复，面色萎黄，神疲倦怠，食欲不振，食后腹胀不舒，舌胖有齿痕，苔白腻，脉细缓。治以益气健脾、祛湿和胃为主，处方可选用参苓白术散加减，常用药物有人参、茯苓、白术、山药、白扁豆、薏苡仁、莲子肉、砂仁、桔梗等；若湿邪壅盛，水走肠间，泄瀉不止者，可加猪苓、泽泻、车前子以分利小便而实大便；若脾胃久虚，津液内耗，烦渴多饮者，可选葛根、乌梅、五味子等生津止泻；若久泻不止，中气下陷，可加黄芪、升麻、赤石脂、禹余粮等，益气升阳、举陷固脱。 2.1.2 肾脏亏虚 消渴日久及肾，此证型泄泻通常以夜间或清晨多见，发作时常脐腹微作痛，肠鸣则泻，泻后则安，完谷不化，畏寒肢冷，腰膝酸软，小便清长，舌淡，苔薄，脉沉弱，治以补肾祛湿止泻为主。偏于肾阳虚失于温煦者，可选用四神丸或右归丸温补肾阳、暖脾止泻。常用药物有补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、五味子、附子、肉桂、菟丝子、杜仲、山药、山萸肉等；偏于肾阴虚者，多伴有形体清瘦，口干多饮，或手足心灼热，舌淡红有裂，脉虚细，治需固护阴液，不可过于温燥，以免阴愈伤而泻亦难愈，造成虚虚之误，需加滋阴补肾固涩之品，如女贞子、墨旱莲、五味子、牡蛎等可随症选入。 2.2 以实定候 2.2.1 肝郁乘脾 消渴患者多有不同程度的情志异常，如焦虑、抑郁、精神紧张等，这些不良情绪均可导致肝的疏泄失常，木郁不达，横逆侮脾，脾胃受损，失于运化，泄泻则生。《景岳全书·泄泻》曰：“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时夹食，致伤脾胃，故但有所犯，随触而发，此肝脾二脏之病也。盖以肝木克土，脾气受伤而然。”《医方考·泄泻门》云：“泻责之脾，痛责之肝；肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻。”症见素有胸胁胀闷，每于情绪紧张或抑郁恼怒之时诱发，腹中急痛，痛即作泻，泻后痛减，嗳气纳少，治疗以泄木安土为主，可选用痛泻要方或柴胡疏肝散加减，常用药物有白术、白芍、陈皮、防风、柴胡、枳实、香附等。其中白术苦甘而温，健脾助运而能治土虚，脾胃不虚，则肝木虽强，必无乘脾之患；白芍柔肝缓急止痛，术、芍合用，使脾得健运，肝得疏泄；陈皮理气疏肝、燥湿和胃，且增强白术运化脾土；防风善搜肝气而疏肝，又能祛风，起到风能胜湿的作用；加入柴胡、枳实、香附，既可助陈皮疏肝之功，又可助防风行气胜湿之力。诸药相伍，使肝能疏泄，而脾胃气机升降协调，水液运化正常而泻自止。 2.2.2 湿热蕴结 感受湿热之邪，或火热之邪下移大肠，热与湿并，湿热交结，肠腑传导不利，泄泻乃作。湿热泄泻，泻下急迫，或泻下不爽，大便臭秽，肛门灼热，口苦口黏，口渴不多饮，小便短黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数。《素问·至真要大论篇》曰：“湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之。”故治以清热利湿为主，可选用葛根芩连汤加减，常用药物有黄连、黄芩、葛根、白头翁、败酱草、马齿苋等。其中黄连、黄芩既能清肠胃之热，亦能燥肠胃之湿；葛根升发脾胃清阳而止泻；白头翁、败酱草、马齿苋清热解毒，尤善清利肠胃湿热，是治疗湿热泄泻之良药。 2.2.3 饮食积滞 消渴患者饮食不节，或过食生冷不洁之物，宿食内停，阻滞胃肠，传导失职，清浊不辨。《景岳全书·泄泻》云：“饮食失节，起居不时，以致脾胃受伤……乃致合污下降而泻痢作矣。”证见腹痛肠鸣，泻下之物臭如败卵，泻后痛减，腹痛胀满，嗳腐酸臭，不思饮食，舌苔厚腻，脉滑。治以消食导滞和胃为主，可选保和丸加减，常用药物有山楂、神曲、莱菔子、法半夏、陈皮、茯苓、连翘等；其中山楂消油腻腥膻之食，神曲消酒食陈腐之物，莱菔子长于化面物之滞，三药合用，能消一切饮食积滞之苦；饮食阻滞气机，胃失和降，佐以法半夏、陈皮、茯苓和胃化痰、健脾利湿止泻；连翘微苦性凉，有升浮宣散之力，在大队消食导滞、和胃降气药中加入连翘，既能清郁热、散结滞，又升浮宣透，以防消降太过，而使全方有升有降，有消有散。诸药相伍，使食积得化，脾胃得和，泄泻乃愈。 3 典型病例 患者，女，58岁，2014年8月4日就诊。2型糖尿病病史9年，规律服用降糖药物，空腹血糖控制在7～8 mmol/L。反复腹泻1年余、日行三四次，稍进食油腻则次数明显增加，多则7～9次/d、粪便稀薄，含不消化食物，多次查便常规、便培养、肠镜，未见阳性指征。曾服用多种西药未见明显好转。此次因数天前聚餐后再次发作。刻下：肠鸣腹胀，便溏，大便4～9次/d，神疲懒言，无赤白黏冻，无里急后重，纳谷不香，脘闷不舒，舌胖大，苔薄白，脉细弱。辨证为脾胃虚弱，中气下陷，湿浊内阻。治宜益气升阳、健脾利湿止泻。方以参苓白术散合补中益气汤加减：黄芪20 g，山药20 g，党参15 g，麸炒白术15 g，茯苓15 g，炒白扁豆12 g，麸炒薏苡仁30 g，葛根15 g，升麻6 g，陈皮6 g，砂仁3 g，赤石脂15 g，炙甘草3 g。7剂，每日1剂，水煎，嘱少量频频温服。服药2剂后泄泻次数减少，便质稍溏，7剂后大便次数明显减少，仍觉神疲乏力，守方去赤石脂，改黄芪30 g，继服7剂后，腹安肠宁，大便成形、偏软，纳佳且馨，守方随症加减继续治疗1月余，诸症悉除。随访1年未复发。 按：本案患者素体脾胃虚弱，中气不足，不能升清降浊，水湿不化，流注肠间而成泄泻。脾为后天之本，气血生化之源，若脾胃受伤，后天失养，正气不足难以抗邪，而致泄泻难以痊愈。治宜益气升阳、健脾利湿止泻。选用参苓白术散合补中益气汤加减。方中重用黄芪、山药补脾胃之气为主药；党参、白术甘温健脾增强主药之力；白扁豆、陈皮、砂仁芳香醒脾，投脾之所喜，促中州运化，通达上下气机；茯苓、薏苡仁甘淡渗湿，以利小便实大便；葛根合升麻鼓舞脾胃清阳之气上升，解散湿滞；赤石脂既能涩肠固脱，又善温养脾胃，助芪、苓、术温脾止泻，李时珍谓其能“厚胃肠，除水湿及肛脱，治冷痢肢痛下白冻如鱼脑”；配炙甘草以缓急和中，调和诸药。全方着重于脾胃，以益气健脾为主，兼升阳、化湿、止泻于一炉，共达止泻之功。 4 小结 消渴泄泻从脏腑来说，首先责之于脾胃，脾胃虚弱，运化失健是关键。泄泻日久及肾，脾肾同损，相互影响。从病邪而言，湿邪为主要致病因素，贯穿疾病始终；辨证论治需“必伏其所主，而先其所因”，立足于本，重视后天，不忘先天，组方遣药紧扣病机，抓住伴随证候，达到证型与证候的有机结合，从而实现“知犯何逆，随证治之”，体现出中医药治疗消渴泄泻的独特优势。 （收稿日期：2016-08-16） （修回日期：2016-10-16；编辑：梅智胜） |
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