| 标题 | 试析新形势下医院医保的精细化管理 |
| 范文 | 杨洁+郭瑞 摘要：随着我国基本医疗卫生改革的不断深入和医保制度的不断贯彻落实，我国基本医疗保障制度已经覆盖全民，医疗质量和医保质量也得到了很大的提升。在新的时代背景下，精细化管理已经成为现代医院的基本和核心管理方法和手段，医院医保的管理也需要逐步推进精细化管理以适应医院的发展需求。医院医保的精细化管理是提升医保质量的关键，也是推进我国医保制度不断完善的重要因素。本文就医院的精细化管理进行概述，探析医院开展医保精细化管理的作用和意义，并提出医院医保精细化管理的相关措施。 關键词：新形势 医院医保 精细化管理 完善措施 中图分类号：R 197.32 文献标识码：A 2009年3月，中共中央、国务院向社会公布关于深化医药卫生体制改革的意见，建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。自新一轮医改特别是党的十八大以来，各部分各地区认真贯彻落实党中央的决策部署，推进医疗卫生改革各项工作，深化医疗改革制度，医疗卫生改革工作取得明显成效。我国医保参保率高达95%以上，2016年我国城乡居民医保财政补助标准达到人均420元，保障水平大幅度提升。2016年11月，中共中央办公厅、国务院办公厅转发了《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》，并发出通知，要求各地区各部门结合实际认真贯彻落实。 随着我国医疗卫生制度的不断健全和医改的不断深入，我国医保的范围不断扩大，医保参保人数也越来越多。医保患者占据了医院更多的医疗份额，医保患者对医院的医保的各项政策和费用享有知情权，这些都对医院医保的精细化管理提出了更高的要求。医院医保的精细化管理是现代化医院管理的重要工作之一。 1 精细化管理内涵概述 医院的精细化管理是指建立在医院的基本管理基础之上，是以减少医院的资源浪费为目标、改进医院的医疗过程、降低医疗成本、提高医疗服务质量的将常规管理引向深入的基本思想和管理模式。精细化管理是一种符合时代发展需求的管理理念和管理模式，在新的时代背景和新形势下，医院精细化管理将成为医院管理的必然趋势。 随着医疗服务对象要求的不断提高、医患关系的紧张，医改已经进入更深层次的阶段，各方的利益调整也更加复杂困难，医院管理体质的问题逐渐凸显，医院的精细化管理更加有必要。在这样的形势下，医院的精细化管理最重要的就是要根据医院的现状和当前形势，捉住并突破医院管理中的薄弱问题和关键问题，全面推进各项工作的精细化管理，完善医院管理体系，提高管理水平。精细化管理是提高医院医疗服务质量的有效手段和重要途径，精细化管理有助于进一步统一思想、坚定理念，有利于医院管理体制的创新和突破，有利于加快我国医疗卫生服务水平的提高速度，为建设健康社会奠定基础。 2 医院开展医保精细化管理的作用 2.1满足医保管理部门对医院的要求 深化医疗卫生改革体制意见中提出要规范化医院的管理，推行属地化管理，加强医疗行业的监管，对所有医疗机构实行统一规划、统一准入、统一监管，依法规范社会办医疗机构的从业行为。另外，还要加大对非法行医、不合格医疗行为的惩罚力度，加强对社会医疗机构的各项监管。医院的医保精细化管理能够加强医保工作的管理制度，控制医保费用，规范医保管理行为，使医院医保工作符合医疗保险的要求。 2.2加深就医群众对医院的认可 随着人们维权意识的增强和其他各种因素的催化，医患关系日益紧张，得到群众认可和满意也成为大多数医院的最核心要求。医疗卫生体制改革意见中提出要加强公立医院的精细化管理、推进便民惠民服务，最大力度地保证人民群众的利益。医院的医保工作做得越精细化，政策执行得越到位，得到人民群众满意的可能性就越大，也就更能得到人民群众的认可。 2.3推动医院的良性发展 医疗卫生体制改革建议中提出，各医院要因地制宜，紧密结合自身实际，推进医院的创新发展。医院要创新管理方法，就要紧跟时代的发展，医院医保的精细化管理能够创新医院的部分工作的管理模式，提升管理水平，加强群众对医院的认可，因此，医院的社会效益和经济效益都会得到提升，医院就会得到进一步的发展，良好的发展会带来更高的效益。因此，医院医保的精细化管理能够推动医院的良性发展。 3 新形势下医院医保的精细化管理措施 3.1以精细化管理理念强化管理制度，创新管理模式 医院要树立医保精细化管理理念，建立良好的医院文化，强化医保精细化管理制度。医院内部的医保管理要形成一个有计划、执行、考核和反馈的完整体系。要加强医保的精细化管理，就要加强对各体系、各个环节的控制管理。制度是一切活动的约束基础，要真正发挥医保精细化管理的作用，就要建立健全医保精细化管理的相关制度，创新管理制度和管理模式；医院管理层和医保工作人员要加强精细化管理的意识和认识，要定期参加专业化培训，从思想上认识到医保精细化管理的重要性。医院内部也要定期开展相关学习交流，保证医保管理整个流程体系的相关参与人员工作的规范；医院内部管理人员要定期开展会议讨论分析，对医保精细化管理中出现的相关问题进行分析，及时查明原因并对相关制度进行修改，以满足群众的服务要求和医院的发展需求。 3.2完善健全管理监督体系 医院要建立专门的医保精细化管理领导小组。医保领导管理小组由相关职能科室负责人、医院分管副院长、医保办主管主任以及医保管理工作人员代表组成。医保领导管理小组不仅要配合医保办与各科室的医保工作，还要实时监督各科室的医保管理工作，保证相关信息的真实完整。小组内部人员也相互监督牵制，杜绝内部徇私舞弊；医院还可以就医院内部的信息网络为基础，建立医保工作的监督信息平台。医院要及时掌握医保政策和医保动态，医院内部的医保管理监督平台要保持公开透明，保证医保办能够及时掌握各科室的医保相关情况，及时有效地对相关工作进行调整或者监督；要切实落实贯彻医疗卫生体制改革意见中的相关意见，医院要建立科学有效的医保监督责权体系，医院要科学合理地对医保精细化管理中的责权进行明确划分，将精细化管理工作中的各项责任层层落实到位。抓督查落实机制，抓考核问责机制，医保管理工作中出现了问题要有人去负责，严肃问责工作不力的相关科室或者个人。 3.3提供精细化服务，服务患者 医院要提升医保质量，完善医疗质量安全管理制度，提供精细化服务，全面服务患者。医院要“以患者为中心”，提高服务水平，优化医保服务流程，提高患者的满意程度。医院可以建立便民设施，利用互联网方便快捷的特点，建立患者方便门诊、医保部分流程自助等服务设施，还可以建立导医站、志愿者服务平台等设施，全面为患者考虑、为患者服务，帮助患者。医院还要建立投诉专线和投诉网络平台，方便患者对医院中的相关问题提出反馈或建议；在医院内部还可以设立便民学习室，对医保政策和医院各项规章制度进行详细说明分析，便于患者和群众了解相关医保政策，增加患者和群众的了解程度，在进行医保工作时能够更加顺利，这也能在一定程度上提高医院的医保质量。 3.4加强内控，提升医保内涵质量 内部控制管理是医院管理的核心基础管理之一，医院医保的精细化管理包含在医院的内控管理之中。医院要进一步加强内控管理，才能够更进一步地加强医保管理，完善对医保精细化管理进行有效控制，完善医院内部控制管理的结构，完善内控建设。 3.4.1加强医保的预算管理 医院要把医保工作纳入到预算管理中、打入到目标管理中，医 院的预算要实行“核定收支、超收上缴、定项补助、结余按规定使用”的预算管理方法，建立全面的预算编制体系，减少医院的过度治疗，要坚持收支平衡和统筹兼顾的原则，在医院往年收支情况的基础上进行零预算。要综合考虑医院内外部环境，科学合理地进行预算编制，保证医院医保工作的质量，保证医院能够在面临财务风险时积极应对。另外就是要提高医院预算执行力，保证医保工作的顺利完成，在执行过程中出现问题要及时向医保管理领导小组报告并及时解决。 3.4.2医院要严格执行医保的审批制度 对于患者参加的医疗保险中的各项以及患者实际医疗情况要严格审批，遵循相关制度规则。在对患者的医保进行审批时，医院要有严格的相关手续，需要相关证明或者领导签字盖章的一定要按照规则，不可徇私舞弊。医院要在医保管理中引入责权制度，规范医院医保精细化管理，增强相关工作人员的责任意识，提高专业技能素质。 3.4.3加强固定资产管理 医院的固定资产管理情况直接影响着医院的发展和医疗服务水平，医院的医疗服务水平是影响医院医保质量的关键因素之一，所以医院的资产管理在一定程度上也影响着医院医保质量水平。医院要对固定资产的管理建立完善的相关制度体系，对于固定资产的購置、入库、使用、检修等过程都要严格遵守相关规定。对于医院固定资产的使用，要定期对各科室的固定资产进行清查，要分析固定资产的使用效率，优化资源配置，提高资源使用效率。只有固定资产的安全完整得到保证之后，医院的相关医疗水平才能得到保证，医保治疗也会得到提升。 3.5控制住院成本，构建总额预付制下的科室指标考核体系 医院要根据预算管理对医院的各项成本进行严格控制。根据医院的总体战略指标和预算管理指标，医保管理部门及时对各科室的总量指标、药品使用情况、门诊及住院费用情况、住院人数情况、医保个人负担比例等情况进行监控，并将这些情况实际上报。出现相关问题要及时向该科室进行询问并及时做出相关调整；对于特殊科室的特殊检查、诊疗项目以及所使用的特殊药品，医保管理部门应当进行严格的审批管理，防止过度使用，尽量降低患者的医疗成本，最大限度地达到患者满意，提高医保质量。医院要尽量对各科室的实际情况进行分析，根据各科室实际情况对医疗成本进行科学合理的限制，对于没有考虑在内的成本经费，紧急情况下可以使用，但是使用后要上报并分析报告相关原因。 3.6以精细化管理理念加强药品专项费用治理 医院要坚持精细化管理理念，加强医院员工医保精细化管理意识，在医疗服务过程中，要严格遵守相关管理规定，规范就医行为，不过度检查、过度用药。医师的用药范围、品种和数量要全程监督，保证符合医保相关规定。对于不符合相关规定的用药行为或者用药价格过高的问题，相关部门和医院应当大力打击严惩。还要严格控制杜绝有关科室与某些医药厂之间的利益往来，严厉打击不法行为；对于药品的采购，医院要严格根据卫生局药品采购管理法，由用药科室填写采购申请，附加采购资料，交由采购科进行汇总审核，编制采购计划并交给监督小组审核。经过审核后要进行公开招标，并对招标单位进行严格审查，签订相关协议。药品入库时，仓库管理人员根据采购单对药品进行一一核查，并严格填写入库单（包括进货单位、采购价、送货人、进货人、收货人等），药品使用以及销售时，严格按照相关规定进行，处方及副票上要有相关印鉴。 3.7建立奖惩机制，激发精细化管理的内在动力 医院应当建立行之有效的医保精细化管理的奖惩制度。医保工作人员的日常工作情况、各项业务的完成情况、各项费用的管理等等都会计入考核中，不仅要根据工作人员的工作情况进行考核，还要进行民主考核，在医保工作人员和义务人员之间联审互查，最后对各工作人员进行综合考评。对于考核的过程要全程透明，考核结果要及时公示并留出反馈意见的时间，最后要综合反馈意见得出最终考评结果。对于医保精细化工作做得出色的科室和员工进行嘉奖，对于工作不达标的科室和员工进行批评惩罚，通过这样的奖惩，激发员工的工作热情，提升医保质量；医院不仅要对员工进行考核，还要对医院内部相关体制进行考核，医院要找相关的专业人员定期对医院的各项管理情况进行考评，尤其是对医院医保的精细化管理，要根据相关政策和医院自身发展情况进行严格考评。医院医保办要在自我评价中起到带头作用，积极配合相关工作人员进行自我评价。根据评价结果，对于精细化管理中存在的各项问题要及时找出原因并做出调整。 3.8加强信息系统保障，及时监控反馈相关指标 处在互联网时代，医院应当充分利用信息网络的特点，提升医院的信息化水平。医院要根据医院内部已有的网络结构，加强网络信息平台的建设。一方面，医院要在内部建立三维立体网络监督平台。以医院最高管理层为核心、各科室为节点建立三维立体网络平台，该平台实时监督各科室工作情况，对医保管理情况也能够及时掌控了解。在网络平台中，各科室之间可以相互监督，也可以进行双向交流，这样能够达到各科室之间监督制衡、相互制约的目的。在此基础上的医保精细化工作将会更加透明、更加容易，对医保工作中的各项费用、报销比例、参保人数等能够进行全程监督。监督平台可以自动根据工作人员输入的相关数据对各科室人员的医保管理情况进行分类，再根据手机的数据对医院医保精细化管理过程中的各项指标进行统计分析。医院医保办的工作人员和医院领导层可以直接通过该监督平台对医保管理工作中的各项指标和各科室的工作情况进行查看，出现情况也能够及时发现并纠正解决；另一方面，医院要建立患者的网络自主预约系统、自助缴费系统、患者信息反馈平台，方便对患者的各项服务，节约患者的时间，患者还可以对医院的各项服务进行反馈。医院要根据患者所反馈的各项意见对实际情况进行调查，对精细化管理中的各项不规范行为进行规范化调整。 3.9做好物价管理，确保费用的公开透明 医院应当严格执行相关政策及当地政府部门的相关规定，对医药价格进行合理的制定和管理，防止医药价格过高。对医保的相关收费项目价格进行公开，全面掌握患者医保过程中的实际报批情况。要增加患者的知情权，在遵守相关制度的情况下，增加相关检查的透明度，减少患者的重复检查和不必要检查，增加患者各项医疗费用的透明程度。患者的知情权得到满足，患者的各项费用也公开透明，这在很大程度上增加了患者对于医院医保工作的了解程度和知情程度，对于构建和谐医保医患关系具有积极意义。 4 结束语 当前，虽然我国很多医院的医保工作已经开展了精细化管理，但是在实际工作中仍然存在很多不足，这些不足会成为阻碍提高医保质量的重要问题。医院要认清当前形势，加强医院医保的精细化管理，建立精细化管理监督制度，规范精细化管理中的不规范行为，加强医保工作的公开性和透明性，全面为患者服务，提升服务质量，确保群众利益。促进医院的发展和我国医疗卫生服务的发展和水平提高。 参考文献： [1] 张海燕.新形势下医院医保的精细化管理[J].中国卫生产业，2016，13 （15） ：16- 18. [2] 张庆涛.加强医保信息化建设 深化医院医保精细化管理[J].中国卫生产业， 2016，13（5）：4- 6. [3] 李晶.公立医院医保工作精细化管理的探讨[J].继续医学教育，2016（2）：89- 90. [4] 赵要军.新形势下医院医保管理工作的新定位[J].现代医院管理，2015，13 （6）：9- 11. [5] 陈少鹏，吕艳玲，杨圣俊，宋华芹.我国三甲医院医保精细化管理存在的问题及对策[J].医学与社会，2016，29（11）：59- 61. |
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