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家庭医生基层医疗检查及化验资源整合的探讨

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孙小惠曹志辉

摘要：提升家庭医生团队的签约服务能力，关键一点就是充分发挥基层医疗卫生机构的技术水平和服务能力，就需要进行基层医疗卫生服务的资源整合，提高基层医疗卫生资源利用效率，最终发挥对家庭医生签约服务的巨大支撑作用。本文基于基层医疗卫生服务的现状，从检查、化验资源入手，先明确家庭医生签约服务中的检查、化验服务项目，再提出检查、化验设备的配置原则和具体标准，并探索其整合思路，最后在业务和技术支持上又补充了加强服务能力、完善服务功能的建议。

关键词：家庭医生;基层医疗卫生;基础设施;检查化验;资源整合

中图分类号：R197.1 文献标识码：A

1基层医疗卫生服务的现状

1.1基层医疗资源分布不均衡

当前，基层医疗卫生服务的现状不容乐观，其医疗资源分布不均衡的问题尤为突出，这必然影响家庭医生签约服务能力的提升。其中县（市）级各种优势医疗资源明显倾向于县（市）直各医疗机构，相比之下的乡镇、农村医疗机构卫生资源稀缺并且配置低下，致其服务能力无法跟进。据统计，某市市直医院含有大概90%的优质资源，包括先进医疗设备和具有高级职称的医师和医务人员。其中市里村卫生室包括诊所在内252家，有184家由乡村医生个人出资所建，都未达到最基本的诊疗救治条件。审计调查发现，在市直医疗机构，病患拥挤不堪，致医务人员工作量庞大甚至超负荷;在乡镇、农村由于医疗资源匮乏，门可罗雀。加上经济水平提高，基层群众就医态度逆转，致使他们无论大小病都把目标投掷于县（市）级医院，基层服务人群不断减少。

1.2基层医疗卫生基础设施建设乏力

基层医疗卫生基礎设施建设乏力，导致家庭医生签约服务的工作展开缓慢。目前，县（市）、乡、村三级公共卫生服务网络虽已形成，但一些医疗机构的基础设施仍达不到规定标准，不能满足现实需要。首先城区公共卫生基础设施发展不平衡。市中医院、市妇幼保健院等医院现有业务用房陈旧、建筑规模较小。其次大多数乡镇卫生院医疗设施配备不全。例如，用于抢救手术、外科手术和常规化验、检查的设备都不健全，很多常规检查只停留于简单的手工操作层面，严重影响病患诊疗。村卫生室、诊所基础设施过于薄弱。不仅规模小、设备简陋，而且药品种类也少，因此“五化”（产权公有化、建设标准化、服务规范化、运行信息化、管理一体化）村卫生室的投资建设工程迫在眉睫。

1.3基层医疗人才队伍建设不足

乡镇、农村的医疗卫生人才队伍建设滞后，减缓了家庭医生签约服务顺利进行的步伐。一是编制问题致临时聘用的医务人员较多，如麻醉、影像等专业人才稀缺;二是医务人员的年龄构成比例失调，乡村医生老龄化严重。据统计，某市乡村医师年龄在60～70岁的有75人，占16%，部分乡镇医师甚至超过70岁了还在工作;三是基层医务工作者薪酬过低。由于基本公卫服务的补助经费未及时到位，加上基本药物制度实施后，基层医务工作者的实际收入还要低，严重降低其工作积极性;四是乡镇医保结算网络平台虽已覆盖但不稳定，一旦平台出现故障，乡镇的医保结算必受影响。五是基层工作者的社会保障不到位。为此，有必要进行基层医疗卫生服务的资源整合。而在此，着重以基层医疗检查、化验资源为例进行资源整合。

2检查、化验资源的配置与整合

检查、化验服务是基层医疗卫生服务必不可缺的一部分，也是家庭医生提供的重要服务项目，为良好开展家庭医生签约服务的提供重要支撑。明确检查、化验服务项目，是配置和整合检查、化验资源，规范检查、化验项目的前提和基础。

2.1明确家庭医生签约服务中的检查、化验服务项目

在文献研究和专家咨询的基础上，确定了家庭医生签约服务中有21个检查、化验服务项目，见表1。一级项目共计9类，含义指为能够满足居民最基本的健康需求，而且人人都能享有的无地区差异的、最低保障的适宜卫生技术。通过公共筹资等方式使政府具备支付能力，目前大部分基层医疗单位已普遍施行;二级项目有5类，是指部分基层医疗机构单位应当并能够开展，但因当地经济条件约束而导致有地区差异存在的适宜卫生技术;三级项目则列有7类，这是在优先保障二级项目能够实施的前提下，现阶段需要在经济水平和医疗服务等方面条件相对成熟的地区开展，同时创造条件鼓励并保障其需要开展的服务项目。随着社会经济的快速发展和医疗卫生服务水平的提高，这些等级项目内容也会相应进行改变。

2.2检查、化验设备的配置原则和思路

为了开展家庭医生签约服务中的各项检查、化验项目，基层医疗卫生机构应配置相应的检查、化验设备。在此，参照了浙江省乡镇卫生院（社区卫生服务中心）医疗设备配置指导意见的通知（浙卫发[2014]146号）。

2.2.1检查、化验设备的配置原则

第一，按类配置、功能适应原则。乡镇卫生院（社区卫生服务中心）承载着基本医疗和公共卫生服务，按照其不同类型在充分考虑所需医务人员的技术水平、开展的服务类型及工作量等要求下，配备与之相适应的检查、化验设备以满足该院基本功能需要。

第二，满足条件、严格审批原则。购置检查、化验设备的前提是，除了最基本的业务用房、防护设施外，还要配备相应资质水平的医技人员。在此过程中必须充分论证，严格审批，避免重复采购。

第三，实用高效、共享资源原则。充分考虑区域医疗检查、化验设备的规模化，提高设备集约化利用率和卫生资源配置效率，加快县域临床检验中心、心电会诊中心和影像中心的建立。共享检查、化验设备资源，提升基层医疗卫生服务能力。

2.2.2检查、化验设备的配置思路

第一，分类管理基层医疗卫生机构。充分结合环境、人口、机构规模和服务项目等因素，对基层医疗卫生机构（乡镇、社区）进行分类，原则应分成A、B、c三类。各地根据实际并参照以下条件，设置相应的管理类型。①A类（大型中心乡镇卫生院）：符合其中三项及以上条件：省级中心镇所在地;服务人口规模在10万以上;在岗职工人数100人以上;实际开放床位50张以上;年门急诊人次20万人次以上。②B类（中心乡镇卫生院、城区街道社区卫生服务中心）：符合其中三项及以上条件：省级中心镇所在地;服务人口规模在5-10万;在岗职工人数50-100人;实际开放床位30-50张;年门急诊人次10-20万人次。⑨c类（一般乡镇卫生院）：符合其中一项及以上条件：服务人口规模在5万以下.在岗职工人数50人以下.实际开放床位30张以下或不设床位;年门急诊人次10万人次以下。

第二，分类配置检查、化验设备。结合A、B、c三类乡镇卫生院（社区卫生服务中心）的功能定位和实际需求，依据设备的重要性和必要性，设有标配设备和选配设备2种类型，并确定每种设备的主要参数和配置件数，见表2。标配设备是指根据设备配置原则和实际需求，为保障乡镇卫生院（社区卫生服务中心）正常开展基本医疗和公共卫生服务必须满足的基本设备。原则上三种类型乡镇卫生院（社区卫生服务中心）标配设备配置率要求达到100%，已建或计划建立共享中心的地区应根据共享中心建设规划适当调整。选配设备是指根据乡镇卫生院（社区卫生服务中心）业务发展需要，为满足群众日益增长的卫生服务需求，经科学论证，可在标准设备范围之外增加配备的医疗设备。各基层医疗卫生机构应根据医疗机构科室设置标准，结合单位特色科室建设，配备全科医生诊疗仪、中医服务设施、五官科及口腔科等适宜设备。基层医疗卫生机构配置的救护车必须纳入县（市、区）急救中心（指挥中心）统一调度管理。

2.3检查、化验资源的整合

为了提高各基层医疗卫生机构的检查、化验能力，提高检查、化验资源的配置效率，应引导与鼓励区域内检查、化验资源的整合，步骤如下：

第一，调查分析检查、化验资源整合需求。由当地县卫生局商议组成领导小组，指定一名组长、医政科科长担当县级医疗机构和各个基层医疗机构的负责人，督促全县进行卫生检查、化验资源的整合。从各检查、化验专业技术人员、医疗设备、精密仪器、业务工作等方面着手调研，在此过程中询问并收集相关医务工作者和病患的意见，做到从群众中来到群众中去。

第二，依托县级医院建立区域诊断平台。由于县级医院检查、化验专业技术人员充足、服务水平较高、设施齐全，可通过县级医院为依托成立县区域诊断平台。卫生局则做好科学部署，安排前期医疗业务培训工作，保证各医疗机构单位按规定及时送检标本和标本检验结果的准确度。县区域诊断平台也要做好临床医生的各项业务工作定期培训指导，如标本的有效采集和送检。并且要积极与基层医疗机构沟通形成共识，可以共享县区域诊断平台检查、化验资源。当技术有限而不可自主开展检查、化验标本时，将标本一并送往本区域诊断平台，由县区域诊断平台负责标本的检查、化验、保存及后续处理。

第三，严格把控送检工作，保质保量。检查、化验资源整合工作具有系统性、复杂性特点，牵扯多方利益，重要问题之一就是质量控制。卫生局负责监督，根据《医疗机构临床实验室管理办法》，由县区域诊断平台制定操作流程，进行检验质量控制的层层把关，印制、分发含有标识的标本送检接收单和各种送检容器。此外，各基层卫生机构可由县区域诊断平台指定专人进行标本采集和收取，偏远农村可通过大巴将标本送至县客运站，再由县区域诊断平台的专人到站接收。而检查、化验报告单则可以通过网络送达各基层医疗卫生机构，根据需要自行打印。

第四，及時反思，查漏补缺。若标本在收集、存储及运输等环节中出现纰漏，就会直接影响检验结果的有效性。因此，为遵循“病人第一、质量至上”的原则，县区域诊断平台与各基层医疗机构务必规范操作，严防因标本前处理不规范而影响检验结果。此外，各基层医疗机构都应与县区域诊断平台密切联系，做到问题早发现早解决。定期召开会议反思需注意的事项，借鉴共享先进经验，一同进步。

第五，探索独立的区域医学诊断机构和医学检验机构、病理诊断机构、医学影像检查机构等，实现区域资源共享，为家庭医生团队提供技术支撑。

3业务与技术支持

为了提高基层医疗卫生机构的技术水平和服务能力，应采取多种措施对基层医疗卫生机构的业务和技术给予重点支持。

3.1聘请上级医院医师对家庭医生团队进行技术指导

基层医疗卫生机构可聘请二级以上医院主治医师（含中医类别医师）为家庭医生团队提供技术支持和业务指导。全科医师在上级医院专科医师的指导下，制定并落实诊疗方案，及时掌握、处理病情，与上级医师保持联系，预约专家门诊，并指导健康管理人员的工作。有条件的地区可为家庭医生配备统一的着装、出诊装备、交通工具等。

3.2做实医共体牵头医院的精准帮扶工作

开展医共体建设是提升基层医疗卫生机构的技术水平和服务能力，促进优质资源下沉，推动加强医生签约制度的重要路径。医共体牵头医院可将部分科主任或技术骨干派到基层医疗机构定期有计划地巡视，整合成专业技术小组与基层卫生机构开设联合病房、共建特色专科，促进优质医疗资源共享和下沉。鼓励县级医院临床科室到基层医疗卫生机构领办对应科室或设立专家工作室，增量收入，合理分成。

4结语和建议

4.1有效整合基层卫生服务资源

多途径优化基层公共卫生服务资源的配置与利用。一是加大基层医疗资源的宏观调控力度，做好各区医疗卫生规划。据地理位置、交通条件、人口分布、原医疗资源分布、就医人流的走向等因素科学合理地配置医疗资源;二是确保信息互通和资源共享。健全城区、乡镇、农村公共卫生服务机构之间分工协作的工作机制，完善县（市）、乡、村三级公共卫生服务网络;三是要按照建立分级医疗服务体系的要求，科学界定基层各级医疗机构的功能定位。加大县（市）直医院定期下乡对口支医的工作力度，乡镇基层医疗机构应成为提供公共卫生服务的基础平台，在加快建设的同时，要进一步加大对其功能服务和公益性的宣传，引导基层群众有序的就医行为。

4.2完善基层卫生服务基础设施建设

一是鼓励多元公共卫生投入机制的实施，充分发挥政府和社会组织的作用，多渠道筹集基层公共卫生服务基础建设资金。加快乡、村二级公共卫生服务机构各类优越硬件设施的投放;二是实施好促进基本公共卫生服务均等化项目，进一步提高基本公共卫生服务的普及性。在经费、技术等方面对乡、村两级基层公共卫生服务机构实行倾斜政策，积极开展“四化”（建设标准化、业务规范化、管理科学化、运行信息化）乡镇卫生院和“五化”村卫生室创建活动，切实发挥乡、村公共卫生服务机构的基础作用。

4.3加快公共卫生服务人才队伍培养

一是对重要医疗技术骨干的待遇要优先予以考虑，并争取和吸收相关专业学科的优秀毕业生，营造重视人才的氛围。并积极进行全科医生的培养，通过上级医疗单位和医学院校开展对口帮扶与人才支援、培养基层“订单型”医疗人才;二是对有意愿长期扶持基层的工作人员从薪资待遇、进修、生活等各个方面给予政策倾斜，改善其工作和生活条件。同时，制定优惠政策将专业人才吸引到乡镇从事公共卫生服务工作，充实农村公共卫生服务力量;三是在基层卫生计生系统推行职工全员养老保险制度，建立乡村医生养老保险制度;四是进一步完善医保的网络结算系统，实时监测医保结算网络平台，派遣固定的网络技术人员对其检修维护，确保结算畅通无阻。

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