| 标题 | 王晓凤主任医师运用自拟健脾活血汤临证验案举隅 |
| 范文 | 杜鹏飞 王亚斌 何霞 徐彦强 李赫 摘要：健脾活血汤是王晓凤主任医师躬身临床数十载，针对各类常见消化道疾病的临床特点，根据其多年治疗经验及用药规律所总结自拟的经验用方。该方以四君子汤为基础，酌加活血化瘀之品，在治疗证属脾虚血瘀型病证方面取得显著疗效，也充分体现其中医治疗首重健脾益气，活血化瘀的学术思想。 关键词：王晓凤;健脾活血汤;验案举隅 中图分类号：R249;R289.5 文献标志码：A 健脾活血汤主要由党参，白术，茯苓，甘草，川厚朴，丹参，白芍，陈皮，砂仁等组成。该方以四君子汤加活血化瘀之丹参、白芍，及行气之川朴、陈皮等。益气之中佐以少量活血行气之品，使“补而不滞”、“滋而不腻”，“气行则血行”，治本的同时兼顾治标，体现了脾胃病多虚实夹杂的病机特点。 王晓凤主任医师从事临床工作三十余年，现为“全国基层名老中医药专家”，“甘肃省基层名中医”、“陇南市名中医”等，多年来致力于中西医结合消化内科临床及研究，治疗辨证准确，熟识药性，用药清新灵活，讲求实效，尤其在脾胃病辨治中积累了大量宝贵经验，笔者在随诊期间，对其学术思想多有所见，兹试举其运用自拟健脾活血汤加减治疗各类证属脾虚血瘀型临床疾病验案如下，以飨同道。 1反流性食管炎 安某，男，20岁，2019年5月16日初诊。主诉：胃脘痞闷伴间断性呃逆、反酸1年余，加重3天。患者平素食少体瘦，嘈杂呃逆，食后尤甚，一年多前突然出现胸骨后烧灼感并伴轻微胸痛。某医院胃镜检查诊断为：（1）反流性食管炎;（2）慢性萎缩性胃炎;经口服奥美拉唑肠溶片及吗丁啉等药半年无明显效果，此后上述症状反复发作，3d前，患者因饮食不慎，再次出现胃脘痞闷，嘈杂吞酸，咽喉如物梗阻，甚则干呕反胃等症状，曾在当地给予胃复安、奥美拉唑肠溶片等药连日肌注、口服，均无效验，故经人介绍改來县城求吾师诊治。当时察其面色晦暗，唇甲略青紫，体态消瘦，精神欠佳，偶有干呕呃逆，询知其呃逆嗳气后则症状缓解，胸骨后有烧心感，痛如针扎，且喜热饮，大便稀溏，一日2行，小便如常，舌淡胖苔白腻，脉细涩。遂诊断为：（1）反流性食管炎;（2）慢性萎缩性胃炎。证属脾虚血瘀，治当益气健脾，活血行气，处方拟健脾活血汤加减：炒白术12g，枳壳10g，佛手10g，砂仁10g，桂枝10g，白芍20g，茯苓15g，煅瓦愣子10g，柴胡6g，半夏10g，菖蒲10g，陈皮10g，鸡内金10g，吴茱萸6g，丹参15g，大枣6g。先与3剂，水煎服，早中晚各1次。 2019年05月18日二诊：胃脘痞闷略有减轻，进食稍增加，但仍有呃逆干呕，嘈杂烧心，故去桂枝、白芍，酌加旋复花10g（包），代赭石10g，继服10剂，再观。 2019年06月13日三诊：患者胃脘痞闷症状明显缓解，呃逆干呕现象也有所减轻，仅在进食后偶有出现，大便已成形，但仍有胸骨后烧灼不适，食冷后尤甚。此次治疗去菖蒲，酌加高良姜10g，再予10剂，继观。 2019年07月11日四诊：烧心嘈杂诸症已失，胃脘部仅有轻微痞闷不适，后以上方加减连服两个多月后诸症告愈，再次复查胃镜仅为浅表性胃炎，食管炎已愈。 [按]反流性食管炎是消化内科常见疾病，多因胃酸反流到食道从而导致胸骨后出现如反酸，烧心，灼痛等不适症状。也可无任何反流症状，仅表现为上腹疼痛不适。胃镜下表现为食管黏膜的充血、水肿、糜烂等，且易于反复。本病可归属于中医“吐酸”或“胃痛”等范畴，其病机可归纳为肝郁脾虚、肝气犯胃、瘀血停滞、脾胃虚寒等。本例患者病程年余，未曾询知明显诱因，然究其时下症状，首当追其“脾虚血瘀”。脾胃气虚，升降功能失常，气机阻滞，气滞而血瘀，致使胃络瘀阻;反之，胃络瘀阻，气机不畅影响脾胃升降功能，气血运行进一步受阻，脾胃虚弱更甚，致使病情反复，病程缠绵，日久难愈。故论其治法，当益气、活血、行气三法并用，肝、脾、胃三脏同调，方选健脾活血汤加柴胡、佛手、丹参主以疏肝理气，益气活血，肝气条达，则可避免横逆乘脾之嫌，兼取鸡内金、瓦愣子、吴茱萸等以消食化积，制酸止呕，佐以旋复花、代赭石降逆和胃，使以大枣既可顾护脾胃，又可调和诸药，标本兼顾，病证同疗，本案非长期坚持治疗不能取效。 2胃溃疡 苏某，男，37岁，2019年5月16日初诊。患者自诉胃脘部胀痛不适2d，素有慢性萎缩性胃炎病史3a，时觉胃脘部隐痛，进食后疼痛加重，胀闷不舒，痛引大腹，纳差食少，嗳气吞酸，偶有呃逆、恶心等不适，胃痛常于进食或劳累后发作。2016年初经当地县人民医院胃镜检查诊断为：慢性萎缩性胃炎翻服药（具体不详）治疗后有所减轻，后胃脘部隐痛不适反复发作，两天前疼痛再次加重，遂经人介绍来我师处就诊。刻下见：神清，精神可，面色萎黄，身体消瘦，少气懒言，喜热食恶冷饮，大便稀溏，日行3-4次，小便清，舌质黯苔白，唇甲略显青色，脉细涩。复查胃镜示：1.慢性萎缩性胃炎伴糜烂;2.胃窦部溃疡;遂中医诊断为：胃痛，证属脾虚湿困，气滞血瘀证;治当益气健脾，活血行气，处方拟健脾活血汤加减：陈皮10g，茯苓15g，炒白术10g，厚朴10g，炒薏米30g，苍术10g，吴茱萸6g，海螵蛸12g，锻瓦愣子12g，川楝子10g，元胡15g，丹参15g，白芍15g，栀子10g，砂仁10g，半夏10g，生姜6g，甘草6g。3剂，水煎服，一日3次。配服摩罗丹，每次9g，一日3次。 2019年5月18日二诊：药后胃脘疼痛明显减轻，大便次数减少至2次，近日夜寐欠佳。故仍守前方，酌加酸枣仁15g，再予5剂，继观。 2019年5月23日三诊：患者喜告药后胃痛已愈，夜寐转佳，前方续服。 患者前后共进约20余剂，两月后复查胃镜示溃疡已愈，胃粘膜仅有散在糜烂，故服附子理中丸9g/次;摩罗丹9g/次，一日3次，以善后。 [按]《素问·金匮真言论篇》云：“人身之阴阳，则背为阳，腹为阴”。腹部之病，按其部位，分属太、少，厥阴。太阴为三阴之里，其脉从足人腹，属脾络胃。脾为湿土，阴中之至阴，凡伤于寒湿，则脾先受之。且与阳明胃相表里，脾虚胃亦虚，即所谓胃家不实，便是太阴病。此证显系属太阴脾虚湿困，气滞血瘀，始终抓住太阴主证;而健脾宜四君子汤，脾气健运则湿浊自化，行气活血则瘀滞自通，故投健脾活血汤加味。脾喜燥恶湿，方中炒白术与苍术同用，健脾与燥湿并重，再加茯苓、砂仁、薏米、陈皮、半夏共奏健脾温中，化湿醒脾之效;厚朴、川楝子、醋元胡宽中除胀、行气止痛;海螵蛸、瓦愣子、吴茱萸制酸止痛;丹参益气活血，生姜和胃降逆，稍配炒栀子以清胃络久瘀之热;白芍、甘草酸甘养阴，缓急止痛，和以栀子佐制诸药辛燥伤胃。《内经》云：胃不和则卧不安，遂加酸枣仁养心安神为治而病获愈。 3十二指肠溃疡 武某，男，34岁，2019年06月15日初诊。患者3年前喝冰镇啤酒后出现胃脘部胀闷疼痛，恶心纳差，嗳腐吞酸，空腹时疼痛加重，食后痛减，一月前行胃镜检查提示：十二指肠溃疡。经口服质子泵抑制剂、胃粘膜保护剂及促胃动力药物治疗后疗效不佳，遂于今日来门诊找吾师诊治。刻下见：患者神清，精神欠佳，面色咣白，乏困懒言，自诉胃脘胀痛，反酸嗳气，空腹尤甚，进食后疼痛稍减，眠差，大便稀，日行2次，小便可，舌体胖大，边有齿痕，舌质黯，舌面可见散在瘀点，舌下脉络紫黯粗长，苔白腻，脉沉细而弦。（1）中医诊断：痞证;中医证型：脾虚血瘀，痰食积滞证。（2）西医诊断：十二指肠溃疡。中药处方予自拟健脾活血汤加减：党参15g，炒白术10g，茯苓15g，厚朴10g，海螵蛸10g，锻瓦楞子12g，白芨10g，地榆炭10g，川楝子12g，炒栀子10g，砂仁10g，白芍30g，丹参15g，白豆蔻15g，白扁豆10g，莲子8g，甘草6g。3付/水煎服，一日3次。 2019年6月21日二诊：患者自诉服药后，胃部胀痛、嘈杂感明显减轻，唯暖气症状尚存。效不更方，予原方去党参、炒白术、栀子，加丁香10g。依前方加减治疗2月余，症状悉数消失。复查胃镜提示：十二指肠溃疡愈合。后随访半年，未见复发。 [按]消化性溃疡，中医多从痈论治，多由饮食不节，情志不遂，精神刺激，过度劳累，外感六淫等因素引起脾虚血瘀，脏腑功能失调所致。本案患者不慎饮冷后中阳受伤，寒自内生，夹饮夹瘀，脉络不通，久则酿为痈疡，出现胃痛反复发作，气少懒言，神疲体倦，纳差饱胀，舌体胖大黯淡，散在瘀斑，舌下脉络紫黯粗长，脉沉细而弦等脾虚血瘀之象。故治以健脾和胃，祛瘀导滞，散寒降逆为法。方拟健脾活血汤加减，方中党参、白术、茯苓益气健脾，化湿和中，再加砂仁、白蔻、白扁豆以增强温中燥湿之力;川楝子、厚朴行气除胀;海螵蛸、瓦愣子制酸止痛;丹参、地榆炭、白芨活血止血、敛疮生肌以愈溃疡之伤;少佐白芍、栀子滋阴清热以防诸药辛燥碍胃。病证相合，寒热并用，故守方久治而愈。 4小儿咳嗽 毕某，女，5岁，2019年10月7日初诊。患儿反复咳嗽、咳痰3月余，口服各类止咳药（氨溴索，甘草片，枇杷止咳糖浆等）均无效，听其咳声重浊，痰多难咯，询知该患儿饮食欠佳，夜喜蹬被、趴卧，偶有磨齿声，食冷后咳嗽加重，二便可。舌苔白，脉滑。四诊合参，遂中医诊断为咳嗽，证属：脾虚生痰，肺虚留饮证。治以健脾消积，降气化痰为法，处方以健脾活血汤合杏苏散（均系广州一方制药厂生产的配方颗粒）加减。具体如下：杏仁颗粒10g，紫苏叶颗粒10g，半夏颗粒6g，陈皮颗粒6g，神曲颗粒10g，鸡内金颗粒10g，茯苓颗粒10g，白术颗粒10g，干姜颗粒6g，细辛颗粒3g，旋覆花颗粒10g，蝉蜕颗粒10g，僵蚕颗粒10g，百部颗粒10g，党参颗粒10g，炙甘草颗粒6g。用法：先予4剂，每剂拆包和匀，分4等份，每次取1份，以开水融化，口服，早晚各1次。 2019年10月11日二诊，其母来告，服药后，患儿咳嗽明显减轻，只在剧烈活动后出现，但仍可听到痰声，食欲也有所增加。效不更方，仅将白术颗粒剂量增加为20g，以加强健脾化痰之效，再予5剂，继观。 2019年10月19日三诊，患儿咳嗽若失，喉中痰声也已减轻，夜间偶可听到磨齿声。改中药免煎颗粒为汤剂，并在前方基础上去百部，加前胡8g，以增降气化痰之效;去旋复花，酌加党参8g川楝子8g，以增强益气健脾，行气杀虫之效。 共进10余剂后，其母告知患儿病愈，并嘱健脾丸善后。 [按]《素问·咳论》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。前医多施以苦寒等敛肺止咳药，久则损失患儿脾胃，水谷不能化为精微上输以养肺，反而聚生痰浊，上干于肺，久延则肺脾气虚，气不化津，痰浊更易滋生。故用党参、茯苓、白术运脾健胃以化湿浊;神曲、鸡内金消食化积，杏仁，苏叶，旋覆花降泄上逆之肺气;蝉蜕、僵蚕解痉止咳，二者均属虫类药，其祛风化痰、活血通络之功殊为稳捷;百部即可化痰止咳又能灭虱杀蛔;细辛、干姜温肺化饮，标本兼治，病证同疗，安有不愈之理？ 健脾活血汤加减不仅可以治疗消化系统疾病，亦可治療以脾虚血瘀为病机的其他临床疑难症，王晓凤主任医师长期从事脾胃病的诊疗研究，始终坚持整体观念与辨证论治这两大中医法宝，理论与实践紧密结合，圆机活法，充分揭示了中医大道至简的高妙原理，兹举其健脾活血汤加减临床应用一隅，不难洞见其专病治法之娴熟，此方此法，诚值吾辈后学反复揣摩并继承推广，验于临床。 |
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