| 标题 | 危重症患者肠内营养如何安全进行 |
| 范文 | 刘金凤 魏巍 随着我国临床诊疗工作研究的不断深入，对危重症患者早期实施肠内营养（ EEN）已逐渐被危重症工作者重视，但目前临床营养支持治疗实践与指南之间仍存在着差距，在具体实施过程中仍面临着应用时机选择、启动方式、途径选择及耐受性监测等诸多问题。为此，本文通过参考相应指南文献与结合临床实践经验，简述肠内营养（EN）的本质内涵，同时阐述如何对危重症患者进行安全有效的肠内营养，仅供参考。 1 什么是肠内营养？ 肠内营养（EN）是指通过口服或管饲的方法，经胃肠道途径为机体提供代谢需要的营养素的营养支持方式。与肠外营养比较，具有符合生理状态、维护肠道屏障功能、减少代谢并发症、改善临床结局（如降低医疗费用）等优点。 2 危重症患者的营养支持特点有哪些？ 危重症患者在严重创伤、感染等应激状态下，存在较高营养风险，需要及时进行干预。危重症患者由于外伤、感染可致肠萎缩和粘膜渗透性增加，从而导致细菌和内毒素移位，可诱发系统炎症反应及多脏器功能衰竭。同时，由于创伤、感染，常需要使用很多药物（如大量使用广谱抗菌药物、抑酸剂等），会进一步破坏内脏血流的稳定及胃肠道粘膜的完整。肠内营养（EN），尤其是在24～48 h内实施的早期肠内营养（EEN），不仅能够提供营养底物，还能改善和维持肠黏膜细胞结构与功能的完整性，维护肠道的微生态。所以，肠内营养已成为了临床诊疗团队对危重患者常用的营养模式。 3 影响危重症患者肠内营养安全的因素有哪些？ 由于患者病症及体质的不同，在临床实践中，影响危重症患者肠内营养安全的因素有很多，这些不安全因素可能会增加并发症的发生率，常见的并发症包括胃肠道并发症（腹泻、恶心、呕吐）、代谢性并发症（高脂、高血糖）、机械并发症（喂养管堵塞、移位、对口鼻或食道的刺激和侵蚀）以及感染并发症（中耳炎、鼻窦炎及吸入性肺炎）等。在临床实践中，我们发现这些不安全因素主要为选择肠内营养配方不当、投给方式不当及导管护理不当。肠内营养配方的不当选择主要是未根据患者的营养状态及代谢状况选用制剂;投给方式不当主要是投给量不当、输注速度的控制不当;导管护理不当主要包括导管堵塞、移位等。这些问题的存在都会一定程度影响危重症患者的安全，所以，想要提高危重症患者肠内营养的安全性，就應从上述问题入手，从源头上解决问题。 4 如何选择肠内营养配方？ 要提高肠内营养的安全性，首先要选择合适的肠内营养剂。可供临床选用的肠内营养配方很多，成分与营养价值差别很大，选择配方时主要考虑其蛋白质、碳水化合物与脂肪的来源及比例。临床常见的肠内营养配方主要分为要素型（短肽型和氨基酸型）和整蛋白型（通用型和疾病特异型）。一般情况下，应根据危重症患者的营养状态及代谢状况确定营养需要量。高代谢患者应选择高热量配方，需要限制水分摄入的患者应选择浓度较高的配方，免疫功能异常的患者应选择具有免疫调节作用的配方。消化功能受损或吸收障碍的患者可考虑选择简单、易吸收的配方（如水解蛋白、短肽或氨基酸型），消化功能完好的患者则可选择整蛋白型制剂。 若患者对某些营养成分有过敏或不能耐受，出现恶心、呕吐、肠痉挛、腹痛或腹胀等症状，轻者可调整速度及浓度，重者则可改用其他配方或肠外营养。 5 如何正确投给？ 鼻胃管应作为初始肠内营养支持治疗的标准途径，对于不能耐受经鼻胃管喂养， 且应用促胃肠动力药无效的患者， 建议行幽门后喂养。对于存在高误吸风险的患者， 可考虑行幽门后喂养（ 多采用空肠置管） 。初始应从低浓度、低容量开始，滴注速率与总用量应逐日增加。通常，肠内营养的起始浓度为8%～10%，容量为500ml/d，维持浓度为20%～25%，容量为2000～2500ml/d。 推荐使用持续肠内营养， 避免单次大量输注。初次使用肠内营养时，起始速度20～50mL/h，如无不良反应，逐渐增加速度直至患者耐受，最大速度为125～150mL/h。 6 如何进行管道护理？ 管道护理包括：1、妥善固定喂养管，防止喂养管滑脱及鼻部压疮;对烦躁患者做好保护性约束，防止非计划性拔管。2、保持管道通畅，每次开始喂养前使用30mL温开水冲管;输注结束后，需用30mL温开水脉冲式封管法冲洗，同时用手指轻揉管壁，保持管道通畅;更换不同类型营养液时，使用温开水30mL冲管;管道堵塞后经通管处理无效则立即更换等。 7 如何进行药学监护？ 药学监护主要是及时评价肠内营养支持的有效性、安全性及患者的依从性：密切观察患者的体温、腹部体征变化，若出现腹痛、呕吐等，应及时处理，避免出现进一步安全隐患;定时监测患者体重变化，监测肝肾功能，包括白蛋白、前白蛋白、血糖、血脂变化等，及时评价患者机体代谢状况及营养状况变化;治疗过程中随时评估患者的依从性等。 此外，安全实施肠内营养还包括将床头抬高至30°～45°（无禁忌时）;根据患者耐受程度给营养液加温（38～40℃）;患者改变体位前后确定喂养管位置胃残留抽吸;每天至少2次口腔护理等。只有通过不断完善、不断改进，才能有效保证临床实践中肠内营养的安全实施。 |
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