| 标题 | 剖宫产瘢痕妊娠清宫术后留置宫腔球囊对清宫手术效果的影响 |
| 范文 | 官兰芳 【摘要】 目的 探讨超声监测下清宫术及放置球囊压迫止血在剖宫产瘢痕妊娠（CSP）中的临床效果。方法 40例CSP患者， 于超声监测下行清宫术及球囊压迫止血治疗， 观察手术及术后情况。结果 40例患者中治愈35例， 术中出血量（75±5）ml;手术时间（12.3±6.3）min;血绒毛膜促性腺激素（HCG）下降至正常时间（37.2±13.8）d;其中9例月经复潮后超声提示峡部异常回声， 无血流信号， 9例中3例行宫腔镜下病灶清除术， 另外6例3个月后复查恢复正常。失败5例， 患者HCG下降不达标， 术后予甲氨蝶呤（MTX）治疗， 3个月后均治愈。结论 对于CSP患者超声监测下行清宫术及球囊压迫止血是一种简便、安全、经济的治疗方法， 值得临床推广。 【关键词】 剖宫产瘢痕妊娠;清宫术;留置宫腔球囊;效果 DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.25.009 【Abstract】 Objective ? To discuss the clinical effect of of ultrasound guided curettage and balloon compression hemostasis in cesarean scar pregnancy （CSP）. Methods ? 40 cases of CSP were treated with curettage and balloon compression hemostasis under ultrasonic monitoring. The operation and postoperative conditions were observed. Results ? Among 40 patients， 35 cases were cured， with intraoperative blood loss as （75±5） ml?and operation time as （12.3±6.3） min; the blood chorionic gonadotropin （HCG） decreased to normal time was （37.2±13.8） d. Among them， 9 cases showed abnormal echo of the isthmus and no blood flow signal after menstrual re-fluid， of which 3 cases underwent hysteroscopic debridement， and the other 6 cases returned to normal after 3 months. 5 cases failed and hCG level was not up to standard. Methotrexate （MTX） was given after operation， and all patients were cured after 3 months. Conclusion ? For CSP patients， ultrasound guided curettage and balloon compression hemostasis is a simple， safe and economical treatment method， which is worthy of clinical promotion. 【Key words】 Cesarean scar pregnancy; Curettage; Intrauterine balloon indwelling; Effect CSP是孕囊種植于剖宫产后子宫瘢痕处的妊娠， 是一种少见的特殊类型的异位妊娠。近年来， 随着剖宫产率的增加， CSP的发生率一直呈上升趋势， 如治疗不当则会引起大量出血， 甚至子宫破裂， 危及患者生命。CSP的确切病因和发病机制尚不清楚， 最可能的解释是子宫内膜的基底层在手术中受损， 形成了连接子宫腔的窦道或裂缝， 受精卵通过窦道或裂隙进入切口的瘢痕， 并被植入肌肉层。Maymon等[1]对CSP患者的子宫切除标本进行病理检查， 发现滋养细胞被植入子宫下段肌层或被肌纤维包围。目前， 国内外学者一致认为CSP是一种非常罕见的特殊形式的宫外孕， 是一种特殊的肌性妊娠。Rotas等[2]研究了剖宫产指征与CSP的相关性， 指出髋部暴露与CSP的相关性为31.4%， 由于臀位剖宫产术多为择期手术， 子宫下段形成较差， 影响瘢痕愈合。Vial等[3]提出CSP有两种不同的形式：一种是妊娠囊向宫腔生长， 有继续妊娠的可能， 但子宫破裂、大出血等并发症往往发生在妊娠中期和晚期;另一种是在瘢痕深处植入绒毛， 在怀孕早期会导致子宫出血甚至破裂， 这是非常危险的。本研究只讨论这一类型。本研究回顾性分析超声监测下行清宫术及球囊压迫止血治疗的40例CSP患者的临床资料， 现报告如下。 1 资料与方法 1. 1 一般资料 回顾性分析本院2018年10月～2019年10月收治的40例CSP患者的临床资料。患者入院超声检查提示CSP病灶， 最大径线≤6.0 cm;年龄最小22岁， 最大43岁， 平均年龄（30.89±4.68）岁;孕周7～10周， 平均孕周（8.5±1.1）周;既往有剖宫产次数（1.21±0.40）次;妊娠次数（1.84±0.99）次;最后一次妊娠的间隔时间（1.78±1.0）年;剖宫产间隔时间（3.32±1.38）年;主要临床表现为绝经36～49 d后阴道出血， 出血量一般小于月经量， 其中30例伴有不同程度的间断性腹痛;27例有恶心、呕吐等早孕反应;24例患者直接入院;15例患者转本院超声检查， 不能确诊或考虑CSP的诊断转诊于本院;均为孕囊内生型;相关检查：HCG（17804.76±11713.55）U/L。排除严重心、肝、肾疾病， 凝血功能障碍患者。患者或其近亲属签署知情同意书。 1. 2 治疗方法 ①超声监测下清宫：术前常规备血， 开通双静脉通道、术前医患沟通， 超声仪器推入手术室， 术前患者膀胱胀尿， 常规消毒铺巾， 暴露宫颈， 超声显像妊娠段图像， 用小号卵圆钳直接于妊娠位置钳夹妊娠物， 大块组织钳取后立即用6～7号吸管超声引导下吸取妊娠物， 妊娠物基本钳取完毕后， 即停止清宫操作。②放置球囊：将24号双腔气囊尿管植入宫腔， 注入0.9%氯化钠注射液， 超声监测下见原妊娠位置被球囊压迫， 宫颈过于松弛需要宫颈钳夹闭宫颈外口防止球囊脱出， 同时静脉滴注缩宫素。气囊尿管末端接引流袋。手术室观察30 min， 阴道流血少及生命体征平稳， 宫腔无积血送入病房观察。③术后24 h取出球囊。 1. 3 观察指标及疗效判定标准 ? 观察手术及术后情况。治愈：①临床症状消失;②治疗后3 d血HCG下降幅度≥50%或治疗后7 d血HCG下降幅度≥70%或血HCG下降至正常范围;③超声检查提示病灶明显缩小或消失， 彩色多普勒（CDFI）显示病灶区域血流信号消失。下列情况有任意一种即为治疗失败：①临床症状加剧或反复发作;②血HCG升高或治疗后3 d血HCG下降幅度<50%或治疗后7 d血HCG下降幅度<70%;③超声检查提示病灶增大， 病灶区域血流信号较前丰富;④术中中转开腹手术[4]。 2 结果 40例患者中治愈35例， 术中出血量（75±5）ml;手术时间（12.3±6.3）min;血HCG下降至正常时间（37.2±13.8）d;其中9例月经复潮后超声提示峡部异常回声， 无血流信号， 9例中3例行宫腔镜下病灶清除术， 另外6例3个月后复查恢复正常。失败5例， 患者HCG下降不达标， 术后给予甲氨蝶呤治疗， 3个月后均治愈。 3 讨论 CSP是指剖宫产术后子宫前壁植入孕囊下段切口瘢痕， 是子宫肌层少见的宫外孕。剖宫产瘢痕处的宫外孕是一种少见的宫外孕。近年来， 随着剖宫产率的不断提高， 宫外孕的发生率有明显的上升趋势。本病病因不明， 可能与剖宫产时损伤了子宫峡部的内膜和子宫肌层、剖宫产术后切口愈合不良及瘢痕宽大有关[5]。瘢痕妊娠时， 绒毛组织通过剖宫产手术可能形成的一种微观裂隙侵入子宫肌层， 着床在瘢痕处， 如其主要向宫外发展， 易在孕早期发生子宫破裂出血， 如其向宫腔方向生长， 有可能发育成活胎， 但有胎盘植入、子宫破裂及大出血的风险[6]。由于子宫剖宫产切口处肌层组织薄弱或被瘢痕组织取代， 收缩力差， 不能产生有效宫缩， 如果不能正确及时地诊断导致临床盲目清宫或继续妊娠， 有可能发生大出血或子宫破裂， 危及患者的生命安全。因此， 有剖宫产史的妇女再次怀孕后， 不管是否出现阴道流血， 都应引起超声检查医生的高度重视， 仔细多切面扫查做出明确诊断， 进而使临床医生采取正确诊疗措施， 避免严重并发症的出现， 改善预后。CSP临床表现为停经后短暂不规则阴道流血， 常被误诊为难免流产或宫外孕或子宫峡部妊娠及宫颈妊娠， 在刮宫术中容易出现大出血或术后流血不止， 严重时需开腹修复止血， 甚至切除子宫， 严重危害妇女身心健康[7]。 目前， CSP的发病机制尚未完全了解， 本研究认为可能与以下两点有关：①剖宫产手术损伤了患者的蜕膜基底， 导致微小裂口的存在;②流产后， 患者的子宫内膜和瘢痕可能会受到损害。如果孕卵的运行速度比较快， 但它不具备种植能力， 将继续运行到瘢痕处并侵入肌肉层。常规药物治疗使用甲氨蝶呤， 缺点在于副反应多， 抑杀胚胎的时间长， 且容易造成子宫出血[8]。清宫术应用于CSP患者， 其根本目的在于终止妊娠， 防止发生严重并发症， 但实际手术操作过程中容易發生大出血现象。常规纱布填塞、药物治疗等方法会因为外界因素、患者不同体质的影响， 治疗效果可能并不理想。 宫腔内放置球囊进行压迫止血优势明显：①可与子宫保持最大限度的紧密贴合， 并进行均匀压迫;②止血作用确切， 还能同时对出血量进行监测;③可显著降低宫腔感染发生率， 且取材不复杂， 操作难度小。文献报道的治疗方案一般是以预防出血、清除妊娠物、减少并发症为目的， 各种方法都有其自身的优势， 但也存在不足。如肌内、静脉或妊娠囊内注射甲氨蝶呤的保守治疗， 简单易操作， 但部分患者HCG下降正常所需时间甚至长达4个月， 并容易出现持续阴道流血。甲氨蝶呤预处理后或直接行经腹、经腹腔镜、经阴道行妊娠病灶清除术， 治疗彻底， 但治疗住院时间延长， 费用增加， 存在麻醉风险， 且再次缝合切口仍然有切口愈合不良、窦道形成的可能。子宫动脉栓塞化疗后行清宫术， 可显著减少病灶血供， 达到迅速止血目的， 但介入治疗后， 由于子宫充血水肿仍可能大出血、甚至还增加子宫穿孔的风险， 多数基层医院缺乏介入设备， 难以普遍开展。本研究纳入病例将超声引导下手术及球囊压迫止血结合在一起， 可降低手术过程中发生大出血率， 提高治疗成功率， 与谢冰帆等[9]的研究结果一致。 超声引导下清宫术避免了药物保守治疗盲目的等待， 同时大大降低了盲目手术带来的膀胱损伤等严重并发症。CSP手术不论采取何种手术方式， 医患最担心的就是术中、术后出血。本治疗方案采用球囊压迫止血为治疗成功增加了更大的可能性， 本研究结果显示， 40例患者中治愈35例， 其中出血量为（75±5）ml， 均<80 ml， 与李轩宇[10]研究结果一致。同时该治疗方案因费用低， 患者痛苦小， 真正做到了微创， 患者无论从经济、身体还是精神上都愿意接受。CSP的治疗方式多样， 如何根据患者的超声分型、阴道流血情况选择个体化治疗方法显得尤为重要。既要防止过度治疗， 浪费医疗资源， 又要防止大出血、子宫穿孔等并发症的发生。本研究结果表明， 超声分型、超声监测清宫、留置宫腔球囊压迫止血可以安全应用于内生型CSP， 该方法不受设备及人员的限制， 可在各级医院开展。但对于外生型及肌层消失的包块型建议避免选择该方案。 参考文献 [1] Maymon R， Svirsky R， Smorgick N， et al. 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