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标题

影响医院档案归档率的因素及有效应对措施

范文

施丽霞+范玉荣

[摘要] 为探寻临床科室病案3日（死亡7日）归档率的影响因素，并就提升医院档案归档率提出有效措施，选取某妇幼保健医院2014年10月与实施改进措施后的2016年10月出院患者病案3日（死亡7日）归档情况进行统计分析。对采取改进措施前后全院各临床科室病例归档率进行对比分析，2014年10月全院病案的平均归档率为54.20%，采取改进措施后，2016年10月全院病案的平均归档率上升至96.61%，采取措施前后全院档案归档率的平均增幅达42.41%，增幅最大的小儿外科达60.12%，妇科的病案归档率已达99.46%。结果表明注重病例归档质量建设，落实管理规章制度；重视管理与培训，增强临床医师病例归档的责任心与自觉性；完善硬件配置，构建病例归档信息服务平台；推动病例归档流程化，增强上级医师的责任心；提高检查报告送达率，确保护理文书的书写质量，有效促进了病案3日（死亡7日）归档率的提升。

[关键词] 医院档案；归档率；有效措施；规章制度；信息平台

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2016. 23. 092

[中图分类号] G271 [文献标识码] A [文章编号] 1673 - 0194（2016）23- 0176- 02

0 引言

随着医疗报销制度的发展，病案的利用和需求量在不断增加。但目前很多医院病历档案的归档不及时，对病案作用的充分发挥产生不利影响。为有效应对这些问题，采取相应措施，提升病案归档率，提高病案的使用效率是必要的。本文结合某妇幼保健医院实际情况，探讨病案归档率的影响因素，并提出改进和完善对策。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院病案室2014年10月与实施改进措施后的2016年10月出院患者病案3日（死亡7日）归档统计为样本，然后进行统计分析。对实施改进措施前后不同科室的病案3日（死亡7日）归档率进行对比，观察改进措施实施后所取得的效果。

1.2 实施方法

（1）落实病例档案管理规章制度。该院注重健全规章制度，激发临床医师及时归档的热情，让他们严格遵循要求开展各项工作，促进归档工作制度化和规范化，防止档案资料丢失，资料不全面等现象发生。例如，该院制定5项管理规章制度，一共27条规定，并严格执行，对提升归档率发挥积极作用。

（2）提高临床医师法律意识。加强临床医师队伍建设，注重提高临床医师工作的积极性，对增强归档率具有积极作用，这也是提升归档率不可忽视的内容。例如，注重法规法规学习，包括《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《病例书写基本规范》等，增强临床医师的法律意识。注重身边典型案例的说教和分析，增强临床医务人员对病例重要性的认识，提高责任心，确保病例归档的客观性、及时性、真实性和完整性。

（3）重视信息技术应用。在信息技术支持下，能实现病例档案管理数字化，可以对档案进行编号，方便查询和处理。该院档案管理工作室共有计算机5台，扫描仪3台，建立档案管理数据库12个，信息交流平台4个。这样不仅能对档案资源数字化处理，还方便归档工作。

（4）健全病例档案管理流程。严格遵循病例档案管理规范流程，定期对临床医师管理培训，提高计算机应用水平。熟练应用电子病例档案管理软件，合理设置管理系统，对纸质病例到病例室整理归档全过程，都在电脑上编号和记录。每月统计分析病例归档情况，根据管理流程、时间按时归档。

（5）建立并落实奖惩激励机制。增强临床科室与辅诊科室的联系与沟通，对病例归档每个环节跟踪和监督。落实奖惩激励机制，对归档及时、质量稳定的个人与科室进行奖励，并与职称晋升、年终评奖、超劳补贴等联系起来，对归档不及时的采取停职整顿、解聘等措施。

2 结果

采取改进措施前后，全院各临床科室病例归档率的对比如表1所示。2014年10月，全院病案的平均归档率仅为54.20%，病例归档明显存在不足。而采取改进措施后，2016年10月，全院病案的平均归档率上升至96.61%。采取措施前后，全院档案归档率的平均增幅达42.41%，其中，提升幅度最大的小儿外科达60.12%，妇科的病案归档率已达99.46%。总之，医院领导高度重视病例归档建设工作，加强工作人员的培训与管理，目前基本杜绝了超过一周的归档病案，病案归档的及时性和自觉性得到了显著提升。统计结果见表1。

3 讨论

3.1 注重病例归档质量建设，落实管理规章制度

完善病例归档管理规章制度，医院建立5项共27条规章制度，明确临床医师和档案管理人员的职责和权限，有效适应医院档案管理需要，落实制度措施。重视医院档案综合利用，提升归档管理质量。医院档案归档中，采用硬盘存储或外部载体保存，医院共有硬盘24个，外部载体8个，方便归档和档案管理，避免受到不必要损失。建立病例归档管理制度，明确归档管理的目的、流程和方法。落实临床病例管理责任制，让档案管理人员有效开展工作。预防安全隐患，推动医院病例档案管理规范化和制度化，促进病例归档率提升。

3.2 重视管理与培训，增强临床医师病例归档的责任心与自觉性

例如，新引进基础扎实，责任心强，信息技术应用水平高的医师和病例档案管理人员，提升归档工作水平。完善管理培训制度，每个星期组织2次学习，包括病例归档管理的理论和前沿知识。临床医师和管理人员也加强学习，掌握档案归档管理制度和规范要求，提高计算机业务水平。积极参与档案管理业务培训，丰富理论知识，提升爱岗敬业精神，增强动手操作能力。完善奖惩激励机制，建立量化考核指标，严格落实规定，增强临床医师和档案管理人员服务意识，加强管理培训，构建先进的网络服务平台，提供在线咨询服务，提升档案归档水平。重视病例档案安全管理，健全安全管理制度。注重加强临床医师的医疗法律及安全知识学习，重视医院档案安全管理，注重安全防范。综合采用加密、签署、信息认证、身份验证、防篡改等措施，实现对档案的有效管理。将档案修改为只读性文件，防止被任意修改，保护电子文件原始结构，增强安全性与可靠性。做好备份工作，对医院档案的12个数据库都进行备份，应用加密技术、访问控制技术、数字签名、信息备份与恢复等措施，实现病例档案有效管理，确保安全可靠。健全安全管理措施，预防安全隐患，明确临床医师好病例档案管理人员职责和权限。加强管理软件和管理系统更新维护，确保病例档案存储设备安全。落实计算机专机专用制度，保证医院档案存储设备处于良好性能和状态。做好日常巡视工作，注重病例档案备份，避免安全隐患。

3.3 完善硬件配置，构建病例归档信息服务平台

加大资金投入，2014年以来，共投入资金24万元，更新病例档案管理设备。重视设备更新和维护，使其处于良好性能和状态，为病例档案归档管理更好服务。综合利用多媒体技术、光盘制作技术、信息技术，为医师提供个性化服务，促进医院档案资源共享。提供在线咨询服务，完善档案咨询平台，严格各项操作，优化管理方式，提升归档工作水平。构建信息服务平台，合理划分医院档案管理部门职责，明确权限和任务，完善归档管理体系。对病例档案分类，加强监督，落实归档管理方案。

3.4 推动病例归档流程化，增强上级医师的责任心

明确病例档案管理流程，促进该项工作流程化，及时完成查房记录、会议记录、病例首页和病历签名等工作，主任医师和上级医师及时签名，有利于提升归档率。归档率同职称晋升挂钩，科室主任和上级医师严格把关，提高审签自觉性，促进归档率提升。

3.5 提高检查报告送达率，确保护理文书的书写质量

建立并落实责任制，辅诊科室的报告单及时送达到档案室，确保检查报告按时归档，提升病例档案归档的及时性。病理报告、CT报告、特殊造影报告等及时送达，通常要求在3天之内送达到档案管理室，避免出现拖延情况。提高护理文书的书写质量，明确病案形成的初始环节、中间环节、终末环节等工作人员职责，确保责任清晰。落实奖惩追究机制，有效提升护理文书质量和送达及时性，有利于提升归档率。

4 结语

2014年10月全院病案平均归档率为54.20%，采取改进措施后，2016年10月全院病案的平均归档率上升至96.61%，采取措施前后全院档案归档率的平均增幅达42.41%。在提升医院档案归档率方面的效果明显，有利于提高医院服务质量，减少医患纠纷，提高医院的影响力和社会竞争力。

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