| 标题 | 尺骨冠状突骨折致肘关节功能障碍医疗损害一例 |
| 范文 | 王道良 张念 王敏 夏金龙 摘 要 尺骨冠状突是尺骨上端前下方骨性突起，是防止肘关节后脱位、后外侧半脱位的阻挡结构，是尺肱关节的重要组成部分。尺骨冠状突骨折严重时会导致关节半脱位或后脱位，影响肘关节的稳定性，治疗及恢复不当会遗留肘关节功能障碍。治疗上应根据骨折分型选择手术方法，复位固定冠状突，通过康复锻炼恢复功能。本例案件对尺骨冠状突分型、手术治疗选择进行了简要分析，并对医院的医疗行为是否存在过错、作用力及参与度进行评价等。 关键词 法医临床学 尺骨冠状突骨折 肘关节功能障碍 医疗损害 作者简介：王道良，安徽金盾司法鉴定所，法医师，主要从事法医临床学鉴定;张念，安徽金盾司法鉴定所;王敏、夏金龙，安徽金盾司法鉴定所、皖东人民医院。 中图分类号：D919 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文献标识码：A ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ?DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2019.03.348 一、案例 （一）简要案情 程某，男，54岁。某年7月16日，因“摔伤致全身多处疼痛不适1h”入住安徽省某县医院，诊断为“左尺骨冠突骨折”，给予患肢制动、消肿止痛等对症处理，为寻求好的治疗效果，6d后转入江苏省甲医院就诊，行“左尺骨冠状突骨折切开复位内固定术加内侧副韧带重建术”，出院后左肘关节一直活动受限，1月后再次入住江苏省甲医院，予以对症处理。次年4月4日，因“左肘外伤术后活动受限9月”入住上海某医院，行相关手术治疗，并于1月后取除外固定装置，目前左肘关节功能轻度障碍，程某认为江苏省甲医院在诊疗过程中存在医疗过错，诉至人民法院要求赔偿。 （二）病史摘要 1.安徽省某医院住院病史摘要 某年7月16日，患者因“骑车摔伤致全身多处疼痛不适1h”入院。专科检查：脊柱无明显畸形，活动可，四肢散在多处软组织擦挫伤，创面渗血，局部肿胀，压痛（+），左肘部肿胀，局部压痛（+），活动受限，末梢血循运动及感觉可，桡动脉搏动正常。X线示：左尺骨冠突骨折，移位不明显。入院后完善相关检查，予以患肢制動、消肿止痛等对症处理。拟行手术治疗，但患者及家属拒绝并要求转上级医院进一步治疗，告知骨折难以解剖复位，日后发生关节功能障碍、畸形、创伤性关节炎及骨筋膜综合征等情况。 2.江苏省甲医院住院病史摘要 同年7月22日因“骑车跌倒致左肘部疼痛、活动受限7d”入院。查体：脊柱生理弯曲尚可，无压痛及叩击痛，左臂内侧有大片瘀血斑，未见皮肤破损，左肘部压痛明显，可及骨擦音，左肘关节屈伸活动受限，皮肤感觉无明显麻木，痛觉存在，末梢血运可，左小腿可见少许挫伤。入院后完善相关检查，肘关节平扫：左肱骨远端及尺骨冠状突骨髓水肿，左尺骨冠状突撕脱骨折，左肘内外侧副韧带损伤。患者排除手术禁忌后，于7月28日行“左尺骨冠状突骨折切开复位内固定术加内侧副韧带重建术”，术程顺利，术后患者安返病房，予以抗感染、消肿、止痛等治疗。8月13日出院时自诉一般情况可，诉左肘关节切口处疼痛好转。 7月28日手术记录： 术前诊断：左尺骨冠状突骨折，术中诊断：左尺骨冠状突骨折、左肘关节尺侧副韧带损伤。沿肘关节内侧入路做一纵行切口长约10cm，依次切开皮下脂肪，筋膜层，暴露并保护尺神经，拨开深层肌群，显露骨折断端，探见尺骨冠状突前缘粉碎性骨折伴骨块移位，左肘内侧副韧带撕裂。直视下将骨折块解剖对位，克氏针临时固定骨折断端，在尺骨近端放置合适锁定钢板（大博），按操作规程置入6枚螺钉。C臂机透视提示骨折对位对线满意，内固定在位可靠，螺钉长度合适。然后于肱骨内侧髁置入一枚锚钉，将撕裂的内侧副韧带进行重建，重建后肘关节稳定，侧方应力实验阴性。生理盐水及术泰舒冲洗切口，以预防感染，彻底止血。放置负压引流，逐层缝合切口。左上肢悬吊制动。 同年9月17日因“左尺骨冠状突骨折术后肘关节活动受限1月余”再次入院。查体：脊柱生理弯曲尚可，无压痛及叩击痛，左肘部稍肿胀，无明显皮下瘀斑，左肘关节屈伸活动受限，135鞍肷熘馕磺恐惫潭ǎ谕庑锌桑笄氨燮し舾芯跽#廾飨月槟荆淳醮嬖冢笊现×φ#┥已丝桑愣霾！？月11日左肘关节X线示：左尺骨近端骨折内固定术后，内固定在位，稳定，断端对位好，骨折线模糊，肘关节在位。9月19日肘关节正位片：左尺骨骨折内固定后，内固定在位、稳定，断端对位好，骨折线显示不清，肘关节在位。入院后完善相关检查，予以手法松解、中药熏洗、活血化瘀等对症处理。出院检查：患者左肘部稍肿胀、活动受限， 伸150埃？20埃谕庑锌伞？ 3.上海某医院住院病史摘要 次年4月4日因“左肘外伤术后活动受限9月”入院。检查：左肘关节活动受限，伸8埃？0埃？5埃？0埃笳苹疃桑种肝蘼槟荆兄绞匝椋？）。CT检查示：左肘外伤术后，左尺骨近端内固定中，对位对线可，骨断端边缘稍尖，骨质密度减低，关节在位，关节间隙未见明显狭窄。入院后完善相关检查，排除手术禁忌症，于2017年4月6日行“左肘关节松解术+尺神经松解术+副韧带修补术+外支架固定术+左尺骨鹰嘴内固定术+左肱骨内固定术”，术后因患者左肱骨远端及尺骨鹰嘴关节面骨质较差，关节活动后出现部分骨质断裂故予以钢缆及克氏针内固定，术中出血少，未输血。术后注意病人切口出血情况及体征变化。术后予以消炎、消肿、止痛、止血及营养神经等治疗，并切口换药，术后2周拆线。 同年5月22日再次入院取除左上肢外固定装置，体格检查：左肘关节外固定支架固定中，伸5埃？5埃笳苹疃桑≈浮⒒分赋卟嗲嵛⒙槟荆兄绞匝椋？）。 （三）法医学鉴定 受伤后2年进行鉴定。自诉左肘关节功能障碍。 体格检查：左肘关节外侧有一长11cm的胯关节手术疤痕，左肘关节后侧有一长16cm的手术疤痕，左肘关节活动受限，活动度（括弧内为右肘关节活动度）为：屈曲15→120（0→150）;左前臂旋轉功能受限，活动度（括弧内为右前臂旋转功能活动度）为：旋前50（90），旋后90（90）;余肢体及关节未见明显异常。 鉴定意见：江苏省甲医院在对程某的医疗行为中存在过错，与其左肘关节功能障碍之间存在一定的因果关系，其作用力为主要作用，参与度拟定为70%，供参考，采纳。 二、讨论 尺骨冠状突是尺肱关节的主要部分，是肘关节尺侧副韧带前束、前关节囊、肱肌的附着点，在防止肘关节后脱位维持肘关节的稳定起关键作用，防止肘关节后脱位及肘外翻，肘关节尺侧副韧带前束的止点位于其内侧近冠状突高1/2处，当冠状突骨折达到或者超过其1/2时，将引起该韧带损伤，可引起肘关节半脱位或后脱位，而尺侧副韧带前束损伤，将造成肘关节侧方不稳 。由于尺骨冠状突位于肘内侧，且周围有肌肉和韧带的保护，所以尺骨冠状突的发病率相对较低，只有肘关节屈曲着地，尺骨冠状突与肱骨滑车撞击暴力较大时才发生。 被鉴定人程某左尺骨冠状突骨折，骨折块小于冠状突高度的50%，移位不明显，且无肘关节脱位，属于IIA型骨折，理应选择保守治疗而非手术治疗，而江苏省甲医院未对程某的骨折进行充分评估，未对其尺骨冠状突骨折类型进行认真分析、讨论和研究，且未对其肘关节进行稳定性试验，江苏省甲医院在保守治疗与手术治疗的选择上欠妥。 其次，根据江苏省甲医院提供的知情同意书中显示，没有向患者说明非手术治疗（保守治疗）这一替代方法，使患者丧失了一次非手术治疗选择的权利。 再次，既然已经行手术治疗，若骨折内固定牢靠，术后1～2周即可行肘关节功能练习，若内固定欠稳定，一般在术后3～4周在医生的指导下行肘关节的主动、被动功能训练 。江苏省甲医院在手术完成后，应该在出院医嘱或建议中，写明对患者制定详细的功能锻炼及康复训练计划，而在程某江苏省甲医院第一次及第二次出院小结中均无任何记载。致使程某出院后未注意功能锻炼的重要性，且无法系统规范的进行康复训练。 根据目前的司法鉴定实践，学界主张将外界致伤因素在损害后果中的作用力大小分为6种不同的形式，致伤因素的作用力自低到高依次为：没有作用、轻微作用、次要作用、同等作用、主要作用、和完全作用。参与程度的理论数值范围依次为：0～4%，5%～15%，16%～44%，45%～55%，56%～95%，96%～100% 。 综上所述，被鉴定人程某因外伤致左尺骨冠状突骨折入江苏省甲医院手术治疗。江苏省甲医院在保守治疗与手术治疗的选择上欠妥;知情同意书未说明替代疗法，出院医嘱及建议未制定详细的功能锻炼及康复训练计划，均未尽到充分的告知义务;在手术治疗中因操作不当将螺钉打入关节腔内;这些因素是导致程某目前左肘关节功能障碍的主要原因。但是考虑到尺骨冠状突骨折后肘关节恢复情况受各人身体状况、骨折情况影响，不能完全恢复至受伤前的活动情况，且经过上海某医院积极治疗及后期加强功能锻炼、恢复训练后，程某仅为左肘关节轻度功能障碍，损害后果尚轻。因此，江苏省甲医院在对程某的医疗行为中存在过错，与其左肘关节功能障碍之间存在一定的因果关系，其作用力为主要作用，参与度拟定为70%，供参考，采纳。 注释： 王友华，汤锦波，周学军，等.尺骨冠突骨折对肘关节稳定性的影响.中华骨科杂志.2005，25（3）：155-158. Regan W，Morrey B. Fractures of the coronoid process of ulna.J Bone Joint Surg，1989，71：1348-1354. 王亦璁，姜保国.骨与关节损伤（第5版）.北京：人民卫生出版社.2012：829. Closkey RF，Goode JR，Kirschenbaum D，et al.The role of the coronoid process in eibow stability： a biomechanical analysis of axial loading.J Bone Joint Surg.2000，82：1749-1753. 左玉明，王志强，曹淑新，等.尺骨冠状突骨折的手术治疗.中国骨与关节损伤杂志.2006，21（6）：433-433. 周建明，章银灿，方伟松，等.尺骨冠状突骨折诊断和治疗.浙江临床医学.2007，9（4）：502-502. 夏文涛，朱广友，杨小萍.医疗纠纷的鉴定与防范.北京：科学出版社.2015：46-47. |
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