| 标题 | 长段自体大隐静脉桥接重建在急性闭合性胭动脉损伤修复中的应用疗效分析 |
| 范文 | 段佳忠 王成 李松军 刘珑玲 杨军 张弓 曾御 【摘要】目的总结分析采用长段自体大隐静脉桥接重建急性闭合性腘动脉损伤的临床疗效。方法21例急性闭合性腘动脉损伤患者，根据术中探查血管损伤长度，切取健侧大隐静脉，切取长度至少大于损伤血管的2cm以上，移植健侧大隐静脉重建闭合性胭动脉。观察临床疗效。结果21例急性闭合性胴动脉损伤患者血供重建术后，通血时间为3.5-4.2 h，平均通血时间（3.6±0.2）h，患肢趾端毛细血管反应好，无肌肉坏死及缺血性肌挛缩等并发症发生，经过早期功能康复锻炼，术后肌力恢复至Ⅳ-V级，出院后随访8个月，肢体功能恢复良好，下肢各关节活动无障碍。结论采用长段自体大隐静脉移植桥接重建急性闭合性腘动脉损伤，重建之后恢复患肢血供的时间短，术后患肢功能恢复满意，临床疗效满意。 【关键词】大隐静脉;急性闭合性胴动脉损伤;桥接移植 D01：10.14163/j.cnki.1 1-5547/r.2020.19.033 各种原因导致的急性闭合性胭动脉损伤是临床常见的一种急症[1]，损伤导致出现很高的并发症发生率[2]。胭动脉出现闭塞从受伤至血供重建>6 h[3]，可能会出现肢体远端肌肉缺血发生变性坏死可能。胭动脉解剖特殊，位置较为隐蔽，发生闭合性损伤后肢体肿胀不易被发现，导致漏诊，因此，延误了腘动脉血供重建的宝贵时机，甚至导致患肢截肢致残[4]。因此，如何快速的恢复腘动脉血供是决定腘动脉损伤预后的关键因素[5]。2013年4月-2019年4月本院骨科、手外科收治的21例经急诊下肢血管造影或血管超声确诊[6]为急性闭合性胭动脉损伤患者，采用长段白体大隐静脉桥接移植重建急性闭合性胭动脉血供，效果满意，报告如下。 l资料与方法 1.1一般資料选取2013年4月-2019年4月本院收治的21例急性闭合性胭动脉损伤患者，男17例，女4例;年龄37-55岁，平均年龄（46.O±3.1）岁;损伤原因：车祸伤5例，压砸伤7例，机器旋转绞伤9例，胭动脉损伤类型均为急性闭合性，无下肢骨折，合并皮肤软组织损伤，患肢肿胀明显，探查发现腘动脉外膜挫伤严重，血管腔内血栓形成，腘动脉完全闭合长度约8.0-12.5 cm.平均闭合长度（9.20±1.34）cm;从受伤到人院时间为1.2-2.5 h，平均受伤到人院时间（1.3±0.4）h。 1.2手术方法 1.2.1术前准备密切检查患肢肢端血供、感觉、皮温情况，常规X光检查，急诊行下肢动静脉血管超声或患肢血管造影，明确胭动脉闭塞情况，术前交叉备血，快速补液抗休克，设计手术方案，征求患者及家属同意后立即行气管插管全身麻醉下胭动脉闭塞探查重建术治疗。 1.2.2术中操作麻醉生效后，手术分两组进行，患肢大腿上1/3捆绑电动气压止血带，根据患者血压情况设置压力，记录使用时间，定时放松，进行双下肢刷洗消毒，健侧肢体标记大隐静脉走行区，以供切取移植重建血供。患者均为闭合性损伤，无膝关节骨折、关节脱位情况，沿患侧腘窝设计“S”型探查切口，依次切开皮肤、皮下、筋膜组织，沿胭窝正中线暴露出胭动脉，结合血管造影情况与术中探查所见腘动脉完全性闭塞长度一致。术中见：血管周围软组织肿胀，周围肌肉淤血明显，胭动脉连续性存在，血管外膜挫伤严重，血管痉挛明显，血管腔内较长血栓形成，胭静脉外膜挫伤重，分别沿闭合胭动脉远近端探查游离血管至正常血管长度约3cm，待另一组术中切取健侧大隐静脉长度至少大于损伤血管的2cm以上时，分别结扎切断闭塞损伤严重的胭动脉，同时结扎细小侧支。 另一组术者根据术中探查血管损伤长度，切取健侧大隐静脉，切取长度至少大于损伤血管的2cm以上，避免重建血供时受静脉影响，需要标记切取的大隐静脉远近端。将切取的大隐静脉倒置绕过受损胭动脉，吻合于近、远侧断端，松开止血夹，见血管充盈，血流畅通，无渗血、漏血。根据缺血时间预防性行骨筋膜室切开减压，患肢外固定制动。 1.2.3术后处理严格卧床休息，预防感染、抗凝、抗痉挛及对症治疗，患肢石膏托外固定制动，避免寒冷、疼痛刺激，密切观察肢端血供情况。出院后定期骨科或手外门诊随访，电话随访或微信随访，术后每个月复查血管彩超，指导正规功能康复锻炼。2结果 21例急性闭合性胭动脉损伤患者血供重建术后，通血时间为3.5-4.2h，平均通血时间（3.6±0.2）h，患肢趾端毛细血管反应好，无肌肉坏死及缺血性肌挛缩等并发症发生，经过早期功能康复锻炼，术后肌力恢复至Ⅳ-V级，出院后随访8个月，肢体功能恢复良好，下肢各关节活动无障碍。 3讨论 针对胭动脉损伤特点和临床治疗，早期诊断及尽快恢复重建下肢血运是治疗其损伤和改善预后的关键。因此，在尽早手术前能准确诊断出腘动脉闭合性损伤也是非常重要的。急性闭合性胭动脉损伤诊断[7]，主要依据下肢损伤机制、有价值的阳性体征、急诊下肢血管造影检查发现胭动脉闭塞、腘动脉损伤即可确诊。 由于腘动脉的解剖位置较深，在腘窝内发出5条分支，紧贴骨面，周围无肌肉组织保护，受膝关节骨折、脱位、软组织挤压等损伤时，较易发生胭动脉损伤[8]。当损伤平面近膝关节的胫腓骨上段骨折时，支配膝关节的膝上内外侧动脉及膝下内外侧动脉已经向肢体远侧肢体发出血供，出现胭动脉闭合性损伤时，远侧肢体仍会存在毛细血管反应和皮温正常，这是临床通过查体而导致漏诊的主要原因。胭动脉急性闭合性损伤的主要机制是较长段的血管内膜钝挫伤[9]，损伤引起血管痉挛，加快血栓形成时间;早期患肢的缺血症状不明显，当肢体肿胀逐渐加重，胭动脉出现完全性闭塞，当发现下肢缺血时，即使胭动脉闭塞血供重建后，发生肢体缺血、肌肉坏死的风险也将随之升高，同时这也是临床上容易误诊的另一重要原因。 本研究中，患者腘动脉损伤均为闭合性损伤，动脉损伤完全闭塞长度约8.0-12.5cm，平均闭塞长度（9.20±1.34）cm。血管损伤长度较长，无法直接拉拢吻合，直接吻合后会出现血管吻合口张力大，容易形成血栓。因此均采用白体大隐静脉[10.11]桥接吻合重建血供，从诊断出腘动脉损伤到通血时间3.5-4.2 h，平均时间（3.6±0.2）h;从受伤到入院时间为1.2-2.5 h，平均受伤到人院时间（1.3±0.2）h一般主张从缺血到血供重建时间不超过6h，因此，血管吻合后常规行小腿切开减压，预防肌肉坏死及骨筋膜室综合征发生，待小腿肿胀完全消失，适时闭合创面，指导功能锻炼，股四头肌肉等张训练，预防肌肉萎缩。 手术注意事项：①术前根据血管造影情况，评估胭动脉损伤长度，及时选择合适重建血供材料[12]，可大大缩短术中时间;本组患者无明显骨折及关节脱位，如果存在骨折或关节脱位情况，先固定骨折或关节脱位。②血管移植后，需要根据胭动脉周围软组织损伤情况，预制新的宽松走行通道，避免血管卡压或周围组织肿胀导致二次加压影响血供，出现血管危象。③术后患肢放置柔软气垫，密切观察肢体血供、肿胀情况和患者尿液颜色，指导患者定时适当翻身、适当多饮水等，避免长时间卧床导致静脉血栓形成。 总之，出现急性闭合性胭动脉损伤时，快速诊断确诊后选择一种可明显缩短肢体缺血时间的手术方式，可大大降低截肢率，直接改善患者的预后。针对腘动脉损伤患者，采用长段白体大隐静脉移植修复术，术中重建患肢血运时间短，术后对患肢的功能恢复有积极作用，临床疗效可靠。 参考文献 [1]张立超，上艳华，张立敏，等.腘动脉损伤导致截肢的危险因素分析.河北医学，2017. 23（7）：1118-1121 [2]Kauvar DS. Sarfati MR. Kraiss LW. National trauma databankanalysis of mortalitv and limb loss in isolated lower extremityvascular trauma. J Vasc Surg， 2011， 53（6）：1598-1603. [3]Steele HI. Singh A.Vascular injUry after occult kmee dislocationpresenting as compartment svndrome.J Emerg Merg Med， 2012，42（3）：271-274 [4]郭翱，鄭良军，李俊，等.闭合性胭动脉损伤的早期诊断和手术治疗.中医骨，2013，25（6）：44-46. [5]马彦飞，牛强卫，温应辉，等临时导管桥接技术在腘动脉损伤治疗中的应用中国骨与关节损伤杂志，2019，34（1）：100-101. [6]Celbard RB. Edwards J， Reisman WM. et al.Surgeon-PerformedDuplex Ultrasound Facilitates Diagnosis and Management of BluntPopliteal Artery Injury. The American surgeon， 2015. 81（7）：271-273. [7]畅顺云，罗勇，冀中鹏，等自体大隐静脉移植治疗严重腘动脉损伤的临床疗效分析.微创医学，2015，10（2）：233-235 [8]蔡金表，庄智勇，谢树荣.腘动脉损伤显微外科治疗体会.实用手外科杂志，2017，31（2）：264-265. [9]谷艳超，刘世清，明江华，等.腘动脉损伤32例临床分析创伤外科杂志，2017，19（1）：55-58. [IO]刘明，梁炳生，刘敏，等.大隐静脉长段移植修复肢体血管缺损.中华显微外科杂志，2008，31（1）：66-67. [11]吴晓荣，郑能方，施明宏，等.白体大隐静脉移植修复四肢主干动脉损伤.临床骨科杂志，2019，22（3）：314-316. [12]张全荣，芮永军，薛明宁，等.大隐静脉移植修复四肢主干血管缺损的治疗体会.中国矫形外科杂志，2012，20（22）：2012-2014. [收稿日期：2020-03-02] 作者单位：519100遵义医科大学第五附属（珠海）医院骨一科（段佳忠李松军张弓），烧伤整形手外科（上成刘珑玲杨军曾御） |
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