| 标题 | 精细化医保管理对城乡居民基本医保整合改革的影响 |
| 范文 | 刘盼盼 摘 要：当前我国社会主义已经进入了新时代，经济取得了较快的发展，由高速增长阶段转变为高质量增长阶段。在当前背景下，我国的医疗保险制度经过了一系列的发展和改革，形成了一套较为完备的医疗保险体系，为我国城乡居民的身体健康带来了更多的保障，有效地维护了城乡居民的利益。对城乡居民基本医保进行有效整合是提升医疗保险水平的有效手段之一，本文运用精细化医保管理的手段对城乡居民基本医保整合进行阐述，希望能够给同行业人员带来一些帮助。 关键词：精细化;医保管理;城乡居民医保改革 我国的国民医疗保障体系正在逐步完善，尤其是近年来我国城乡居民基本医疗保险不断改革，为我国人民的健康提供了良好的保障。但是在新时代背景下，我国城乡居民基本医疗保险仍然存在着不少有待改善的地方，本文就其面临的风险和挑战进行分析，并运用精细化医保管理的手段对其进行分析和探讨，阐述其影响，希望能够对我国医疗保险的改革发展提供一些实质性的借鉴。 一、医疗保险和医保管理的定义及城乡居民医疗保险整合的标准 （一）医疗保险的定义和医保整合标准 医疗保险具体指基本医疗保险，为了补偿劳动者由于疾病而导致的经济损失而构建的一种保险体系。医疗保险有两种缴纳方式，分别为个人缴纳和单位缴纳，构建医疗保险基金，当医保参与人员就诊时，会发生一定的医疗费用，此时医疗保险机构会对其进行经济补偿。建立医疗保险制度是我国医疗公共卫生体系逐步完善的一项重要体现，最大限度地提升了人们的医疗权利和医疗利益，不仅调动了单位部门和社会个人的力量，而且政府参与其中，让患病的医疗成员享受到最佳的医疗保障，为他们提供必要的物资支持，减轻医疗负担，避免因病致贫返贫。医疗保险体系在我国得到了很多年的发展，受到社会广大人民的支持与喜爱，真正地为人民服务。 目前我国基本医疗保险主要分为两大类，分别为城乡居民基本医疗保险和职工基本医疗保险。城乡居民基本医疗保险是以没有参加职工基本医疗保险的成年人和没有工作的居民为主要参保对象的医疗保险制度，职工基本医疗保险主要为有固定工作岗位的职工服务。在当前环境下，我国整合城乡居民医疗基本保险，最终目的是提升人民的合法权益，并根据以下要求进行整合：①扩大覆盖的范围，不但要辐射到基本医疗保险参与人员，还要覆盖到城乡所有居民;②统一缴费的标准，在缴费时，应根据国家相关医疗规章和社会经济发展的客观情况进行适当调整，统一缴费标准后，缴费标准应等于或大于国家最低标准;③统一医疗保险待遇标准，对城乡居民基本医疗保险进行整合，逐渐统一支付标准和保证范围，统一规定城乡居民的最低起付标准、最高支付限额，并根据相关标准制定适当的支付比例，应按照政府政策规定的基本范围，把平均支付比例固定在75%左右;④统一医保目录，在整合城乡居民医疗基本保险后，应统一执行省和国家的基本医疗药品、服务项目目录和诊疗手段等相关规章制度，并运用动态管理、分级调整的手段加强管控;⑤统一定点管理。根据相关医疗机构的管理章程，对全部的医疗机构实施相等标准的定点管理措施，并整合之前的医药机构，并将其归纳到管理的区间内;⑥统一基金管理。在城乡居民基本医疗保险体系整合完毕以后，应遵守国家相关标准，执行国家统一的会计制度、基金财务制度，并管控好医疗资金，对其进行合理管控。 （二）医保管理的定义 城乡居民基本医疗保险要想发挥好作用，需要运用适当的医保管理手段，唯有如此，才能使医疗系统得到长久繁荣稳定。顾名思义，医疗保险管理指通过相关的程序和机構，并运用适当的手段和方法，对整个医疗保险过程进行组织和计划、指挥和协调、控制和监督的过程。医保体系由很多个互相配合和联系、互相作用和统一的部分构成，在适当的环境中可以发挥出不同的作用，如财务系统等等。在推进医疗保险的过程中，医保管理发挥着核心的作用，能够使医疗保险顺利进行，同时运用精细化的方法能够使医疗保险体系健康运转，并使得医疗保险在实行的过程中能够得到根本的制度保障，使医疗保险政策真生落实到位，为人民争取更多权益，保障社会的稳定。 二、精细化医保管理对城乡居民基本医疗保险的影响及改进措施 （一）研究分析整合政策 在运用精细化管理的手段来处理城乡居民基本医疗保险的过程中，应遵守我国法律的有关规定，并根据适当的标准和原则来实施。整合城乡居民基本医疗保险制度，就是为了让城乡居民享受到相同的待遇水平，当城乡居民在就诊时，不受地域和身份所限，能够享受到平等的政策，体现了社会的公平正义，使城乡居民获得同等的福利待遇，有效地维护了他们的基本权益，维护了我国医疗卫生体系的稳定，有利于加快改革，充分体现了社会主义制度的优越性。 （二）做好宣传工作 整合城乡居民基本医疗保险制度，扩大了居民的利益，使得居民能够享受到对等的权益，帮助他们节约了很多的医疗费用，居民在看病时不再担心看病难、看病贵的问题，有力地提升了他们的健康水平，体现了社会的公平公正。因此在上述背景中，参与医疗就诊的居民数量就会越来越多，但是有的居民学历有限，无法快速接受上面的政策信息，很多居民不能明确国家的政策内容，报销和就诊流程等等。因此政府部门应该履行责任，做好相关的宣传工作，如派遣工作人员深入农村或社区进行宣传，与当地干部群众进行深入交流，了解他们思想上的困惑，帮助他们解答政策信息和医疗保险操作流程;政府部门还可以向居民发放医疗保险宣传手册，运用最为普及和通俗的方法，使得居民在第一时间了解国家政策，方便以后就诊。 （三）对报销结算工作进行结算 在整合城乡居民基本医疗保险制度前，医疗报销的流程相当复杂，不但耗费的时间长，而且手续繁杂，给城乡居民的报销工作带来了不少的难度，导致很多城乡居民无法适应。因此为了提升工作的效率，降低报销的时间，应当运用一系列方法和手段，对报销结算工作进行处理整合。如今我国已经进入了信息化时代，相关部门应当抓住这个机遇，利用多媒体技术，建立相关的信息化系统，并整合信息化资源，通过构建信息化渠道，建立立体化、标准化的报销流程，这样能够有效削减不必要的报销手续，大大提高了工作的效能和质量。 （四）对信息医疗系统进行整合 要想提升整合医疗保险的效率，就应该适应时代的变化，调整好信息系统，让信息技术在医疗保险中发挥核心作用。因此相关部门应当全面统一完善基本医疗保险工作，最大限度发挥好信息系统的功能，把城乡医保体系联动起来，实现全方位覆盖、立体性辐射，运用“一网式”的经办方法，提高办理效率。与此同时，应当采用精细化管理的方法，解决数据不精准、覆盖不全面等问题，让老百姓真正享受到医疗保险改革所带来的实惠，让改革成果惠及到所有的城乡居民。除此之外，还應建立相关信息化制度，明确出信息化技术在整合信息医疗系统方向的方法，形成常态化工作机制，推动落实，做好监督，使信息化理念深入人心。 （五）提升参保人员的就诊效率 我们应该准确地认识到，国家整合城乡居民基本医疗保险的最终目的是提升城乡居民的就诊率，努力消除城乡在医疗上的隔阂，促进社会公平正义。因此，为了做好相关整合工作，有关部门应当不断改进就诊流程，优化工作模式，减少工作手续，除了运用“一卡式”工作方法，我国当前还在深入推行电子医保制度，不管是职工医保，还是城乡居民基本医疗保险，不管身在何地，都可以使用医保进行就诊，有效优化操作流程，为城乡居民带来更多的便捷。 三、总结 在此大背景下，我国居民对医疗健康的需求也越来越高，人民群众越来越意识到只有拥有一个良好的身体，才能为社会和国家做出更大贡献。我国城乡居民医疗保险体系正在不断地完善，在精细化医保管理模式的带动下，我国的城乡居民医疗保险应进行系统完善的改革，本文通过对医疗保险和医保管理的定义进行阐述，并从研究分析政策、做好宣传、做好报销结算、整合医疗信息系统、提升参保人员的就诊效率五个角度进行分析，使精细化医保管理在医疗保险改革中得到了落实，希望能为相关人员提供帮助。 参考文献： [1]费婧萱.精细化医保管理推进城乡居民医疗保险整合改革[J].现代经济信息，2019，（29）：81. [2]胡进秋.小议医院等级评审和开展医保精细化管理之间的辩证关系[J].基层医学论坛，2016，（4）：532-533. [3]王芳.精细化医保管理推进城乡居民医疗保险整合改革[J].中国现代医药杂志，2020，22（1）：96-97. [4]孙向辉.医保信息化建设的思路与探析[J].神州，2020，（26）：294. [5]黄震威，高志，范日臻.完善特殊医用材料医保结算管理探索[J].养生保健指南，2016，（31）：191. |
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