| 标题 | 低温等离子髓核成形术在治疗椎间盘突出症中的研究进展 |
| 范文 | 叶小龙 马遇伯 [摘要] 椎间盘突出症是目前较为常见的疾患之一，患者主要以颈、胸、腰椎等部位间盘突出导致疼痛、放射痛的临床症状为首诊，在保守治疗效果欠佳的前提下，传统手术与微创手术之间的取舍与结合，对患者术后症状的预期改善，就显得尤为重要。低温等离子髓核成形术是以低温等离子消融术为核心，采用常规椎间盘造影入路，在较低温度下直接汽化髓核组织，使其在微创状态下实现相对安全精确的椎间盘的减压和成形。现已较为广泛的运用于临床微创手术的选择中，展现出良好的运用前景。但近几年也有相关文献提及低温等离子髓核成形术术后随访中复发率及再次手术率较高。本文综合近年来有关文献，概述低温等离子髓核成形术在治疗椎间盘突出症中的研究进展与应用利弊。 [关键词] 低温等离子髓核成形术;椎间盘突出症;微创;射频消融 [中图分类号] R681.5? ? ? ? ? [文献标识码] A? ? ? ? ? [文章编号] 1673-9701（2020）35-0183-04 [Abstract] Disc herniation is one of the more common diseases at present. Patients are mainly diagnosed with clinical symptoms such as cervical， thoracic， lumbar spine disc herniation leading to pain and radiation pain at first visit. Under the premise that the conservative treatment is not effective， the choice and combination of traditional surgery and minimally invasive surgery is particularly important for the expected improvement of patients' postoperative symptoms. Low-temperature plasma nucleoplasty is based on low-temperature plasma ablation， which uses a conventional discography approach to directly vaporize the nucleus pulposus tissue at a lower temperature， and it can achieve relatively safe and accurate decompression and shaping of the intervertebral disc under the minimally invasive condition. Now it has been widely used in the selection of clinical minimally invasive surgery， showing a good application prospect. However， in recent years， some related literatures have mentioned that the recurrence rate and reoperation rate during postoperative follow-up of low-temperature plasma nucleoplasty are high. Based on the recent literature， the research progress and advantages and disadvantages of low-temperature plasma nucleus pulposus in the treatment of disc herniation are summarized. [Key words] Low-temperature plasma nucleoplasty; Disc herniation; Minimally invasive; Radiofrequency ablation 椎間盘突出症主要是以椎间盘退行性变为基础，自身解剖因素为弱点，损伤为外因，在遗传因素和诱发因素共同参与下，以疼痛、放射痛为首发症状的疾患[1]。在非手术治疗效果欠佳的前提下，手术治疗是不可避免的。区别于传统手术，微创手术的运用与推广给临床手术思维指引了新的方向。以低温等离子消融术为依托，低温等离子髓核成形术式通过在C型臂或CT引导下，将一根直径约1 mm的专用穿刺针置入病变的间盘，然后将等离子刀头从专用穿刺针内导入髓核，通过对推间盘内髓核进行消融，从而降低推间盘内的压力，减轻椎间盘对神经根的压迫从而起到缓解症状的作用。该手术以其创伤小、痛苦少、出血少，手术时间短，对周围组织破坏小，对脊柱稳定性影响小，恢复快等优势，在临床应用中迅速推广[2]。低温等离子髓核成形术与传统开放手术疗效相比，以及与低温等离子射频消融术的联合运用，成为近几年椎间盘突出症手术方式选择的热点话题[3]。同时有文献提出对行低温等离子髓核成形术患者术后的短期及长期随访调查中，术后复发和再次手术率也较高，现就此研究综述如下。 1 髓核成形术治疗颈椎神经根神经根病的研究 Chen等[4]从2015年1月～2017年1月，通过经皮消融髓核成形术治疗21例颈椎神经根神经根病患者，包括8例男性和13例女性，年龄43～61岁，平均49.6岁。病程1～6个月。单节3例，双节9例，三节7例，四节2例。比较手术前后椎间盘压力和VAS评分。通过图像数据测量角位移（Angular displacement，AD）和水平位移（Horizontal displacement，HD），以评估椎间盘的稳定性。所有患者均获随访，时间1～12个月，平均8.6个月。术前椎间盘压力为（32.0±5.26）cmH2O，术后立即为（21.0±7.18）cmH2O，术前与术后比较，差异有统计学意义（P=0.003）。术前角位移和水平位移分别为（3.85±1.26）mm和（1.23±0.58）mm，术后6个月分别为（4.18±1.31）mm和（1.69±0.46）mm。手术前后无统计学意义（P>0.05）。术前VAS评分为（7.49±0.53）分，术后3、6、12个月分别为（3.51±0.49）分、（2.63±0.61）分、（2.56±0.71）分，术后改善明显（P<0.05）。经皮消融髓核成形术治疗颈椎神经根病可以有效缓解颈部，肩膀和上肢的疼痛，是一种有效的微创手术方法。 尽管低温等离子髓核成形术在颈椎病的治疗中获得较为理想的效果[5]，能有效缓解由于颈椎间盘问题导致的相关临床症状，那么是否意味着在治疗相同疾病、选择手术方式的时候，低温等离子髓核成形术可以取代传统手术呢？ 2 颈椎间盘髓核成形术后再手术频率的相关研究 Klessinger等[6]在经皮髓核成形术（Percutaneous nucleoplasty，PCN）中，使用低温等离子视频技术消融一部分髓核组织。但是，PCN后的后续手术率仍然未知。这项研究的目的是回顾性研究10年来PCN术后再次进行开放性手术的频率。纳入2005～2007年间连续进行PCN手术的患者，使用McNab的结果评估患者的满意度，分析在颈椎再进行一次开放手术的必要性，PCN和传统开放性颈椎融合术之间的时间及治疗水平。研究包括133例患者，31.6%的患者的随访时间超过5年，6.0%的患者的随访时间超过10年。短期成功率为70.7%;但是，随后的手术在19.5%的患者中进行。总体而言，在PCN后的第1年中进行了57.7%的再次手术。在PCN术后结果良好的患者中，后续手术的频率较低，并且PCN与附加手术之间的间隔较大（P<0.01）。这是第一项报道PCN术后再手术频率的研究。总体而言，在1个月后观察到70.7%的患者满意度。由于19.5%的再手术率，导致该结果恶化。这项研究的数据表明，PCN不能完全替代传统的开放手术。 综合以上研究結果可知，尽管PCN不能完全替代传统手术，但是在符合手术适应证的前提下，仍是临床治疗颈椎间盘相关疾病的有效手术方式选择之一[7]，目前描述过颈椎间盘的突出症的治疗疗效，但以往研究没有描述过使用髓核成形术治疗胸部的水平。关于经皮胸椎间盘低温等离子髓核成形术，效果又如何呢？ 3 经皮胸椎间盘髓核成形术的相关研究 有症状的胸椎间盘突出症是一种较为罕见的疾病，早期手术方法与明显的发病率甚至死亡率相关。Nicholas等[8]描述了2008年1月～2009年9月间连续3例因胸椎间盘突出症而导致严重神经根痛且不适合手术的患者，首次使用经皮胸腔髓核成形术。其中2例患者的疼痛缓解率超过75%，1例患者的疼痛缓解率超过50%。髓核成形术后平均可维持术后疼痛缓解长达10个月。1例术前神经系统症状的患者术后得到明显改善。3例患者均无并发症报告。鉴于发病率降低和手术时间缩短，对于因椎间盘突出而疼痛，无钙化椎间盘钙化的疼痛患者以及其他可能不适合常规手术的患者，考虑进行胸椎间盘低温等离子髓核成形术。 在颈椎和胸椎间盘突出出现相应临床症状的时候，尽管低温等离子髓核成形术长期随访发现术后的复发率和再手术率，但仍不失为符合手术适应证的有效缓解腰椎间盘突出症状的可选术式之一[9]。腰椎间盘突出症是椎间盘突出中最好发的疾患之一。比较一下传统手术及除髓核成形术外其他微创手术的临床效果与复发率，是否低于髓核成形术，有相关研究如下。 4 腰椎内镜下椎间盘切除术导致硬膜撕裂和复发性的风险 现有的显微内窥镜腰椎间盘切除术的研究报告的结果与开放式和显微椎间盘切除术相似，并且并发症的结果相矛盾。Teli等[10]设计了一项随机对照试验，以研究三种技术可获得的不同结局和并发症的假设。将240例年龄在18～65岁之间的腰椎间盘突出症和症状持续超过6周的保守治疗的患者随机分为微型内镜（第1组），微型（第2组）或开放式（第3组）椎间盘切除术。排除标准为疼痛持续时间少于6周，马尾神经症状，椎间孔或椎间孔突出，椎管狭窄，先前的脊柱外科手术，脊柱畸形，并发感染和风湿性疾病。生物医学研究人员独立收集并审查了数据。功能障碍指数问卷表（Oswestry，ODI），背部和腿部疼痛评分（Visual analogue scale/score，VAS）和健康调查简表（The MOS item short from health survey，SF-36），以上是术前、术后及6、12和24个月随访时使用的结果指标。91%（212/240）患者完成了24个月的随访期。背部和腿部VAS、ODI和SF36评分显示各组在临床和统计学上均有显著改善，而整个随访期间各组之间无显著差异。在第1组中，硬膜外伤、根部损伤和复发性疝的发生率明显更高。在第2组和第3组中，伤口感染相似，但在第1组中不影响患者。总费用在第1组中较高，在第3组中较低。结论为采用微型内窥镜，显微镜或开放技术进行腰椎间盘摘除术后2年的结局指标相当，但使用微型内窥镜进行腰椎间盘摘除术术后并发症的可能性更大，而且总体成本会更高。 5 经皮腰椎间盘髓核成形术（Percutaneous lumbar disc nucleus pulpoplasty，PDN） 十年后再次手术频率的研究，PDN是一种微创技术。一部分髓核组织用射频技术消融，被认为是缓解腰椎间盘退行性腰痛（LBP）的有效方法。再手术是影响临床疗效的重要因素。然而，PDN术后的手术率仍不清楚。Klessinger[11]研究目的是在十年多的回顾性研究中，探讨PDN术后再次开放手术的频率。研究共纳入203例患者。所有患者均于PDN后1个月就诊。随访时间在5年以上有41例（20.2%），10年以上16例（7.9%）。短期成功率为63.5%，但18.7%的患者必须在指数水平上进行额外手术。这些额外的手术中有一半是在PDN后的头3个月内进行的。与L5～S1水平的初始手术相比，L4～5水平的初始手术更常与附加手术相关。本研究是首次报道PDN术后再手术频率的研究。63.5%的短期成功率虽然是一个较为理想结果。然而，在这些短期获得成功率的患者中，再手术率却达到18.7%，使其这一短期结果明显恶化。此外，髓核成形术有可能因穿刺和进行性变性而产生不良影响。因此，对低温等离子髓核成形术治疗腰椎间盘突出的适应证应进行批判性的慎重考虑。 以上探讨了低温等离子髓核成形术在治疗颈、胸、腰椎间盘突出症的临床适应证及效果[12]，以及与传统手术的区别选择的利与弊。但是低温等离子髓核成形术是以低温等离子射频消融术（射频靶向椎间盘减压术）为基础与依托，以治疗腰椎间盘突出症为作用靶点，在这两种术式的效果研究上，概述比较两种术式的利弊！ 6 靶向椎间盘减压（射频消融术）（Targeted disc decompression，TDD）和髓核成形术治疗腰椎间盘突出症的效果比较研究 Nie等[13]将260例腰椎间盘突出症患者分为两组，即目标椎间盘减压组（T组，n=147）和髓核成形术组（N组，n=113）。在手术后1、3、6、12、24和60个月测量视觉模拟量表（VAS）和功能评定指数（FRI）。比较两组的住院时间、手术时间、并发症和复发/无效。与术前相比，两组术后VAS和FRI均明显降低（P<0.01）。T组的VAS和FRI与N组相比无显著差异。T组的住院和手术时间明显长于N组。并发症的发生和疾病的复发/无效均无显著差异。在两组之间的随访中，Logistic回归分析表明手术时间是影响预后的独立因素。手术时间会影响治疗效果，手术时间越短，治疗效果越好，手术时间越长，治疗效果越差。TDD和髓核成形术都可以减轻腰椎间盘突出症患者的疼痛并改善生活质量。 以上结果表明，TDD要求穿刺针到达椎间盘突出点准确，即需要射频针到达椎间盘突出髓核。即TDD要求针尖精确地到达突出位置[14]。反复穿刺以准确到达突出位置会增加手术时间和患者的痛苦。如何提高目标椎间盘穿刺的效率并缩短时间[15]，将来需要进一步考虑操作时间。但在有些手术中[16]，射频消融与髓核成形的有效结合[17]，也可以起到取长补短、相得益彰的临床效果[18]。 7 髓核成形术治疗颈性眩晕的疗效及机制的研究 Yin等[19]2012年1月～2014年10月，共有27例颈性眩晕患者接受了射频消融术核成形术治疗。采用Philips 1.5 t体部双梯度MRI检查椎动脉狭窄侧直径。采用经颅多普勒超声检测血流动力学参数，记录治疗前后椎动脉直径和血流动力学参数，并进行比较。术后早期应用按长岛标准评价疗效。27例共59个颈椎间盘行射频消融髓核成形术，手术时间为42.7 min，术后92.6%的患者症状得到缓解。两组治疗前后椎动脉狭窄直径无显著性差异（P=0.12），但A组（P=0.01）、B组（P=0.03）的血流速度均明显高于治疗前。射频消融髓核成形术改善了椎动脉狭窄侧的血流，说明了对椎动脉无直接压迫的颈性眩晕患者的治疗效果[20]。在临床颈椎间盘导致的临床症状中，是一种可选术式[21]。 8 结语 低温等离子髓核成形术是介于常规保守治疗与传统开放手术之间的一种中间的手术方式[22]。该术式以微创的思路、消融的方法、简便的操作、较少的损害在临床上受到愈来愈多的医生与患者的选择与青睐[23]。但其术后的复发率和再手术率要求临床医生在选择这种术式前对患者手术适应证应进行仔细甄别与慎重考虑[24]。其更远期的并发症还需要进一步的临床多因子结合的研究[25-26]，以便开辟一条更加安全有效的途径去获得理想的效果。相信随着科学技术的发展以及相关手术的进一步运用研究，低温等离子髓核成形术在临床上会有一个更加光明的应用前景[27-28]，给患者带来更多的福音。 [参考文献] [1] 李恒，隋福革，何晓峰，等.初探低温等离子射频消融术在治疗椎间盘突出症中应用[J].齐齐哈尔医学院学报，2011，32（1）：96-97. 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