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急性等容血液稀释在老年泌尿外科手术中的应用效果探讨

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杨胜男李昊李萍赵基鹏樊宏

【摘要】目的探讨急性等容血液稀释（ANH）在老年泌尿外科手术中的应用效果。方法 40例行腔镜或开腹泌尿外科手术的老年患者，随机分为试验组和对照组，每组20例。试验组在麻醉诱导后进行ANH，对照组未行ANH。记录比较两组患者的手术时间、麻醉时间， ANH前（T0）、ANH后（T1）、自体血回输前（T2）和自体血回输后（T3）的有创平均动脉压（MAP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）和中心静脉压（CVP）， T0和T1的血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、血红蛋白（Hb）、血小板（PLT），术中出入量情况。结果两组患者手术时间、麻醉时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组患者T0、T1、T2、T3的MAP、HR、SpO2、CVP比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组患者T0和T1时的PT、APTT比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;试验组T1时的PLT（135.2±26.2）×109、Hb（112.7±15.8）g/L均低于对照组的（191.3±58.7）×109、（125.5±17.2）g/L，差异有统计学意义（P<0.05）;试验组T0与T1时的PT、APTT、PLT比较，差异均无统计学意义（P>0.05）， T1时Hb低于T0，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者出血量、晶体入量、胶体入量、尿量及输异体血情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论 ANH可安全应用于老年患者泌尿外科手术，不会影响血流动力学稳定和凝血功能，未显著降低术中输异体血需求。

【关键词】急性等容血液稀释;老年患者;泌尿外科手术

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.27.038

开腹或腔镜泌尿外科手术有较高出血风险，且老年患者对缺血缺氧耐受性较差，常需要输血治疗。异体输血可引起输血相关并发症的发生，增加围术期不良事件的发生率。急性等容血液稀释（acute normovolemic hemodilution， ANH）是一种可减少输血相关并发症发生率的血液保护技术。但ANH在老年患者中应用较少。本研究旨在探究ANH在老年患者泌尿外科手术中的应用安全性和有效性。

1 资料与方法

1. 1 一般资料选取2016年10月～2018年10月本院择期行腔镜或开腹泌尿外科手术的老年患者40例。纳入标准：ASA Ⅰ～Ⅲ级;年龄65～85岁;术前红细胞压积（HCT）> 35%;Hb> 120 g/L;择期行腔镜或开腹泌尿外科手术。排除标准：严重肝、肾功能或者凝血系统功能异常;严重心脑肺疾病;近两周内使用抗凝血药物。本研究通过医院伦理委员会批准，患者或其家属签署知情同意书。随机将患者分为试验组和对照组，每组20例。将患者分为试验组和对照组，各20例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1. 2 方法患者进入手术室后常规监测生命体征，桡动脉和右颈内静脉置管。所有患者均行静脉麻醉，输注咪达唑仑、舒芬太尼、丙泊酚、维库溴铵进行诱导，术中输注丙泊酚、瑞芬太尼、维库溴铵维持麻醉，意识指数40～60， MAP在术前基础值±20%内。试验组患者实行ANH，诱导后通过桡动脉采集全血，同时输注等量羟乙基淀粉130/0.4溶液，采血量（ml）=血容量（ml）×

（采血前Hct-采血后Hct）/Hav，采血后Hct以0.32计， Hav为采血前后Hct的均值，血容量估算为男性体重×70 ml/kg，女性体重×60 ml/kg。收集全血储存于含枸橼酸钠的血袋中，并在室温下保存。对照组不进行ANH，以3～6 ml/（kg·h）给予平衡电解质晶体或胶体溶液，补充液体丢失。术中Hb<90 g/L时开始输自体血，尚不能满足需求者输异体悬浮红细胞;若术中Hb

≥90 g/L，则在主要手术步骤完成彻底止血后将自体血全部回输，回输时要逆采血序号依次输注，即先输后放出的血;血小板和血浆按照中国麻醉学输血专家共识进行补充[1]。

1. 3 观察指标 ①记录两组手术时间和麻醉时间;

②记录T0、T1、T2、T3 4个时间点的MAP、HR、SpO2、CVP;③T0和T1的PT、APTT、Hb、Hct、PLT;④两组患者术中出入量（术中自体血和异体血输入量）情况。

1. 4 统计学方法采用SPSS22.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示，采用t检验;计数资料以率（%）表示，采用χ2检驗。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者手术时间和麻醉时间比较两组患者手术时间、麻醉时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2. 2 两组患者不同时间点血流动力学指标比较两组患者T0、T1、T2、T3的MAP、HR、SpO2、CVP比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2. 3 两组患者部分凝血常规和血常规指标的比较两组患者T0和T1时的PT、APTT比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;试验组T1时的PLT（135.2±

26.2）×109、Hb（112.7±15.8）g/L均低于对照组的（191.3±

58.7）×109、（125.5±17.2）g/L，差异有统计学意义（P<0.05）;试验组T0与T1时的PT、APTT、PLT比较，差异均无统计学意义（P>0.05）， T1时Hb低于T0，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2. 4 两组患者术中出入量情况比较两组患者出血量、晶体入量、胶体入量、尿量及输异体血情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表5。

3 讨论

ANH通过降低出血时Hb浓度减少失血量，进而减少由异体输血引起的输血相关并发症的发生，可在术中或术后短期回输含有全血成分的自体血[2]。ANH已应用于心脏手术、关节置换手术、脊柱手术、肝切除术等手术中，可减少异体输血，对于一些血液保护措施选择较少的患者有不可替代的作用。

ANH对老年患者术中血流动力学影响较小。衰老呈现器官结构和功能的进行性退化，循环系统改变包括心肌重塑、心脏储备功能下降、血管弹性下降等[3]。ANH放血量绝大多数在1～3个单位，对循环功能的稳定无明显不良影响[4]。已有研究显示，在胸外科老年患者和颅内血肿清除术患者中实施ANH，放自体血和血液稀释不影响血流动力学的稳定[5， 6]。本研究提示在放血前后，试验组和对照组的血流动力学指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。

ANH对老年患者的凝血功能无明显影响。ANH会丢失部分血小板和凝血因子，在发生大量出血时理论上由于输注晶体或胶体溶液来补充容量所造成的凝血因子稀释，可能会进一步增加失血量[7]。分别在对行胸腔镜手术和肝癌切除术老年患者中应用ANH，发现ANH对凝血功能无明显影响[5， 8]。本研究通过对比放血前后的凝血指标，证实ANH不会对老年患者的凝血功能产生明显影响，虽然试验组组内比较时， PLT在T1时略低于T0，但仍在正常范围内，且两组术中失血量比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。

大部分研究认为ANH可能会减少异体输血[9， 10]。然而， Batista等[11]对进行ANH的脊柱畸形手术患者进行观察，发现在输血需求和术中出血方面，试验组和对照组之间无明显差异，畸形严重程度是异体输血量的主要决定因素。本研究对两组异体血输注例数进行比较，虽然差异无统计学意义（P>0.05），但是对照组输血人数明显多于试验组。首先可能由于本研究中术中失血量不大，试验组出血量（357.0±236.3）ml，对照组出血量（366.0±238.8）ml，大部分患者可安全耐受2U 红细胞（RBC）的失血量，而不需要异体输血， ANH可能收益低于失血量大的手术，例如心脏手术[7]。其次本研究样本量较小，今后有待对更多病例进行随机对照研究。

综上所述， ANH可安全应用于老年患者泌尿外科手术，不会影响血流动力学稳定和凝血功能，未显著降低术中输异体血需求。为进一步评价ANH应用于老年患者的有效性，还需要更多的随机对照研究。

参考文献

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[9] 孟祥雪，鲍红光，顾飞，等. 不同种类液体急性等容血液稀释对脊柱手术患者血流动力学的影响和血液保护效应. 临床麻醉学杂志， 2016， 32（1）：15-19.

[10] Barile L， MD， Evgeny Fominskiy， et al. Acute Normovolemic Hemodilution Reduces Allogeneic Red Blood Cell Transfusion in Cardiac Surgery： A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Trials. Anesthesia & Analgesia， 2017， 124（3）：743-752.

[11] Batista mfs， Costa co， Vialle en， et al. Acute Normovolemic Hemodilution in Spinal Deformity Surgery. Revista brasileira de ortopedia， 2019， 54（5）：516-523.

[收稿日期：2020-04-20]

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