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标题	珠海某三甲医院实施药耗“零差率”的实证研究
范文	吕程+解彦 摘要：评价某三甲医院执行药品和耗材“零差率”新医改政策1年的实施效果。对该医院2015—2016年实施改革措施前后医院运行基本情况、医疗收入结构、医药费用控制等数据进行对比分析，以真实反映执行医改新政对医院运营的影响。与去年同期相比，医务性收入增长1.1%，药占比下降1.2%，卫生耗材占比下降1%，门诊均次费用下降3.8%，住院次均费用1.3%。医院较好地执行了药品零差零差政策，尽管次均门诊费用占比、次均住院费用占比有不同程度下降，但从控制医药费用的角度来看，并未达到政策设计者的期望的结果，需要进一步完善和推进综合改革措施。 关键词：三甲医院 公立医院 药品和耗材零差率 实证分析 中图分类号：R - 1 文献标识码：B 在全面深化公立医院改革进行中，2014年5月珠海市被确定为第二批城市公立医院改革国家试点城市，某三甲医院从2015年4月开始实施零差率改革[1] - [3]，即对药品和医用耗材从生产到最终到患者手上要经过一系列中间商加价的问题进行整改，不再允许医疗机构对药品进行15%的加价[4]，经过一年多的改革实践，已初步取得成效。 1.资料与方法 本文选取珠海市某三甲公立医院医改后的财务数据与业务量数据进行同期比较，包括医疗收入、门诊量、出院患者数量、次均费用等，采用比率分析法、因素分析法，还原药品剔除差价后的变动情况，深入挖掘分析各项数据变化的原因。 2.结果与分析 2.1 医院运行情况 2.1.1 业务量 2015年3月29日药品耗材“零差率”医改新政实行一年后，该院整体总诊疗人次、整体出院人次均出现负增长，而实际占用床日数增长也有所放缓，提示“零差率”政策已为分级诊疗工作顺利推进创造条件。2015年4月-2016年 3月，医院总诊疗人次约81.2万人次，出院人次为约4.0万人次，与去年同期相比基本持平。 作为三级综合性公立医院，该院诊疗人次、出院人次等虽有缓慢下降趋势，但与往年同期相比基本持平，在新医改政策下依旧保持平稳运行的良好态势。 2.1.2 参保情况 2015年4月-2016年3月珠海市公立医院均享受医保门急诊挂号10元减免的政策，该院门急诊享受减免32.3万人次，参保减免人次占门急诊人次近 4成，较去年同期增长3.2个百分点，其中医改下半年比例与上半年相近，呈平稳发展态势。收治住院患者方面，该院参保出院2.6万人次，参保出院人次占出院总人次比例65.5%，较去年同期增长1个百分点。作为三级综合性公立医院，该院诊疗人次、出院人次等虽有缓慢下降趋势，但与往年同期相比基本持平，在新医改政策下依旧保持平稳运行的良好态势。 2.1.2 参保情况 2015年4月-2016年3月珠海市公立医院均享受医保门急诊挂号10元减免的政策，该院门急诊享受减免32.3万人次，参保减免人次占门急诊人次近4成，较去年同期增长3.2个百分点，其中医改下半年比例与上半年相近，呈平稳发展态势。收治住院患者方面，该院参保出院2.6万人次，参保出院人次占出院总人次比例65.5%，较去年同期增长1个百分点。 门急诊参保人次和出院参保人次持续上升，为强化推进医改三医联动工作创造有利条件。 2.1.3 门急诊结构变化 由以上两图数据可以看出，2015年4月-2016年3月，该院门诊名专家门诊就诊人次有明显增长，而主任及副主任医师门诊就诊人次也呈平稳持续增长态势，三者所代表的专家门诊总量达到39.4万人次，较上年同期增长1.6个百分点。普通门诊（不包含急诊及简易门诊）就诊病人持续减少，较上一年同期减少9.1个百分点。 医改后一年，该院门诊结构不断优化，包括名专家、主任医师、副主任医师在内的专家门诊量不断增加，患者普遍傾向于向更高水平的专家问诊，明显凸显出三级医院的诊疗优势[5]。 2.1.4 病床使用效率 2015年4月-2016年3月，该院出院者平均住院日10.34天，与去年同期相比减少0.25天，病床使用率为84.1%，与去年同期相比增长1.4个百分点。总体上，该院医改后床位周转加快，病床使用率略有提高。 2.2 医院医疗收入结构与药占比 2015年4月-2016年3月该院医疗总收入7.8亿元，其中医务性收入（等于检查化验收入+挂号、诊察、床位、护理服务收入+手术、治疗、其他门诊收入）为3.75亿元，占比47.8%，同比增长1.1个百分点，药品收入3.26亿元，占比41.6%，同比减少1.2个百分点，卫生材料收入0.8亿元，占比10.6%，同比减少1个百分点。 医改下半年总医疗收入为3.9亿元，较医改上半年增长0.7%。其中占比前三的医务性收入、药品收入、卫生材料收入，分别为1.9亿元、1.6亿元、0.4亿元，较医改上半年分别增长0.6%、0.07%、3.8%，卫生材料费增长较快。 该院实行药耗零差率之后，全年对比和半年对比数据均显示药占比继续下降，药品收入占比、卫生材料收入占比等指标有所下降，医务性收入占比增加，体现医务人员技术服务价值的项目收入比重逐步提高，反映出医院的收入结构正在逐步优化。同时反映出医疗行为逐渐回归理性，在后续配套政策激励下，医疗质量会逐步提高，以期打造珠江口西岸区域性医疗中心，造福患者。 2.3 均次费用 2015年4月-2016年3月该院门诊均次费用375.8元，与去年同期比较降低3.8%。住院均次费用11986.3元，与去年同期比较降低1.3%。 2.4 盈亏情况 2015年4月-2016年3月该院药耗降价金额4900.9万元，调整10项医疗服务项目增加2971. 6万元（含医保补偿），根据财政补助和医院自身管理消化降价金额的10%，分别为493.7万元。按政策，如医院自身不积极化解10%的药耗降价金额，则将亏损1439.3万元，有效敦促该院优化管理结构。 实行零差率政策一年，药品和医用耗材不再加成，药耗收入共计降价0.49亿元，按原价格计算降价11.1%，除调整10项医疗服务增加收入，剩余部分直接让利给患者，非医保每门急诊人次让利2.97元，医保每门急诊人次让利12.97元，每出院人次让利81.79元。降低患者负担，同时为杜绝以药养医现象打造先决条件。 3.讨论 通过对该院运行基本情况、医疗收入结构、医药费用控制等数据的对比分析，体现出医院平稳运行，门诊及收入结构优化，患者负担降低，参保人次占比上升，药占比、耗材占比持续下降等实施成效，为分级诊疗等配套政策的实施提供有力杠杆，进一步为医疗资源合理配置打下基础。但是通过本研究发现，当前改革中仍存在一些问题。 3.1 药占比仍需下降 目前该院药品收入占比41.6%，同比降低了1.2个百分点，但与国务院提出的公立医院药占比降到30.0%的目标[1]仍存在一定差距。 3.2 患者均次费用过高 实施零差率政策后患者的门诊均次费用和住院均次费用虽有所降低，但费用仍然较高，需要进一步加强管理，降低患者负担。 3.3卫生材料费用上涨 医院卫生材料收入为2.1亿，比医改上半年增长11.2%。门诊均次卫生材料费比医改上半年增长3.8%。 4.建议 4.1 进一步控制药占比 根据国务院对药占比30%要求，医院仍需将比例下降11.6%。医院今后应专项整治合理用药，落实重点药品监控，严格监测药品使用情况，通过抗生素分级管理、专科用药管理、鼓励优先使用基本药物等措施[6]，重点加强医院用药管理，进一步诱导临床合理用药，控制药占比。 4.2 强化均次费用的合理控制 公立医院要进一步强化均次费用合理控制，加强手术管理，控制过度医疗服务，将医药费用和均次费用增长率、平均住院日和药占比等控制管理目标纳入绩效考核范围[7]，重点监测增长速度较快的诊疗行为，并定期分析和反馈。 4.3 强化医院行政管理 加强医院精细化管理，一是健全完善医院运行机制，加强医院成本控制，优化医院收入结构，针对零差率运行过程中出现的问题积极采取针对性的整改措施，确保医改各项政策落实到位；二是完善医院内部考核机制，按照医改目标调整优化考核内容，强化考核结果运用，充分发挥考核的激励和监督作用；三是要进一步改善医疗服务行为，公开透明收费项目。 4.4 加快推进医疗服务价格调整 加快推进医疗服务价格调整工作，理顺医疗服務价格，合理提升体现医务人员劳动价值的医疗服务价格，优化医院收入结构，提高医院手术、治疗等医务性收入的比例，降低药耗比例，降低大型设备检查比例，提高医院收入的含金量和占比合理性。 4.5 加快推进公立医院医务人员薪酬制度改革 建立符合本地区的公立医院绩效工资总量核定方法，着力体现医务人员技术劳务价值，合理确定医务人员收入水平，建立动态调整机制，逐步提高人员支出占医院支出的比例。尽快形成“降低药耗比-调整服务价-提高薪酬”联动改革[8]。 4.6 进一步推进分级诊疗工作 通过加大对全科医师的培养力度、开展区域内医联体工作以及落实镇村一体化，分级定价和分级支付，分级诊疗制度正逐步建立。珠海市已于2016年5月1日起正式对高血压和糖尿病实行分级诊疗制度，实行“基层首诊、医院确诊、危重进医院、康复回基层[9]” 。在进一步加大推荐高血压、糖尿病分级诊疗工作力度的同时，应总结经验，改进措施，不断积累对其他慢性病、常见病下放到基层的管理经验，从而逐步扩大分级诊疗病种范围，使更多的患者下沉到基层。 参考文献： [1] 国务院办公厅.关于城市公立医院综合改革试点的指导意见[Z].国办发[2015]38号.2015- 05- 06. [2] 珠海市人民政府.珠海市公立医院改革实施方案[Z].珠府[2013]101号.2013- 09- 06 . [3] 珠海市人民政府办公室.珠海市公立医院实行药品和医用耗材零差率改革实施方案[Z].珠府办[2015]3号.2015- 03- 10. [4] 国家发展和改革委员会.改革药品和医疗服务价格形成机制的意见[Z].发改价格[2009]2844号.2009-11- 09. [5] 李丽勤，李进.分级诊疗背景下三级医院发展战略分析[J].现代医院，2015，10（15）. [6] 林翼金，周立建，欧阳玉龙，李亚男.药事干预控制医院药占比的效果分析[J].医院管理论坛，2015，32（2）. [7] 吴锁薇，潘琦，陈彤等.1282例高额住院患者次均费用影响因素分析[J].中华医院管理杂志，2016，32（11）. [8] 珠海市卫生和计划生育局.珠海市公立医院薪酬制度改革指导意见[Z].2016- 10- 27. [9] 珠海市深化医药卫生体制改革工作领导小组办公室. 关于开展高血压、糖尿病分级诊疗工作的通知[Z].2016- 04- 06.
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