| 标题 | ICU有创血压监测护理新进展 |
| 范文 | 蒋渊屏 [摘要] 该文介绍国内ICU有创血压监测护理近几年进展情况，包括检测部位的选择、实施穿刺、管道管理、常见并发症的预防及护理措施等方面的新技术和新措施，指出在应用创血压监测的同时，应进行科学有效的护理措施，改进监测设备和技术手段，做好培训，不断总结护理经验，提升护理人员技术能力和水平，规范操作，减少并发症的发生，将进一步发挥有创血压监测的优势，为广大患者提供更优质的医疗护理服务。 [关键词] ICU 有创血压监测;护理;新进展 [中图分类号] R473.6 ? ? ? ? ?[文献标识码] A ? ? ? ? ?[文章编号] 1674-0742（2020）09（a）-0196-03 [Abstract] Introduce the progress of domestic ICU invasive blood pressure monitoring and nursing in recent years， including new technologies and new measures in the selection of detection sites， implementation of puncture， pipeline management， prevention of common complications and nursing measures， and point out the application of invasive blood pressure during monitoring， scientific and effective nursing measures should be carried out， monitoring equipment and technical means should be improved， training should be done， nursing experience should be continuously summarized， nursing staff's technical ability and level should be improved， operation should be standardized， and the occurrence of complications should be reduced. The advantages of blood pressure monitoring provide patients with better medical care services. [Key words] ICU invasive blood pressure monitoring;Nursing;New progress ICU是医院集中监护和救治重病患者的专业病房[1]，入院患者病情较重，多数因各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍，需要ICU及时提供可靠、高效、全面的治疗和监视、护理。进行血流动力学监测，准确收集患者的基础生命体征，是制定科学有效的治疗方案和基础。血压监测主要有两种方法，即有创监测与无创监测方法。无创监测的优点体现在医疗成本低、安全性高、操作简便、耗时少、可重复等，但因此方法易受外界多种因素干扰，影响血压值的准确性[2]。20世纪60年代，有创血压监测技术得以在临床推广应用[3]。晋国蓉等学者[4]在文章中指出，有创血压监测的收缩压和舒张压波动幅度小于无创血压监测。有创血压监测则可以不间断地进行血流动力学监测，直接显示数据，准确提供一个心动周期的血压变化情况[5]，被普遍认可为血压测量的“金标准”[6]。因此有创血压监测非常适用于血流动力学不稳定的危重患者。 1 ?有创血压监测的概念 有创血压监测（Invasive Blood Pressure Monitoring，IBPM）是指直接测量血液内的压强。将与压力传感器相连接的导管以穿刺方式置入需监测部位的血管，监测血管内压力变化，并转化为可观察的动态图像和收缩压、舒张压、平均动脉压等数据，通过显示终端进行记录和显示，为医护人员提供治疗和护理的依据。 有创血压一般较无创血压测量值高，据王彬彬等人[7]、乔艳等[8]对不同年龄组患者有创收缩压和舒张压对照研究，有创收缩压显著高于无创血压监测10～15 mmHg，而舒张压无显著差别。有创血压与无创血压之间的差值与年龄关系不大。 2 ?有创血压监测的操作 2.1 ?监测部位的选择 进行有创血压监测可以选取肱动脉、足背动脉、桡动脉以及股動脉等。通常首选桡动脉进行穿刺，因为桡动脉位置易于触摸定位、利于固定、方便观察和操作，有助于提高穿刺成功率;其次选足背动脉或肱动脉等进行穿刺[9]。但取何部位进行穿刺并不完全只考虑操作方便和成功率，不同的疾病在不同的部位穿刺，可能更符合监测的需要。有研究[10]发现，对于肝移植患者在条件允许下应采用股动脉监测，可更准确了解患者血压和组织灌注。穿刺部位的选择还需要考虑患者年龄、留置时间并发症等因素。如新生儿穿刺困难、不易保留，可采用经脐动脉置管[11]。梁玉瑛等[12]对危重患儿的有创血压监测穿刺部位进行研究，通过对穿刺成功率、留置时间、并发症等观察，认为足背动脉穿刺进行监测的效果优于胫后动脉、桡动脉。这与罗玉珍等[13]对成年患者的研究成果相一致。 2.2 ?实施穿刺 操作时，一般穿刺针与表皮呈30～40°缓慢进针，如果有血液进入至针蒂，说明进针准确，然后把穿刺针下压15°，缓慢推进2 mm左右，若此时仍有回血，则将外套管送入，把内针拔出;如仍有回血，表明操作准确，可与测压装置进行连通。如果回血消失，说明内针可能扎穿血管，穿刺失败[14]。 穿刺失败而导致反复穿刺是较为常见的问题，给患者带来痛苦，增加并发症的机率。为提高穿刺成功率，王素梅等[15]采用床旁超声波定位引导穿刺，一次穿刺成功率由80%提高到95%。 2.3 ?数据监测 连接管注入稀释的肝素液并与压力表相连，肝素液面与患者右心房的高度相同，肝素液面随心动周期而波动，换能器所测压力值为通过压力传感器血管压力转变为电信号而测得的数据。 2.4 ?压力传感器调零校准 监测取值前实施调零操作。转动三通开头后即可对于动脉导管进行关闭，打开压力排气孔不对于压力传感器进行接通后启动压力校准键。待数字为零后，再转动三通开头，关闭排气孔，压力传感器与与大气隔绝，完成调零。一般情况下每4小时进行1次调零，如果测压过程中如对数值有疑问时也可随时进行调零操作，确保数据采集的准确可靠。 3 ?护理 3.1 ?严格执行无菌操作 采血时导管接头处和穿刺部位应严格消毒，穿刺部位可用无菌贴膜覆盖，保证无菌状态;加压袋内的生理盐水定期更换。 3.2 ?加强管道的管理 在穿刺成功后，应立即连接冲洗装置，调整压力传感器的高度与右心房的水平（相当于腋中线第4肋间水平），固定于手臂同一平面位置。压力传感器的位置对血压测量值影响很大，为防止压力传感器移位，刘小凡[16]设计新的固定带，较常规的外科胶布或绑口袋固定更能效保持压力传感器位置准确和不移位。压力袋内的肝素盐水要定时更换，压力袋外加压至300 mmHg。定时对测压管冲洗，通过测压管采血操作时，则要立即冲洗测压管，确保畅通。保证各管道有效固定，避免受压、扭曲、对折，同时连接紧密，无漏气、漏液。如有污染，应及时更换[17]。 4 ?常见并发症的预防及护理措施 4.1 ?防止管道脱落 较为常见造成脱管的主要原因是留置针受外力牵拉或穿刺部位渗血造成脱出。防止管道脱落首先要确保管道的有效固定，穿剌完成后重点做好穿刺针和动脉测压管的固定，可采用交叉固定方式进行固定，并采用3M弹力绷带进行外围加固。针对患者躁动行为，可适当采取镇痛治疗，或其他方式强制固定腕部。 4.2 ?防止动脉血栓形成 动脉血栓形成可由多种原因形成，如导管质量不符合标准、管径太大、反复穿刺、休克等。经监测通道采血气标本也可能造成血栓发生。因此，在行桡动脉穿刺前应进行Allcn试验，以判断尺动脉掌浅弓的血流是否充足。努力提高穿刺技术，尽量做到一针见血，或采用床旁超声波定位引导穿刺，提高穿刺成功率，避免反复穿刺损伤血管。若血凝块导致管道堵塞，应将血凝块抽出，禁止用力推[18]，如不能抽出，则马上拨出更换。刘凤刚等[19]采用经Y型留置针穿刺的有创血压监测通道采血气标本的新技巧，可有效预防血栓、感染等发生。 4.3 ?预防动脉空气栓塞 主要原因是对装置冲洗时没完全将空气排出，管道系统连接不紧密，以及在更换肝素帽或经管道采集血液标本时，有空气进入，残留的常存在于三通、各种接头及传感器上[20]。残留的空气可能能引起空气栓塞，因空气与液体密度相差很大，不能准确传导压力，会影响测压数的准确，进行护理操作时，所有接头必须紧密接牢，确保开关内不可留存有空气;合理配置开关和延长管，尽可能减少开关和延长管的数量;进行取血或者调零操作后，应对开关处快速冲洗;及时更换持续微量泵入的肝素生理盐水。 4.4 ?预防动脉出血 留置管脱落、管路中接头连接处脱落可能造成动脉出血。关注相差管路和接头的固定，如患者躁动不予配合时，可实施必要的肢体约束。加强管路固定情况的监控，出现可能造成敷贴脱落的情况时，及时处理和更换敷贴。合理规范操作护理治疗的流程，避免过程中拉扯导管。重点关注高龄和肝肾功能不全患者，应加强其穿刺部位的观察，注意渗血、皮肤出血点等情况。监视穿刺部位处的透明敷贴应在可目视观察处，便于随时监控[21]。同时可寻求更佳的约束固定办法。姜金花等学者[22]对约束装置进行了改良，因管道脱落、移位造成的不良事件可显著降低。 4.5 ?预防血肿 要求患者术后保持安静，尽可能保持所穿刺部位肢体呈伸直的状态。当患者术侧肢体有所活动时，应密切观察，预防导管松动脱落。拔管后按压血管进针点不少于5 min，有需要时可采取用绷带局部加压包扎，以有效预防血肿。也可采用改良桡动脉置管法，减少留置针的移位，降低血肿的发生率[23]。 4.6 ?预防感染 由于導管直接与血管相通，皮肤的屏障作用被破坏。细菌容易通过三通、开关等开放部位侵入经导管入侵人体，造成感染。因此在治疗和护理过程中应注意以下几点：在治疗和护理过程中必须做到无菌操作;如有皮肤感染应每间隔一定时间更换测压部位。如需要持续监测的患者，每3天更换一次穿刺部位;注意监视穿刺部位的是否渗血;三通管应用无菌巾包好，24 h更换1次。置管时间不能超过1周，病情稳定后，及时拔管。 5 ?小结 有创血压监测可准确、连续地观察动脉血压，直接监测收缩压、舒张压及平均动脉压的变化，为临床评估、诊断、准确制定医疗方案和开展治疗提供有力的依据和支持，还可以通过置留导管反复釆集血气标本，减少护理工作和减轻患者痛苦。但有创血压监测存在并发症种类较多且发生率较高的问题。因此应用创血压监测的同时，应进行科学有效的护理措施，改进监测设备和技术手段，做好培训，不断总结护理经验，提升护理人员技术能力和水平，规范操作，减少并发症的发生，将进一步发挥有创血压监测的优势，为广大患者提供更优质的医疗护理服务。 [参考文献] [1] ?王志红，周兰妹.危重症护理学[M].2版.北京：人民军医出版社，2009：8. 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