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显微镜联合耳内镜在鼓室成形术中的临床应用

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熊斌张小安赖文敏陈庭辉王跃武

[摘要] 目的分析在鼓室成形術患者中应用显微镜联合耳内镜治疗的效果。方法将2017年7月～2019年7月在我院医治的89例中耳炎患者纳入研究，均接受鼓室成形术治疗，并将其设为两个组别，对照组（n=41）单纯使用显微镜治疗，联合组（n=48）使用显微镜联合耳内镜。观察两组患者治疗后干耳率，听力恢复情况、鼓膜愈合率和治疗效果。结果联合组术后3个月和6个月的干耳率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。联合组术后3个月和6个月听力提高高于对照组，术后气导平均听阈、气骨导差低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。在鼓膜愈合率上，联合组相较对照组明显更高，差异有统计学意义（P<0.05）。对比治疗总有效率，联合组明显更高，差异有统计学意义（P<0.05）。结论显微镜联合耳内镜应用于鼓室成形术患者中，能够提高干耳率，改善听力和鼓膜愈合情况，治疗效果显著，值得推广。

[关键词] 鼓室成形术;显微镜;耳内镜;干耳

[中图分类号] R764.9? ? ? ? ? [文献标识码] B? ? ? ? ? [文章编号] 1673-9701（2020）32-0085-04

[Abstract] Objective To analyze the therapeutic efficacy in application of microscope combined with otic endoscope in patients treated with tympanoplasty. Methods A total of 89 patients with otitis media admitted to our hospital from July 2017 to July 2019 were included in the study. All of the patients were treated with tympanoplasty and divided into the control group（n=41） and the combined group（n=48）. The control group was treated with microscope alone， while the combined group was treated with microscope combined with otic endoscope. After treatment， the dry ear rate， the hearing recovery， tympanic membrane healing rate and treatment efficacy were observed. Results The dry ear rate in the combined group was significantly higher than that in the control group at three and six months after operation， and there was statistical difference between the two groups（P<0.05）. After three and six months of operation， the combined group's hearing improved was higher than that of the control group， and the difference of the average hearing threshold of air conditction and air-bone conduction after operation was lower than that of the control group， with statistically significant difference between the two groups（P<0.05）. The healing rate of tympanic membrane in the combined group was significantly higher than that in the control group， and there was statistically significant difference between the two groups（P<0.05）. The total efficacy rate of the combined group was significantly higher than the control group， and there was statistically significant difference between the two groups（P<0.05）. Conclusion Application of microscope combined with otic endoscope can improve the dry ear rate， hearing and tympanic membrane healing in patients with tympanoplasty， and the therapeutic efficacy is remarkable， which is worthy of promotion.

[Key words] Tympanoplasty; Microscope; Otic endoscope; Dry ear

显微镜下鼓室成形术是耳鼻咽喉头颈外科常见术式，通过移除路径中的组织，充分暴露视野，使病变情况得以清晰显示，有利于精细的手术操作。经过多年的临床实践，具有显著的疗效，得到临床医务人员和患者的广泛认可[1]。上世纪80年代国外研究人员首次将内镜应用于鼓膜和中耳腔的检查中，随后逐渐应用于各种手术中，并延伸至耳科手术[2]。耳内镜手术实质就是在术腔中置入耳内窥镜，通过成像系统将手术视野反映在显示屏上，手术操作者可通过显示屏上显示内容进行相应手术操作。耳内镜手术能够达到显微镜无法达到的病变部位，可以进行多个角度的观察，可最大程度保留中耳解剖结构及功能，有利于听力重建，相较于显微镜优势明显[3]。本研究对在鼓室成形术患者中应用显微镜联合耳内镜治疗的效果展开探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2017年7月～2019年7月在我院医治的89例中耳炎患者作为研究对象，所有患者均存在耳道流脓、听力下降等症状。术前患者进行常规纯音听力测试、声导抗检查等，常规使用抗生素控制感染，两组手术操作均在全麻下进行，由同一组医师完成，术后给予患者抗生素预防感染治疗。所有患者均顺利完成手术，无严重并发症出现。根据随机数字表法将其分为两组，对照组（41例）中男23例，女18例;年龄18～75岁，平均（46.97±2.21）岁。联合组（48例）中男27例，女21例;年龄20～73岁，平均（45.68±2.14）岁。本研究得到我院医学伦理委员会审批通过，两组性别、年龄一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

纳入标准：①符合《中耳炎临床分类和手术分型指南》诊断标准者[4];②符合鼓室成形术指征，能够耐受手术者;③年龄在18岁及以上者;④患者和家属了解研究内容且签署知情同意书。排除标准：①听骨链不完整，存在鼓室硬化者;②非首次手术者;③合并糖尿病者;④凝血机制异常者;⑤严重肝肾功能障碍者;⑥精神异常者。

1.2 方法

儀器采用德国Storz的0°和30°耳内镜，直径2.7 mm，耳显微镜手术器械购自杭州桐庐医疗光学仪器总厂，显微镜购自德国Zeiss。

对照组采用单纯显微镜治疗，在患侧耳后沟作弧形切口，将皮肤和皮下组织进行分离，取切口上方颞肌筋膜备用，行蒂在前的耳后肌骨膜瓣，外耳道皮肤270°自后方切开。若术前和术后发现病变未累及鼓窦和乳突，翻起外耳道皮瓣和残存鼓膜，根据听骨链情况实施Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型鼓室成形术。若术前和术中发现病变累及鼓窦和乳突，采取完壁式乳突根治术加鼓室成形术，保留外耳道后壁。使用明胶海绵、碘仿和抗生素纱条对术腔进行填塞，并缝合切口包扎，填塞12 d后取出填塞物。

实验组采取显微镜联合耳内镜手术治疗，全身麻醉下进行手术，耳后切口，取颞肌筋膜，分离外耳道皮肤和鼓膜全层达前壁，探查听骨链，观察鼓室、鼓窦、乳突结构，清理后鼓室、上鼓室、面隐窝、上鼓室/鼓管上隐窝气体通道，通过耳内镜进一步清理容易残留的病变部位，清理鼓膜穿孔边缘上皮化组织，探查、冲洗咽鼓管，以颞肌筋膜内贴法修补鼓膜，明胶海绵填塞耳道，缝合耳后切口，加压包扎。

1.3 观察指标

在治疗后3个月和6个月记录两组患者术后干耳情况（以外耳道内渗出完全停止作为干耳标准）和听力恢复情况，测试过程参考《正常青年人高频纯音气导听阈测定结果分析》[5]，指标包括听力提高、气导平均听阈和术后气骨导差。听阈测定使用Medsen-OB992听力计，根据国家标准零级校正，全部患者在隔音室进行纯音测听，测试气导听阈过程中根据两耳气导听阈差决定是否对非测试耳增加掩蔽，以500、1000、2000、4000 Hz的气导听力作为观察指标。测试骨导听阈过程中骨导耳机置于鼓窦外侧壁，通过上升法进行测听，非测试耳增加掩蔽，以500、1000、2000、4000 Hz的骨导听力作为观察指标。参考《中耳炎的分类分型和诊治》[6]评价两组患者治疗效果，进行纯音测听检查，测音频率为500、1000、2000 Hz听阈，分为无效、有效、显效三个标准。无效：治疗后三个频率均存在导听阈下降或者加重;有效：治疗后其中1～2个频率存在导听阈下降，或者一个频率导听阈明显提高;显效：治疗后三个频率均无导听阈下降，或者其中至少两个频率导听阈提高10 dB以上。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。通过耳内镜观察两组患者鼓膜愈合情况，愈合标准：耳内镜下观察未见裂痕、感染，修补处血管生长，鼓膜刮贴物在位良好。

1.4 统计学方法

采用SPSS21.0统计学软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后干耳率比较

联合组术后3个月和6个月的干耳率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组患者术后听力恢复情况比较

联合组术后3个月和6个月的听力提高高于对照组，术后气导平均听阈、气骨导差低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组患者治疗效果比较

对照组和联合组治疗总有效率分别为85.37%、95.83%，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 两组患者鼓膜愈合率比较

对照组和联合组鼓膜愈合率分别为90.24%、97.92%，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

显微镜下鼓室成形术是临床应用较多的术式，显微镜能够对高清图像进行放大，有利于手术者借助显微镜进行各种细微的操作。但是显微镜的不足之处在于，显微镜下手术者的视野处于正前方直线范围，无法有效观察到隐蔽或遮挡的组织结构。而为使遮挡结构被暴露，通常需要进行耳前或耳后切口，并且对骨质进行磨除，使手术区域得到充分暴露，也就造成后显微镜下手术的切口和创伤相对较大。而耳内镜能够提供更加开阔的视野，绕开弯曲的外耳道壁和上鼓室外侧壁盾板，对于在显微镜下难以暴露的鼓室、鼓窦、中鼓室下部等结构，能够更加清晰地放大和显示中耳结构。联合使用0°镜、30°镜和70°镜，能够在不磨除较多的外耳道骨质的情况下，有效观察到显微镜下不易看清的隐蔽结构，例如蒲氏间隙、面神经、上鼓室等。从上世纪70年代以来，国外研究人员开始将内镜用于中耳检查，随着技术的发展，耳内镜被用于各类中耳手术中，也在中耳术中积累了丰富的应用耳内镜的经验。

临床研究发现，大部分病变残留均位于中鼓室后部，易累及后鼓室。戴俨若等[7]研究中分析了中耳乳突根治术后不干耳的原因，发现肉芽组织增生通常位于鼓窦入口、上、后鼓室、乳突前等，胆脂瘤复发通常位于鼓窦、上后鼓室、乳突腔等处。吕纯忠[8]分析了乳突根治术后二次手术的原因，发现上鼓室、后鼓室及乳突部位的残留病变是造成手术失败的主要原因。此类比较隐匿的部位在显微镜下很难完全发现，所以结合耳内镜治疗能够在常规显微镜手术治疗后，通过耳内镜显示系统观察隐匿的病灶部位，及时发现并清除残留病变[9]。特别是经后鼓室入路可以彻底地清除隐匿于鼓室窦和面神经隐窝的病灶，进而提高术后干耳率[10-11]。本研究结果显示，联合组治疗后3个月和6个月干耳率均高于对照组。同时在听力恢复情况和鼓膜愈合率上联合组优于对照组，且治疗总有效率联合组明显更高。吴照红[12]研究中对慢性化脓性中耳炎患者分被采取单独显微镜及联合耳内镜Ⅰ型鼓室成形术治疗，从结果得知耳内镜联合显微镜组的干耳率明显高于显微镜组，同时听力改善情况明显优于显微镜组，和本研究结果一致，表明显微镜联合耳内镜能够提高鼓室成形手术效果，促进患者听力恢复。耳内镜相较于传统显微镜的优势在于前者的术野更宽广，具有多角度、邻近结构清晰的特点，可清晰地观察显微镜下不容易暴露的中耳隐匿部位，例如面隐窝、上鼓室、下鼓室、鼓室窦等，使其能够更加彻底地清除耳乳突病灶，从而提高手术效果，改善听力情况[13-14]。虽然耳内镜联合显微镜下鼓室成形术优势较大，但手术中也有很多需要注意的问题。例如止血是手术的关键，术腔出血不仅影响视野，还需要反复更换器械，影响手术进程，同時容易玷污镜头，造成显示模糊[15]。所以应常规在外耳道壁皮肤注射包含肾上腺素的生理盐水，在术腔放置肾上腺素棉片，起到止血作用[16]。也可以在外耳道切口使用单极钨针电刀切开皮肤，有利于减少出血。在手术前应该正确调整摄像头方向，保持屏幕显示和实际方向一致，防止发生误判。

综上所述，显微镜联合耳内镜应用于鼓室成形术中，有效弥补了传统显微镜的不足，能清晰显示病灶，并且有利于保留中耳传音结构，保护迷路和面神经，具有良好的应用前景，值得在临床中广泛开展。

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（收稿日期：2020-07-29）

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