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机动车保险理赔欺诈问题分析及对策研究

范文

孟宗琦

随着机动车保有量的增长，机动车保险的销量逐年上升。各种原因导致机动车保险欺诈案件日渐增多，保险欺诈案件不仅给保险公司的理赔带来较大困难，造成了车险市场“高保费、高赔付、低效益”的经营现状，还增加了监管部门的管理难度，冲击了社会道德诚信的底线，对整个车险行业的可持续发展产生了极大的消极影响。论文结合我国实际情况及部分案例分析，梳理容易产生保险欺诈的风险点，并对风险点产生的原因进行剖析，从而得出规范预防的措施，促进保险行业健康发展。

回顾近年来，我国汽车工业发展迅猛，汽车的保有量大大提升，汽车演变成了家家户户的必需品。近期发布的《中华人民共和国2019年国民经济和社会发展统计公报》显示：全国民用汽车保有量26150万辆（其中三轮汽车和低速货车762万辆），比2018年增加2122万辆，其中私人汽车保有量22635万辆，增加1905万辆（如图1）。通过数据可以看出，民用汽车保有量持续增加，汽车保险是车辆必需品，随着车险热销，保险赔付率也一直呈增长趋势，保险理赔中虚假案件的占比也相当高，保险欺诈案件花样翻新、层出不穷。

一、保险欺诈的主要形式

（一）虚假出险时间

出险后，由于某些原因谎报出险时间，可能保单还没有及时生效或者没有购买相应的险种，从而谎报时间以获得保险公司正常赔付。

（二）虚假出险地点

出险后离开现场没有及时报案，后续进行痕迹伪造，以骗取理赔款。

（三）掉包驾驶员

车辆出险后，驾驶员无证驾驶或者酒驾造成车辆受损，顶包驾驶员向保险公司报案，以骗取理赔款。

（四）虚假出险原因

向保险公司虚报出险经过，如后车追尾前车，理应后车全责，后车无保险，称前车倒车造成该事故，前车全责，骗取赔偿金。

（五）配件以次充好

维修单位在对车辆进行拆解定损时，将完好的配件更换成内部损坏的配件，向理赔员称该配件是事故造成的，以此来骗取虚假理赔金。

（六）重复索赔

车辆发生多方事故后，全责方保险公司已经向无责方车辆发放理赔金，但无责方车辆仍向自己保险公司报案称发生单方事故，再次骗取保险赔偿金等。

二、欺诈案件原因分析

中国保险学会等发布的《2019年中国保险行业智能风控白皮书》显示：虚假案件在理赔中的比例较高，欺诈手段层出不穷，难以甄别全球每年大概有20%—30%的理赔案件涉嫌欺诈。我国就车险领域，欺诈渗漏比例约达20%，涉案金额保守估计高达200亿元每年。虚假案件层出不穷的原因，分析如下：

（一）投保人隐瞒事故发生真相，企图套取保险赔偿金。驾驶员在无证驾驶或者酒驾后发生事故，造成车辆损失，驾驶员由于害怕保险公司不予赔付，掉包驾驶员后向保险公司进行报案，套取保险理赔金;或者车辆发生不属于保险责任的损毁，而向保险公司报案，以取得賠偿金。以上都是投保人受利益驱使或想免于处罚，以期获得赔偿的行为。

（二）查勘员反欺诈意识和能力不强，方法不正确，存在漏洞。查勘员职业并不是一学就会，经验要求高，欺诈判断难，每个人的心理素质不一样，导致每个人识别风险案件的能力不同，与骗保人斗智斗勇的能力不同。欺诈案件一般发生在偏远地带，人烟稀少或处于监控盲区，无法有效核实出险的实际情况，可能查勘员通过现场查勘，发现了一点点问题，但由于缺少有利的直接的证据，案件调查取证陷入困境，拉长了案件的周期，考虑到保险处理时效，不得不对案件进行结案处理，从而使骗保人员得逞。

（三）国家及监管部门对保险欺诈行为打击力度不到位，为欺诈滋生创造土壤。国家出台的保险法对欺诈案件的惩罚力度不够，不能做到每案必究，有的案件随着时间的推移而草率结案。对于触发风险的案件，保险公司在着重调查过程中，相关执法部门配合不力，造成案件的进展程度十分缓慢，或是部分案件在执法部门的配合下，报案人向保险公司签署了放弃索赔声明，案件就注销处理，不了了之，难以起到杀一儆百的作用。因此，应重点打击特点鲜明、作案金额大的案件，在社会中起到震慑作用。

（四）社会对保险欺诈的不良影响认识程度不高。由于缺乏社会认知，导致很多人潜意识里没有认识到自己的行为属于欺诈行为，也不认为保险欺诈是一种犯罪行为，甚至认为是一种正常取回所交保费的手段。比如有人酒驾后找人来顶包，觉得事故是真实发生的，还有人醉酒出事后不敢立即报案，等酒醒了再报案。以笔者从业经验来看，有很多人对保险欺诈的认知度很低，觉得骗保不是什么严重的事，甚至被告知不能理赔时，还惊讶气愤。正是由于公众对保险欺诈行为缺乏认知，难以形成社会监督，助长了保险欺诈的不良风气。

（五）在没有司法授权的情况下保险公司对欺诈案件“失能”，缺乏反欺诈的利器。很多理赔员在发现欺诈案件时，只能多次与客户沟通，拿出自己掌握的证据，来规劝欺诈人员，逐步攻破他们的心理防线，但碰到硬茬的时候，因为没有执法权，欺诈人员不配合，无法询问案件详情。这就需要交管部门的协助，比如调取事发路段监控，获取事故真相，从而打击犯罪。

三、车险理赔反欺诈手段的措施

（一）内部举措

保险公司内部要加强防范，在前端承保时，仔细核实好车辆及被保险人信息，认真告知客户保险条款，在告知书上由被保险人亲自确认签字，并及时归档保存，防止成为后续产生诉讼案件的不利证据。

公司应经常举办专业培训，组织查勘员学习理赔处理流程，通过列举不同情形案件来分析不同的突破口，发现总结存在的风险点，从各个风险点突破，跟驾驶员打心理战，找到突破口。查勘员要多学习多总结多实战，通过提升自身的查勘能力，锻炼自己的心理素质，一条路走不通的时候，换个思路继续与骗保人迂回作战，提升查勘员打假能力。

理赔定损过程中，查勘员对高端车尽量实现现场蹲守拆解，防止服务站扩损，可修可换配件，及时贴上易碎贴，为后期回勘减损提供帮助，理赔工作人员应树立正确的工作态度，增强责任感，做到不与维修站勾结骗保，积极打压欺诈行为。

（二）外部合作

积极加强与交管部门的沟通，高度重视警保联动，密切合作，遏制保险欺诈行为。查勘员发现案件存在风险点，及时与交管部门沟通，告知交警部分的打假政策，要“快、准、狠”，迅速实现打假动作。

加强与专业科技公司合作，配发专业设备到各个支公司，对于高端车出险或者大事故，通过专业设备接入汽车OBD接口，读取车辆气囊弹出时间或者故障码故障时间及故障详情等信息，可以进行作证分析，查验车辆是否存在欺诈行为。

（三）国家方面

中国保监会已经制定并发布的《反保險欺诈指引》对促进保险业健康可持续发展及社会诚信体系具有深远影响，但我国还应进一步健全完善细化保险相关法律法规，加强普法力度，大力宣传引导，从而起到一定的震撼作用。联合国家相关技术部门开发一款带有查询功能的软件，该软件将各家保险公司后台理赔系统全部联合起来，通过查询车牌号或者车架号来调取该车辆的出险情况及出险照片，来判断车辆是否存在欺诈行为，从而达到保险理赔的反欺诈。目前各大保险公司使用的是某款反欺诈平台，还存在查询不到相关案件出险照片、不能完全确定事故损毁配件是否已得到理赔等缺陷，还需进一步提升功能。此外，建议国家将保险欺诈纳入个人征信，引起全社会的高度重视。

针对大额欺诈案件，判处结果公之于众，正如前段时间安徽省某市公开审理一起大型保险欺诈案，范围广、人员多，涉及维修厂、车主、保险理赔员等四十余人，利用网络直播的方式公开审理，对欺诈骗保起到一定的威慑作用，一定程度上净化了保险理赔行业。

四、结语

论文通过对保险理赔欺诈的形式、案例等进行分析，进一步洞悉保险欺诈的主要手段和产生的负面影响，给出管控措施，提高反欺诈能力，从而降低欺诈的数量和风险，产生积极的社会影响。据了解，各大保险公司对于保险欺诈都非常重视，每年都制定打假目标并努力完成。因此，无论是维修厂层面还是车主本身，都应秉持正直诚信，实事求是，不弄虚作假，为净化保险市场贡献力量，保险反欺诈是每个人义不容辞的责任。（作者单位：安徽理工大学机械工程学院，中国太平洋财产保险股份有限公司亳州支公司）

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