医改新政下的医保付费改革走势分析
胡海琼 殷红
摘要：基本医疗保险制度体系基本形成。在此背景下，本文探讨了医疗保险的支付方式以及改革对新医改的战略意义。新医改的核心是建立一批医疗机构来购买医疗服务，是一种新的市场服务机制，即公共合同模式。这种模式的关键是通过供应商支付的新方式，结合建立新的激励机制，医疗机构只能向被保险人提供高性价比的医疗服务，为了提高他们的收入，自2011起，医保主管部门对医保支付进行了改革，付费改革被纳入了新医改的政策议程。
关键词：新医改 医保付费 障碍 走势
中图分类号：R 197.1；F842.6 文献标识码：A
新医改实施的第三个年头，全民医疗保险制度体系基本形成。覆盖范围扩大，医疗保险支出增加，但医疗费用的快速增长尚未实现。如果这种情况持续下去，医疗保健基金将被淹没，可持续性将受到严重挑战。最终将破坏公众对全民医疗保险的信心。因此，中国的新医改面临史上最大的挑战。其中一个深刻的挑战是医疗保险机构如何对医疗机构实施有效的约束和控制，促使机构提供高效的医疗服务。
1 医保改革实施中的难点
1.1凌驾于现实的定价机制
所有的医疗服务，要由卫生部医疗服务组别确定，大约有4000种以上，然后在每一个城市，由物价部门组织内外部专家，根据当地情况对每一项医疗服务定价。在医疗服务定价方面，各地都沿袭了以往规划体系的一些思路和做法。一是低价格。二是人的缺失，即所有物质消费的医疗服务定价高，而没有物质消费的医疗服务定价低。在很多地方，很多医生的经营费用都达不到美容的标准。在药品定价方面，价格部门首先对大多数药品实行最高零售价格管制。因为市场上有数以千计的药品，如果划分得再细致一些，就会有成千上万的药品。除了独家生产少量专利药品外，大多数药品都是由少数生产商生产的。商品价格部门不可能对千千万万种商品的生产商和药品价格信息進行充分了解，因此行政价格偏离市场均衡价格的情况时有发生，要么特别高，要么特别低。尽管行政定价制度存在弊端，但医疗机构必须实行价格部门确定的医疗价格。医疗机构以价格形式支付医疗机构的医疗费用时，医疗机构仍要采取按项目付费的方式，严格按照物价部门、医疗价格结算和医保管理定期付款。医疗机构没能如愿就会采用其他的定价制度，按项目计算出更高的报酬。
1.2药品加成管制
医保机构主要向公立医院支付费用。但根据政府规定，所有公立医院销售药品的最高加成百分之十五。这种加成政策造成药品出现价格持续上涨的问题。公立医院药品价格偏高有两种明显表现：一是在不同的企业生产同一药品，公立医院往往倾向于使用价格过高，尤其是外资或合资公司的产品。这一趋势甚至引发了国内外制药公司之间的口角战。国外制药公司在公立医院的特殊待遇，一直是国内制药企业向国家有关部门，反复讲述的主题，政府部门和相关领导都十分困扰。二是，同一制药公司的同一产品可以在公立医院零售数倍的市场价格。当涉及非处方药和处方药时，公立医院的价格往往高于零售药店的价格，通常会激怒谨慎的患者。公立医院药品涨价不仅是公开的秘密，也是众所周知的恼人事实。如果不能将公立医院药价虚高的根基铲除，医疗机构就没有动力去选择性价比高的药品，医保支付改革是不可能的。然而，目前全国各地的药品政策改革并不是为了消除不合理的药品添加控制，而是采取了“零药品差价”。医疗机构不得向药品销售增加一定比例。零差价政策根本没有改变现有的机制，仅仅用所有纳税人或被保险人取代了大多数患者。
1.3 药品集中招标采购
由于政府实施了药品加成政策，公立医院存在着药品价格居高不下的问题。政府对药品价格的人为偏高没有明确认识，处处引入了药品集中招标制度，未能赢得药品不能进入公立医院营销。事实上，真正的问题是公立医院允许如此多的药品流通，并暗中高兴。应当特别注意的是，药品集中招标不是药品集中采购。地方性组织或指定招标中介机构在市场上进行药品二级筛选，建立公立医院药品采购“二级市场准入”。由于公立医院在基本医疗市场上的垄断，占据了药品消费终端的70%左右。为了进入这一门槛，大多数制药企业在各个地区的药品招标环节投入了大量的人力物力。此外，许多当地的药品招标是不透明的。事实上，所有这些都增加了药品的成本，最终将其转嫁给病人和付款人的医保机构。药品招标过程结束后，特定的药品购买者仍然是公立医院。公立医院是被授予药品采购价格和数量真正的决定因素。由于政府控制和药品加价控制的医疗服务价格不断上涨，大多数公立医院往往会出现大量的药品招标采购价格，而低价中标药品的采购量相对较低。对于低价药品的生产商来说，价格已经很低，而且购买量不能上升，这自然会减少甚至失去继续生产的动力。
2 医保改革方向
2.1门诊费用支付方式改革思路
首先，门诊协调应考虑多个维度的发展目标。一是切实降低公共医疗服务的负担。二是采取有效措施促使社区医疗服务可以有条不紊地开展，建立一支技术过硬、道德品质较高的医疗队伍，尽可能缓解诸多患者进入大医院。三是充分发挥医疗保险部门应有的价值。这是因为随着医院保险范围的日益拓宽，相关部门除了可以增强其选购的优势以外，还应当发挥出结算服务、评价标准等相关作用。其次，需要对全科医师服务的报酬以及专科医师的服务报酬进行科学的划分。根据全科医学存在的特征来看，全科医生最终的目标是为了通过提供高品质、盈利高的医疗服务确保患者的健康。而专家主要对重大疾病进行处理，为一部分人解决难题。因此，应鼓励全科医生支付预防性护理服务，并鼓励专科医生提高服务质量。再次，大众化服务逐渐从人头支付逐渐流行起来，并和服务付费项目有机结合的方法进行。但是这里值得一提的是，工资主要来源离不开财政拨款的大力支持，此外还要在适当的时候填补人头费用，这样做才能更好地和正在进行的基本药物制度匹配。结合中期所得的经济效益来讲，在3年到5年的这段期间在条件允许的情况下，能够随着门诊服务的整体筹资能力的增强，基层医疗信息系统会慢慢构建完善的居民档案，同时也会促使服务中心支付朝着规范化的方向发展。通常情况下，社区服务中心的支付逐渐转变为人头收费，往往都是采取人头付费的方法，财政补助为辅的模式，资金充足，相得益彰。部分可采取年龄加权的支付形式。再次，从服务项目的专业化支付逐步向门诊支付，与国外一些国家的成员存在区别的是，专科门诊呈现出过度检查、相关付费方法将加剧这种行为的恶化。由此可见，在较短的时间内，尽可能选择某些发达国家推广APP支付方式，并将更多的时间和精力投入到对其软件的研究当中。显然在门诊信息系统的日益优化以及分组支付方式的不断完善下，分组付费这一方法得到了广泛的使用。
2.2住院费用支付方式改革思路
第一，相关管理人员应当结合管理基础来对支付方法进行更新。自20世纪80年代中国开始公立医院成立以来，该类机构在各个地区得到了快速的发展，然而其发展情况也存在一定的差异性。不仅如此，对于区域医疗信息系统来说，其自身的水平的提高和医疗信息服务相关水平的提升都呈现出各自的特点，无法用“一刀切”的手段对支付方式进行科学的设计，这个时候就要允许各个地区积极运用符合当地发展的模式进行深化改革，在区域水平达到一致的情况下，选择最为适宜的方法进行学习组合。
第二，积极引进国外的一些成功经验，对制定出的相关计划进行不断优化。站在国际经验的立场来看，医疗收费的支付形式会随着外部条件的不断变化和演变，已经不能简单地根据目前的情况进行设计，应考虑未来的长远设计、技术、经济等多方面的社会发展，随着外部环境的变化适时调整。
第三，推進医疗保险制度改革。从现有研究的总结来看，在我国采取医疗费用支付的方式没有经过相关实例认证，通常情况下一些研究往往倾向于国际参考以及相关逻辑分析的上面。所以，在日后的深化改革当中，可以积极参考国外某些成功案例，找到与之相匹配的薪酬体系做好改革实验作业，并成立相应的实验组与对照组，然后对不同种类支付方法是否存在可行性加以明确。
笔者结合自身的经验建议与发展支付方式相结合，对实施的整个环节、应用条件等加以明确，只有这样做才能为改革提供强而有力的技术保障。通过以上内容的论述，可以看到，世界医疗费用支付方式呈现出不断变化的状态，显然支付的方式也会随着具体的状况而发生相应的改变，这样才能更好地适应新的环境变化。站在我国基本国情的立场来讲，不同地区呈现出的医保问题、相关信息系统都存在着自身的特点。因此，建议首先制定相应的医疗支付方式组合方案，明确相应的适用条件、可能的问题和其他信息的组合方法，并根据当地情况制定多个围绕政策包的选择，允许地方根据实际情况进行自行选择。
3 结束语
事实上，自2011年以来，中国新医改的重点已转向建立新的市场机制。然而，由于知识的转化涉及到高度专业化，无论是在医疗领域还是社会各界，很多人甚至包括决策者和实践者都对新的医疗重心的转移还不清楚，认识也不够充分，这样建立的进步机制其发展速度是非常缓慢的。医疗保险支付改革的成功，涉及到中国医疗体制改革的战略问题，可以形成一种医疗保险，为医疗服务提供新的方向和新的模式和新的机制。如果中国医疗服务体系不能形成新的契约性服务购买机制，或公共契约模式，新的医疗改革就不可能成功。它还需要政府有关部门、医疗界和社会各界更多、更清晰、更具建设性的努力。
参考文献：
[1] 孙艳芳，李菲.关于加快推进医保付费方式改革的几点思考[J].前沿，2014（Z9）：146- 148.
[2] 孙国桢.推进新医改与医保付费改革[J].中国医疗保险，2012（1）：39- 42.
[3] 顾昕.医保付费改革如何到位[J].中国医疗保险，2011（11）：12- 15.
[4] 顾昕.医保付费改革的制度障碍[J].中国医疗保险，2010（6）：29- 31.
摘要：基本医疗保险制度体系基本形成。在此背景下，本文探讨了医疗保险的支付方式以及改革对新医改的战略意义。新医改的核心是建立一批医疗机构来购买医疗服务，是一种新的市场服务机制，即公共合同模式。这种模式的关键是通过供应商支付的新方式，结合建立新的激励机制，医疗机构只能向被保险人提供高性价比的医疗服务，为了提高他们的收入，自2011起，医保主管部门对医保支付进行了改革，付费改革被纳入了新医改的政策议程。
关键词：新医改 医保付费 障碍 走势
中图分类号：R 197.1；F842.6 文献标识码：A
新医改实施的第三个年头，全民医疗保险制度体系基本形成。覆盖范围扩大，医疗保险支出增加，但医疗费用的快速增长尚未实现。如果这种情况持续下去，医疗保健基金将被淹没，可持续性将受到严重挑战。最终将破坏公众对全民医疗保险的信心。因此，中国的新医改面临史上最大的挑战。其中一个深刻的挑战是医疗保险机构如何对医疗机构实施有效的约束和控制，促使机构提供高效的医疗服务。
1 医保改革实施中的难点
1.1凌驾于现实的定价机制
所有的医疗服务，要由卫生部医疗服务组别确定，大约有4000种以上，然后在每一个城市，由物价部门组织内外部专家，根据当地情况对每一项医疗服务定价。在医疗服务定价方面，各地都沿袭了以往规划体系的一些思路和做法。一是低价格。二是人的缺失，即所有物质消费的医疗服务定价高，而没有物质消费的医疗服务定价低。在很多地方，很多医生的经营费用都达不到美容的标准。在药品定价方面，价格部门首先对大多数药品实行最高零售价格管制。因为市场上有数以千计的药品，如果划分得再细致一些，就会有成千上万的药品。除了独家生产少量专利药品外，大多数药品都是由少数生产商生产的。商品价格部门不可能对千千万万种商品的生产商和药品价格信息進行充分了解，因此行政价格偏离市场均衡价格的情况时有发生，要么特别高，要么特别低。尽管行政定价制度存在弊端，但医疗机构必须实行价格部门确定的医疗价格。医疗机构以价格形式支付医疗机构的医疗费用时，医疗机构仍要采取按项目付费的方式，严格按照物价部门、医疗价格结算和医保管理定期付款。医疗机构没能如愿就会采用其他的定价制度，按项目计算出更高的报酬。
1.2药品加成管制
医保机构主要向公立医院支付费用。但根据政府规定，所有公立医院销售药品的最高加成百分之十五。这种加成政策造成药品出现价格持续上涨的问题。公立医院药品价格偏高有两种明显表现：一是在不同的企业生产同一药品，公立医院往往倾向于使用价格过高，尤其是外资或合资公司的产品。这一趋势甚至引发了国内外制药公司之间的口角战。国外制药公司在公立医院的特殊待遇，一直是国内制药企业向国家有关部门，反复讲述的主题，政府部门和相关领导都十分困扰。二是，同一制药公司的同一产品可以在公立医院零售数倍的市场价格。当涉及非处方药和处方药时，公立医院的价格往往高于零售药店的价格，通常会激怒谨慎的患者。公立医院药品涨价不仅是公开的秘密，也是众所周知的恼人事实。如果不能将公立医院药价虚高的根基铲除，医疗机构就没有动力去选择性价比高的药品，医保支付改革是不可能的。然而，目前全国各地的药品政策改革并不是为了消除不合理的药品添加控制，而是采取了“零药品差价”。医疗机构不得向药品销售增加一定比例。零差价政策根本没有改变现有的机制，仅仅用所有纳税人或被保险人取代了大多数患者。
1.3 药品集中招标采购
由于政府实施了药品加成政策，公立医院存在着药品价格居高不下的问题。政府对药品价格的人为偏高没有明确认识，处处引入了药品集中招标制度，未能赢得药品不能进入公立医院营销。事实上，真正的问题是公立医院允许如此多的药品流通，并暗中高兴。应当特别注意的是，药品集中招标不是药品集中采购。地方性组织或指定招标中介机构在市场上进行药品二级筛选，建立公立医院药品采购“二级市场准入”。由于公立医院在基本医疗市场上的垄断，占据了药品消费终端的70%左右。为了进入这一门槛，大多数制药企业在各个地区的药品招标环节投入了大量的人力物力。此外，许多当地的药品招标是不透明的。事实上，所有这些都增加了药品的成本，最终将其转嫁给病人和付款人的医保机构。药品招标过程结束后，特定的药品购买者仍然是公立医院。公立医院是被授予药品采购价格和数量真正的决定因素。由于政府控制和药品加价控制的医疗服务价格不断上涨，大多数公立医院往往会出现大量的药品招标采购价格，而低价中标药品的采购量相对较低。对于低价药品的生产商来说，价格已经很低，而且购买量不能上升，这自然会减少甚至失去继续生产的动力。
2 医保改革方向
2.1门诊费用支付方式改革思路
首先，门诊协调应考虑多个维度的发展目标。一是切实降低公共医疗服务的负担。二是采取有效措施促使社区医疗服务可以有条不紊地开展，建立一支技术过硬、道德品质较高的医疗队伍，尽可能缓解诸多患者进入大医院。三是充分发挥医疗保险部门应有的价值。这是因为随着医院保险范围的日益拓宽，相关部门除了可以增强其选购的优势以外，还应当发挥出结算服务、评价标准等相关作用。其次，需要对全科医师服务的报酬以及专科医师的服务报酬进行科学的划分。根据全科医学存在的特征来看，全科医生最终的目标是为了通过提供高品质、盈利高的医疗服务确保患者的健康。而专家主要对重大疾病进行处理，为一部分人解决难题。因此，应鼓励全科医生支付预防性护理服务，并鼓励专科医生提高服务质量。再次，大众化服务逐渐从人头支付逐渐流行起来，并和服务付费项目有机结合的方法进行。但是这里值得一提的是，工资主要来源离不开财政拨款的大力支持，此外还要在适当的时候填补人头费用，这样做才能更好地和正在进行的基本药物制度匹配。结合中期所得的经济效益来讲，在3年到5年的这段期间在条件允许的情况下，能够随着门诊服务的整体筹资能力的增强，基层医疗信息系统会慢慢构建完善的居民档案，同时也会促使服务中心支付朝着规范化的方向发展。通常情况下，社区服务中心的支付逐渐转变为人头收费，往往都是采取人头付费的方法，财政补助为辅的模式，资金充足，相得益彰。部分可采取年龄加权的支付形式。再次，从服务项目的专业化支付逐步向门诊支付，与国外一些国家的成员存在区别的是，专科门诊呈现出过度检查、相关付费方法将加剧这种行为的恶化。由此可见，在较短的时间内，尽可能选择某些发达国家推广APP支付方式，并将更多的时间和精力投入到对其软件的研究当中。显然在门诊信息系统的日益优化以及分组支付方式的不断完善下，分组付费这一方法得到了广泛的使用。
2.2住院费用支付方式改革思路
第一，相关管理人员应当结合管理基础来对支付方法进行更新。自20世纪80年代中国开始公立医院成立以来，该类机构在各个地区得到了快速的发展，然而其发展情况也存在一定的差异性。不仅如此，对于区域医疗信息系统来说，其自身的水平的提高和医疗信息服务相关水平的提升都呈现出各自的特点，无法用“一刀切”的手段对支付方式进行科学的设计，这个时候就要允许各个地区积极运用符合当地发展的模式进行深化改革，在区域水平达到一致的情况下，选择最为适宜的方法进行学习组合。
第二，积极引进国外的一些成功经验，对制定出的相关计划进行不断优化。站在国际经验的立场来看，医疗收费的支付形式会随着外部条件的不断变化和演变，已经不能简单地根据目前的情况进行设计，应考虑未来的长远设计、技术、经济等多方面的社会发展，随着外部环境的变化适时调整。
第三，推進医疗保险制度改革。从现有研究的总结来看，在我国采取医疗费用支付的方式没有经过相关实例认证，通常情况下一些研究往往倾向于国际参考以及相关逻辑分析的上面。所以，在日后的深化改革当中，可以积极参考国外某些成功案例，找到与之相匹配的薪酬体系做好改革实验作业，并成立相应的实验组与对照组，然后对不同种类支付方法是否存在可行性加以明确。
笔者结合自身的经验建议与发展支付方式相结合，对实施的整个环节、应用条件等加以明确，只有这样做才能为改革提供强而有力的技术保障。通过以上内容的论述，可以看到，世界医疗费用支付方式呈现出不断变化的状态，显然支付的方式也会随着具体的状况而发生相应的改变，这样才能更好地适应新的环境变化。站在我国基本国情的立场来讲，不同地区呈现出的医保问题、相关信息系统都存在着自身的特点。因此，建议首先制定相应的医疗支付方式组合方案，明确相应的适用条件、可能的问题和其他信息的组合方法，并根据当地情况制定多个围绕政策包的选择，允许地方根据实际情况进行自行选择。
3 结束语
事实上，自2011年以来，中国新医改的重点已转向建立新的市场机制。然而，由于知识的转化涉及到高度专业化，无论是在医疗领域还是社会各界，很多人甚至包括决策者和实践者都对新的医疗重心的转移还不清楚，认识也不够充分，这样建立的进步机制其发展速度是非常缓慢的。医疗保险支付改革的成功，涉及到中国医疗体制改革的战略问题，可以形成一种医疗保险，为医疗服务提供新的方向和新的模式和新的机制。如果中国医疗服务体系不能形成新的契约性服务购买机制，或公共契约模式，新的医疗改革就不可能成功。它还需要政府有关部门、医疗界和社会各界更多、更清晰、更具建设性的努力。
参考文献：
[1] 孙艳芳，李菲.关于加快推进医保付费方式改革的几点思考[J].前沿，2014（Z9）：146- 148.
[2] 孙国桢.推进新医改与医保付费改革[J].中国医疗保险，2012（1）：39- 42.
[3] 顾昕.医保付费改革如何到位[J].中国医疗保险，2011（11）：12- 15.
[4] 顾昕.医保付费改革的制度障碍[J].中国医疗保险，2010（6）：29- 31.
