| 标题 | 清肝泻火法在小儿多发性抽动症治疗中的应用探讨 |
| 范文 | 姜妍 白晓红 摘要：清肝泻火法治疗小儿多发性抽动症，主要抓住小儿“肝常有余”这一生理特点。对于患儿易出现肝火上炎、化热化火的表现，治以清肝泻火法为主。以清肝之热、泻肝之实火，来达到清肝平肝。同时根据病情，随证加减，以提高疗效。 关键词：清肝泻火法;小儿多发性抽动症;气郁化火;泻青丸 中图分类号：R246.4?文献标志码：A?文章编号：1007-2349（2020）11-0099-03 小儿多发性抽动症又称抽动障碍，属于神经精神障碍性疾病[1]。抽动类型分为运动抽动和发声抽动。本病多发生于青少年，近年来患病年龄逐渐低龄化。发病初期，多表现为眨眼、皱鼻等简单运动性抽动，如不予以干涉，随着病情发展，会出现如挤眉弄眼、拍打、跳跃等大量的复杂性的运动性抽动，部分严重患儿随后一两年会出现吸鼻、清嗓子等或简单或复杂性的发声性抽动[2]。部分患儿的病情甚至可伴随至成年、终生，或伴有注意力缺陷多动障碍、强迫障碍等精神行为性问题，给患儿学习、生活环境带来很大的影响，也给家长带来不小的社会压力。就目前而言，西医常用抗精神病药物如氟哌啶醇、阿立哌唑、及抗癫痫药物如托吡酯等来治疗本病，临床上有一定疗效但后续伴有一些不良反应。现代许多中医医师对本病也很关注，四诊合参，辨证论治，合理运用中药、针灸等内外疗法。由于本病临床症状变化多端，故各个醫家就此病的病因病机认识未完全一致，治法上也不尽相同。但在对本病的治疗中，中医具有作用全面，疗效持久，不良反应小，临床复发率低，并可改善患儿体质等优势，故值得推广应用[3]。其中清肝泻火法疗效颇为显著，笔者在此浅谈清肝泻火法在小儿多发性抽动症治疗中的应用，以期为进一步治疗研究提供依据。 1?肝与小儿多发性抽动症的关系 本病在古代没有详细记载，但从一些古籍的描述中，可找到与本病的相似临床症状。故现代医家将其归为“肝风”、“瘈疭”、“慢惊风”等范畴。《素问·至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝”，宋·钱乙《小儿药证直诀·肝有风甚》：“凡病或新或久，皆引肝风，风动而止于头目。目属肝，风入于目，上下左右如风吹，不轻不重，儿不能任，故目连劄也。”表明本病的发展与肝风有密不可分的联系。肝为风木之脏，其气主升主动，喜调达而恶抑郁。正如《临证指南医案》曰：“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主升，主动……遂其条达畅茂之性，何病之有”。肝为刚脏，“刚”，具有刚强暴急之意。肝脏具有刚强之性，气急而动，易抗易逆，故被称为“将军之官”。肝为罢极之本，罢，指抑制;极，指兴奋。肝脏通过疏泄功能来参与人体精神情志方面的活动，若疏泄太过，则会出现急躁、易怒的表现，反之则情绪低落、闷闷不乐。肝为木，开窍为目，其体在筋，其华在爪，其声为呼，其变动为握。肝主藏血，可滋润肝阳使其不亢。 患本病的儿童临床表现多为眨眼、清嗓、四肢抽动，正是肝脏疏泄不及，肝炎上亢、肝郁生火，火灼伤阴，血虚风动的体现。肝脏以气为用，气有余便是火，形成肝火，火极生风，出现肝风随经而上的症状[4]。万全在总结前人经验和大量临床实践的基础上，提出了小儿“三有余，四不足”的体质特点，其中“肝常有余”这一生理特点的提出，也预示了小儿易出现肝火上炎、化热化火的表现。 就目前来讲，医者普遍认为多发性抽动症的病位在肝，与余四脏相关，所以从肝而治在本病治疗当中尤为重要。肝不仅本脏病症多变，也易致他脏患病。如《知医必辨》曰：“人之五脏，惟肝易动而难静，其他脏有病自病，惟肝一病，即延及他脏”。甘露[5]认为本病的发生是基于小儿特有的“郁”性体质，小儿形气未充，体禀少阳，受于环境因素的影响容易导致情志失于疏泄，进而出现气郁。气郁久而化火，灼伤阴液，精血不足，不能濡养筋脉，则易化风。肝与情志相关，肝气的变化，也可致情志异常。现代儿童大多数为独生子女，娇纵任性，脾气易急躁易怒，若所欲不得满足，情志失调，则可气郁化火，伤其肝体[6]。故本病临床多见气郁化火型。 2?清肝泻火法在小儿多发性抽动症中的应用 小儿多发性抽动症发病前期多有外因导致，或感受六淫邪气，或精神压力过大、或被父母情绪化影响等。风、火、痰内扰，关系密切，无论何种因素，均可影响肝的正常生理功能，导致肝脏失调，可化火生热，触动肝风而引起本病。病性虚实皆有，初期以实为主，病久转虚。在疾病初期阶段，进行中医干预最为恰当。清肝泻火法在于清肝之热、泻肝之实火，来达到清肝平肝。肝脏平和，五脏调和，本病症状则逐渐消失。 2.1?临床代表方药 2.1.1?方剂?泻青丸，别名“泻肝丸”，治“肝热搐搦，脉洪实”。泻青丸由当归、龙胆草、川芎、山栀子仁、川大黄、羌活、防风7味中药组成。在古书中记载：上述各味药等分为末，制成鸡头大小的蜜丸，每次服用半丸至1丸，煎竹叶汤同砂糖温水化下。方中龙胆草，为大苦大寒之品，直泻肝火;大黄、栀子、竹叶从二便之路引导肝经实火下行;肝火炽盛，必耗伤阴血，当归甘温质润，故用之养血，川芎“虽入血分，又能去一切风，调一切气”，既同当归养血，又去本症之风;《内经》言“火郁发之”，肝有郁火，故配羌活、防风，取其升散之意，以疏肝经郁火。屠寒等[7]通过实验对泻青丸的挥发性成分进行了较完整的分析，得出该方中有多种挥发性成分可以有效针对小儿多发性抽动症的相关症状，从另一方面也可得出该类挥发性成分可在本病的治疗中起到较大帮助。抽动障碍多因肝风肝热，当给予泻青丸泻肝定搐[8]。“治肝，泻青丸”在宋·钱乙的《小儿药证直诀》中多篇被提及，在《幼科发挥》中，明代著名儿科学家万密斋提到：“诸风搐搦，牵引唱斜，皆肝之病也，宜泻青丸主之”。《幼幼集成》言：“惟此方为幼科截风定搐之第一神方也。” 2.1.2?药物?陈列红等[9]查阅《万方数据医药信息系统》载录的从1998 年 1 月—2009 年2月的相关文献，在中医药治疗小儿多发性抽动症中，从用药频数看，钩藤、白芍、天麻、僵蚕、半夏、全蝎、茯苓;从以上药物的归经来看，要药多归肝经，从肝辨治居于首位。疾病的发病病位及病机，以及治疗疾病的治法治则，均可以通过证候病理、方药效应来反证。由此可见，本病病位主要在肝，其病机特点主要为肝风，多由肝火所致，故清肝泻火法在本病治疗中尤为关键。 2.2?临床研究?王晓岚[10]应用泻青丸治疗多发性抽动症患儿48例，与泰必利片做对照;采用耶鲁综合抽动严重程度量表（YGTSS量表）进行评估，2组患儿经治疗后量表积分均下降，比较2组积分差值，治疗组的下降程度明显大于对照组;在综合疗效方面，治疗组总有效率为89.58%，优于对照组的79.17%，2组比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。 2.3?实验研究?多发性抽动症患儿不仅表现为肌肉的抽动，还时常伴有焦虑、烦躁等精神症状，崔霞等[11]进行动物实验研究，选择对小鼠进行抗惊厥实验，通过观察泻青丸对抗戊四唑致小鼠惊厥的作用，以及对东莨菪碱致小鼠记忆获得障碍的影响，从而得出了泻青丸具有对抗抽动、镇静、提高学习记忆的作用。泻青丸作为清肝泻火法的代表方剂之一，认为泻肝法在多发性抽动秽语综合征的治疗中有一定的疗效。 3?典型病案 王某，男，7岁，2019年11月18日初诊。主诉：眨眼2月余。家长述患儿2个月前无明显诱因开始不自觉眨眼，起初未予关注。1月前，因琐事受家长责骂，眨眼越发频繁，偶尔伴有清嗓，耸肩等症状。现症见：眨眼频繁、清嗓、耸肩。平素挑食，形体偏瘦，面色正常，睡眠不实。小便正常，大便偏干，3日1排，舌红苔黄，脉数有力。脾气急躁易怒、心烦任性。查：脑电圖未见明显异常。西医诊断：多发性抽动症;中医诊断：慢惊风 证属气郁化火之风动。治以清肝泻火、息风止痉。首诊方药：玄参10 g，麦冬10 g，白芍10 g，甘草10 g，钩藤10 g，合欢皮15 g，茯苓10 g，龙骨30 g，牡蛎30 g，珍珠母30 g，菊花18 g，夏枯草10 g，决明子10 g，蔓荆子10 g，龙胆草10 g，葛根10 g，郁金10 g，浙贝母10 g，栀子仁10 g，酒大黄2 g，茯神10 g。14剂，日1剂，水冲服，早晚饭后分服。嘱：禁食鸡肉、巧克力等零食;少玩电子产品;保持轻松愉悦心情。 2019年12月2日二诊：耸肩症状消失，偶有清嗓，仍眨眼，仍急躁易怒、挑食，睡眠尚可，小便正常，大便略干，1～2日1排。查：舌红苔薄黄，脉数。方药：上方去葛根，加薏米10 g，羌活10 g，防风10 g。14剂，服法及嘱托同上。 2019年12月16日三诊：清嗓症状基本消失，偶有眨眼，脾气稍有好转，饮食尚可，二便正常。查：舌红苔薄黄，脉数。方药：上方去酒大黄、浙贝母。14剂，服法及嘱托同上。2周后家长电话告知，患儿抽动症状消失，情志方面偶有反复。故又以三诊方7剂巩固而愈。 按：此病例为笔者跟随刘卓教授学习所记录。本患儿发病时间不长，且平素脾气急躁，冲动任性，并伴有形体偏瘦、大便偏干、脉数有力的症状，均为肝郁、火热之象。刘老辨证为气郁化火之风动，治以清肝泻火、息风止痉。夏枯草、菊花、钩藤、龙胆草直泻肝火，配以龙骨、牡蛎、珍珠母加强平肝熄风之效;玄参、麦冬增阴养筋;芍药、甘草养血敛阴;合欢皮、郁金疏肝解郁;栀子仁、酒大黄通泻二便，引肝火下行。余药则针对患儿眨眼、清嗓，耸肩等症状加以对症治疗。二诊患儿偶有清嗓，眨眼仍未减轻，脾气略微好转，可见患儿肝郁之象明显，肝风随经而上，眨眼频繁，故加薏米顾护脾胃，羌活、防风二药用其升散之力，内外风兼顾，共疏肝经郁火。药证相扣，故获良效。 4?小儿多发性抽动症的日常防护 此病初期，不易被家长注意，往往待病症严重复杂时，才会引起重视。在临床治疗上，从初期着手更利于患儿的病情恢复。除了药物治疗，对患儿的日常防护也尤为关键。在生活方面，多多关注患儿情志变化及心理状态，不要施加过大压力，努力为患儿营造一种轻松、愉快的氛围，时常鼓励，使其情绪舒畅;在饮食方面，禁食可乐、咖啡等易兴奋食品，避免辛辣刺激性食物，少食海鲜、油腻之物。尽量减少患儿电子产品使用时间，多进行户外运动锻炼，以畅情志，促使病情向愈。 5?小结 近年来，小儿多发性抽动症的发病率呈上升趋势，随着深入的研究，中医药的治疗被大多数患儿家长接受及肯定。尽管中医药对本病辨证论治很不统一，但本病归属于“肝风”，基本得到了大家的共识。《类证治裁》中说“风依于木，木郁则化风”，提示肝郁化风，郁而化火，在小儿多发性抽动症诸多证型中，气郁化火型患儿占了很大一部分。对于这部分患儿，治法应以清肝泻火，息风止痉为主。通过清泻肝火，疏肝解郁来恢复肝的功能，同时根据病情的不同，随证加减方药，以提高疗效。 参考文献： [1]汪受传，虞坚尔.中医儿科学[M].北京：中国中医药出版社，2012：173. [2]杜亚松.儿童心理障碍诊疗学[M].北京：人民卫生出版社，2013：80. [3]王芳芳，马丙祥，史文丽，等.马丙祥经方治疗儿童抽动障碍经验[J].辽宁中医杂志 2019，46（7）：1384-1386. [4]崔霞，王素梅.肝与儿童多发性抽动症发病的关系[J].中国中西医结合儿科学，2011，3（5）：389-390. [5]甘璐.从郁论治小儿多发性抽动症[J].天津中医药，2017，34（9）：604-605. [6]田雪.儿童抽动障碍的病因病机及中医药治疗方法总结归纳[J].世界最新医学信息文摘，2018，18（43）：211-212. [7]屠 寒，江汉美，卢金清，等.泻青丸挥发性成分分析[J].中国中医基础医学杂志，2016，7（22）：973-976. [8]贾慧，钞建峰.钱乙五脏辨证思想在抽动障碍中的运用[J].中医学报，2018，33（11）：2141-2144. [9]陈列红，孙经纬，杜斌.多发性抽动症中医处方之综合分析[J].江苏中医药，2010，42（5）：61-63. [10]王晓岚.清肝泻火法治疗儿童多发性抽动症临床观察[J].四川中医，2013，31（7）：91-92. [11]崔 霞，王素梅，尹英敏，等.泻青丸治疗多发性抽动秽语综合征的药效学研究[J].中医儿科杂志，2013，9（2）：14-16. （收稿日期：2020-06-02） |
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