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标题

重度OSAHS患者术后舌咽平面MRI测量参数的变化及远期疗效分析

范文

熊国锋　吴莹　曾一民　李光俊　郑英松　邵敏敏

[摘要] 目的分析重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通气综合征患者舌后区上气道形态学改变，探讨其远期主客疗效及睡眠结构的改变。方法选择2015年8月～2016年12月在我院经多道睡眠监测确诊的58例重度患者及52例健康对照者，手术前后核磁共振测量舌咽层面各指标及睡眠监测结果的变化，对其行Epworth嗜睡量表评分观察其远期主客观疗效。结果 58例患者核磁共振各测量指标与对照组比较，差异均有统计学意义（P<0.05），舌咽后区气道矢径术前为（5.32±1.12）mm，术后为（7.83±2.25）mm，舌体容积由术前的（79.25±19.04）mm3降为术后的（57.14±13.5）mm3，差异有统计学意义（P<0.05），但OSAHS组术后气道最小截面积、气道侧壁软组织厚度、气道横径术后分别为（21.68±3.18）mm、（39.49±5.21）mm、（5.72±1.29）mm，两组比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。术后随访复查，OSAHS患者微觉醒指数为（55.46±8.15），睡眠分期中快波睡眠期术后所占比例为（17.19±4.82），均改善不明显（P>0.05），根据呼吸暂停低通气指数及最低血氧饱和度监测指标，总有效率为43.1%，术前后比较，差异无统计学意义（P>0.05）。Epworth嗜睡量表评分术前为（21.15±4.31）分、术后为（13.42±3.62）分，差异有统计学意义（P<0.05）。结论重度OSAHS患者舌咽平面上气道形态结构异于正常，部分参数术后变化不明显，术后远期主观生活质量改善，客观疗效有待进一步提高。

[关键词] 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征;舌咽平面;核磁共振;睡眠结构

[中图分类号] R766 ? ? ? ? ?[文献标识码] B ? ? ? ? ?[文章编号] 1673-9701（2020）30-0081-04

Changes of MRI measurement parameters of postoperative glossopharyngeal plane in the patients with severe OSAHS and analysis of long-term curative effect

XIONG Guofeng ? WU Ying ? ZENG Yimin ? LI Guangjun ? ZHENG Yingsong ? SHAO Minmin

E.N.T. and Head and Neck Department， Wenzhou Central Hospital in Zhejiang Province， Wenzhou ? 325000， China

[Abstract] Objective To analyze the morphological changes of the upper airway in the posterior tongue area of patients with severe obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome（OSAHS）， and to explore the long-term subjective and objective efficacy and changes of sleep structure. Methods A total of 58 severe patients and 52 healthy controls who were diagnosed by multi-channel sleep monitoring in our hospital from August 2015 to December 2016 were selected. Before and after the surgery， MRI was used to measure the changes in the indicators of the glossopharyngeal level and the results of sleep monitoring. The Epworth Sleepiness Scale was scored to observe the long-term subjective and objective curative effects. Results Compared with the control group， each measurement indicator of MRI in 58 patients showed statistically significant changes（P<0.05）. The airway sagittal diameter of the posterior glossopharyngeal area was（5.32±1.12） mm before surgery， and（7.83±2.25） mm after surgery. The tongue volume was decreased from（79.25±19.04） mm3 before surgery to（57.14±13.5） mm3 after surgery， and the difference was statistically significant（P<0.05）. But the minimum cross-sectional area of airway， the soft tissue thickness of the airway side wall， and the transverse diameter of the airway after surgery were（21.68±3.18） mm，（39.49±5.21） mm and（5.72±1.29） mm respectively in the OSAHS group， and the differences were not statistically significant between the two groups（P>0.05）. During postoperative follow-up visits， the arousal index was（55.46±8.15）， and the postoperative proportion of fast-wave sleep stage in the sleep staging was（17.19±4.82） of OSAHS patients， both of which were not showing significant improvement（P>0.05）. According to the apnea-hypopnea index and the minimum blood oxygen saturation monitoring index， the total effective rate was 43.1%， and there was no statistically significant difference before and after surgery. The Epworth Sleepiness Scale score was（21.15±4.31） points before surgery and（13.42±3.62） points after surgery， and the improvement was significant（P<0.05）. Conclusion The airway morphology and structure on the glossopharyngeal plane of patients with severe OSAHS are different from normal， and some parameters do not change significantly after surgery. The long-term subjective quality of life improves after surgery， and the objective efficacy awaits further improvement.

[Key words] Obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome （OSAHS）; Glossopharyngeal plane; MRI; Sleep structure

睡眠呼吸暫停低通气综合征（Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是一种睡眠时上气道咽腔反复发生部分或完全塌陷为主要特征的睡眠呼吸障碍性疾病，导致全身多系统损害疾病[1]。成人OSAHS发病机制较为复杂，上气道解剖性狭窄、舌肥大松弛后坠和神经调控功能下降是成人舌咽平面塌陷阻塞的主要病因[2-3]。重度OSAHS常伴有舌咽平面阻塞，近年来，多学科个性化的综合治疗模式被广泛提倡与采用，手术治疗效果进一步提高。虽然针对舌咽平面阻塞的手术方法众多，包括舌体射频消融术、舌根舌体部分切除手术、各种形式的舌骨悬吊手术、REPOSE舌根牵引手术，但疗效仍不确定，相关文献报道的结果差异很大，尤其远期疗效难以确定[4-5]。本研究通过分析舌咽后区磁共振成像（Magnetic resonance imaging，MRI）测量参数来评估重度OSAHS患者的舌咽后区上气道形态化情况，为手术方式提供参考依据，同时通过对比不同程度的睡眠呼吸参数及睡眠结构等来分析患者远期主客疗效，对可能存在的原因进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年8月～2016年12月在我科经多道睡眠监测（Polysomnography PSG）监测诊断为重度OSAHS的65例患者（其中7例失访未纳入统计），呼吸暂停低通气指数（Apnea hypopnea index AHI）>30次/h，其中男50例，女8例，平均年龄（39.8±5.2）岁。同期选择52例健康者作为对照组。纳入标准[6]：①20～55岁者;②同期接受口咽、舌咽平面手术治疗者;③患者及其家属签署知情同意书，并通过本院医学伦理委员会批准;④鼻腔、鼻咽部气道良好，无显著疾病者。排除标准[7]：①中枢性及混合型睡眠呼吸暂停者;②鼻、咽腔肿瘤手术病史者;③内分泌疾病甲状腺功能异常等;④合并慢性心、肺功能障碍者。

1.2 方法

采用美国Respironics Inc公司生产的Alice 7 System PSG仪，诊断标准根据2009中华耳鼻咽喉头颈外科委员会咽喉组，阻塞性性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断和外科治疗指南[8]。飞利浦 Achieva 3.0 T MRI扫描仪测量，患者取仰卧体位，患者双侧下颌角连线与定位线及面中线与矢状线相重叠。参数：MRI扫描方法及参数T2W1（横轴位）：TR 400 ms，E 90 ms;T1W1（横轴位）：TR400MST2W1压脂：TR 4000 ms;层厚3.0 mm，层间距为层厚的10%。FOFOV300X400，矩阵320×512。扫描范围：矢扫描范围：矢状位包括下颌骨，横断面自气管入口至鼻咽顶端水平。借助影像工作站面积测量软件（Functool功能软件）手动画出上气道轴位截面积范围后并测量，每个数值测量3次，取平均值。舌体积测量：MRI测舌体积是在T2W1压脂序列中用ADW4.0工作站自带软件通过测量各层区面积，再根据层厚和层间距进行叠加，从而得出舌体体积。术前根据专科检查、电子喉镜检查并做Müller检查，以及MRI、上气道测压（Upper airway pressure measuregment，AG）等检查结果判断阻塞平面，提出个体化手术方案。58例患者采取气管插管全身麻醉下舌咽平面手术，常规舌后中线部分切除术或舌体射频消融术等、Repose系统舌骨悬吊，合并鼻、咽部狭窄同期分别行鼻部手术及H-UPPP手术。患者随访18～36个月，中位时间为25个月。随访患者均签署知情同意书，行PSG监测及MRI检查、填写Epworth嗜睡量表（The Epworth Sleeping Scale，ESS）等。

1.3 观察指标

观察记录的生理参数包括呼吸暂停低通气指数（Apnea hypopnea index，AHI）、微觉醒指数（Micro arousal index，MAI）、快波睡眠（Rapid eye movement sleep，REM）、最低动脉血氧饱和度（Low arterial oxygen saturation，LSaO2）等。舌咽部测量参数：舌咽部最小气道截面积、气道（横径，矢径）、壁旁软组织厚度（气道前、后、两侧）、舌体容积。Epworth嗜睡量表评分等。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件，测量的各组数据经统计软件分析符合正态分布的用x±s表示，手术术前后采用两个样本的配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 OSAHS患者舌咽平面MRI参数结果手术前后及与对照组比较

58例重度OSAHS患者MRI各测量指标，包括最小截面积、气道横径、气道矢径、气道侧壁软组厚度、舌体容积，与对照组对比，差异均有统计学意义（P<0.05）。全部病例随访复查时间均在18个月以上，最长36个月，中位时间为25个月。术后复查上气道形态，舌咽后区气道矢径术前为（5.32±1.12）mm，术后为（7.83±2.25）mm，舌体容积由术前的（79.25±19.04）mm3降为术后的（57.14±13.5）mm3，差异有统计学意义（P<0.05），气道最小截面积、气道侧壁软组厚度、气道横径术前后比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 OSAHS患者手术前后主客观生活质量及睡眠结构比较

58例患者术前AHI为（51.29±16.21）次/h，术后为（49.36±11.69）次/h，LSPO2术前为（64.72±15.47）%，术后为（68.41±16.73）%。患者中根据2009年杭州标准AHI指数及最低血氧饱和度等指标进行疗效评价：治愈3例（5.17%），显效18例（31.03%），有效4例（6.90%），无效33例（56.90%），总有效率为43.1%。MAI术前为（63.57±15.73），术后为（55.46±8.15），REM期术后所占比例为（17.19±4.82），均无统计学意义（P>0.05）。ESS评分术前为（21.15±4.31）分，术后为（13.42±3.62）分，明显改善，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

OSAHS一种常见的睡眠呼吸障碍性疾病，该疾病可并发高血压、冠心病、糖尿病、各种类型的心律失常、骨代谢异常、认知功能改变及精神障碍等[9]。目前解决重度OSAHS的解剖狭窄仍主要手段是个体化外科治疗，但未经选择的OSAHS患者中成功率仅为40.7%[10-12]，且手术疗效随着时间推移而下降。重度OSAHS患者远期有效率低，原因在于多数患者不仅存在单一的狭窄平面。目前针对舌咽平面塌陷阻塞的手术方法很多，但疗效仍不确定，与相关文献报道的结果差异很大。术后随访发现手术失败的原因除与OSAHS 患者存在多平面阻塞有关外，神经肌肉调控因素也不可忽视[13]。因此，术前准确、全面地评价患者上气道的解剖结构和功能，个体化手术方式结合术后呼吸机保守治疗对提高手术疗效有重大意义。MRI无创无射线的影像检查方法，同时良好的软组织对比，对气道周围软组织显示清晰，可判断阻塞的部位和成因，能较准确地反映OSAHS患者上呼吸道真实形态，可进行三维重建[14]。本研究中58例重度OSAHS患者MRI各测量指标，最小截面积、气道横径、气道矢径、气道侧壁软组厚度舌体容积等，与正常对照组对比，差异均有统计学意义（P<0.05），提示重度OSAHS上气道结构改变明显。重度OSAHS患者舌后区截面积的减小和咽侧壁软组织增厚导致的塌陷性的增强为此区阻塞的重要原因。目前针对舌咽平面阻塞的研究仅考虑舌根因素和颏舌肌的作用，而对咽侧壁的作用未予以足够重视[14-15]。徐乐昕等[16]研究提示，OSAHS患者舌后区截面积的减小和咽侧壁软组织增厚导致的塌陷性的增强为此区阻塞的重要原因[17]。OSAHS一般于手术后6～12个月疗效开始下降，术后至少一年咽腔状态才会趋于稳定[18]。这可能与术后软组织瘢痕修复变化有关。因此，本研究选择的患者均为术后至少随访18个月（中位时间为25个月）。目前针对舌咽平面的手术主要通过改变舌体体积变化或舌体在上气道的位置获得疗效。但术后上气道是否发生了预想的变化，生理机制变化如何，以及这些变化是否与疗效相关，目前尚缺乏相关系统研究[19]。本研究远期复查测量指标提示，舌咽后区气道矢径、舌体容积术前后比较，差异有统计学意义（P<0.05），而气道侧壁软组厚度最小截面积、气道横径比较，差异均无统计学意义。OSAHS主要特征为反复发生呼吸事件导致微觉醒和睡眠结构紊乱[20]，而重度的OSAHS患者REM相睡眠和深睡眠可以减少或缺失，导致睡眠周期紊乱。本研究结果显示，总有效率为43.1%，MAI手术前后明显不改善，NREM期所占比例变化不大，但主观生活质量明显提高，提示舌咽平面远期客观疗效有待进一步提高。由于OSAHS发病机制的病理生理机制有多种，除解剖性狭窄因素外，还有睡眠中上气道扩张肌反应、呼吸觉醒阈值、环路增益等神经肌肉调控因素，导致各种手术疗效的不确定性。需要从基础到临床进行更加深入细致的研究，制订针对发病机制的联合治疗案，为改善预后规范诊疗提供帮助。

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（收稿日期：2020-08-04）

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