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D-D检测联合ISS评分在急诊创伤患者预后预测中的价值分析

范文

常超　胡晓萍　晏林　刘克洪

[摘要] 目的探讨D-二聚体（D-D）检测联合创伤严重度评分（ISS）在急诊创伤患者预后预测中的价值。方法回顾性分析2017年5月～2018年5月于我院就诊的186例急诊创伤患者的临床资料，比较不同预后患者的D-D水平和ISS评分;采用受试者工作特征曲线（ROC）比较D-D、ISS评分及联合检测对创伤患者预后的预测价值。结果 186例患者中，生存137例，死亡49例;生存组患者D-D水平及ISS评分明显低于死亡组患者（P<0.05）;D-D检测、ISS评分及二者联合诊断创伤患者预后的AUC分别为0.794、0.756、0.879，联合检测的AUC明显高于D-D检测和ISS评分（P<0.05）。结论 D-D水平、ISS评分与创伤患者预后关系密切，二者联合检测对创伤患者预后预测具有一定价值。

[关键词] D-二聚体;创伤严重度评分;创伤患者;预后预测

[中图分类号] R264 ? ? ? ? ?[文献标识码] B ? ? ? ? ?[文章编号] 1673-9701（2020）30-0135-03

Value analysis of D-D detection combined with ISS score in prognosis prediction of emergency trauma patients

CHANG Chao ? HU Xiaoping ? YAN Lin ? LIU Kehong

Emergency Department， Zhejiang General Team Hospital of Chinese People's Armed Police Force， Hangzhou 310051， China

[Abstract] Objective To explore the value of D-dimer （D-D） detection combined with Injury severity score（ISS） in prognosis prediction of emergency trauma patients. Methods The clinical data of 186 emergency trauma patients who were admitted in our hospital from May 2017 to May 2018 were retrospectively analyzed. The D-D levels and ISS scores of patients with different prognosis were compared. The receiver operating characteristic curve（ROC） was used to compare the predictive value of D-D， ISS score and combined detection on the prognosis of trauma patients. Results Among the 186 patients， 137 survived and 49 died. The D-D level and ISS score of the survival group were significantly lower than those of the death group（P<0.05）. The AUC of D-D detection， ISS score and the combined detection of trauma patients was 0.794， 0.756 and 0.879. The AUC of the combined detection was significantly higher than that of the D-D detection and ISS score（P<0.05）. Conclusion The D-D level and ISS score are closely related to the prognosis of trauma patients. The combined detection of the two has certain value in predicting the prognosis of trauma patients.

[Key words] D-dimer; ISS score; Trauma patients; Prognosis prediction

急診创伤患者往往病情危急且复杂，治疗方法和救治优先顺序需根据患者病情程度判定，若救治不及时将严重影响患者预后，甚至引起死亡，快速、准确评估患者病情对降低死亡率至关重要[1]。目前，创伤严重度评分（Injury severity score，ISS）是临床评估急诊创伤患者病情严重程度和预测预后的常用方法，可有效评估患者创伤部位严重程度，但无法反映患者生理状态，故存在一定局限性[2]。D-二聚体（D-dimer，D-D）是凝血系统疾病常用的检测指标，常用于脓毒症、血液系统疾病的预后预测评估[3-4]。为探讨D-D、ISS评分及二者联合检测对急诊创伤患者预后的预测效能，本研究对不同预后患者的D-D水平及ISS评分进行观察，旨在为急诊创伤患者病情评估及预后预测提供有效参考指标，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年5月～2018年5月于我院急诊科就诊的186例创伤患者的临床资料，其中男123例，女63例;年龄20～75岁，平均（49.43±16.36）岁。纳入标准：患者均符合重度创伤诊断标准[5]，临床资料完整;既往无凝血功能障碍;受伤部位≥2处。排除标准[6]：合并原发性肝功能损伤者;半年内使用过抗凝药物者;受伤后至就诊时间>24 h者。本研究经我院医学伦理委员会批准通过，所有患者或家属均自愿参与研究并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 D-D测定 ?患者入院时采取空腹静脉血3 mL，离心去上清液，采用免疫比浊法检测D-D水平，仪器选用日本Sysmex CA-7000全自动凝血分析仪。

1.2.2 ISS评分 ?采用ISS评估患者创伤严重程度[7]，总分0～75分，0～16分为轻伤，17～25分为重伤，>25分为严重伤。

1.3观察指标及评价标准

以患者入院28 d后的预后结局为观察终点，将患者分为生存组和死亡组，比较两组患者的D-D水平和ISS评分。计算D-D、ISS评分及二者联合对创伤患者预后预测的特异度与敏感度。特异度=真阴性例数/（真阴性例数+假阴性例数）×100%;敏感度=真阳性例数/（真阴性例数+假阴性例数）×100%。

1.4 统计学方法

数据应用SPSS20.0统计学软件进行分析，符合正态分布的计量资料（D-D水平和ISS评分）用（x±s）表示，采用t检验;预后预测价值采用受试者工作特征曲线（Receiver operating characteristic curve，ROC）分析，曲线下面积（Area under curve，AUC）为0.5～0.7表示预测价值低，0.7

2 结果

2.1 不同预后患者D-D水平及ISS评分比较

186例患者中生存137例，死亡49例，生存组和死亡组患者D-D水平分别为（11.12±3.35）mg/L、（15.56±4.06）mg/L，ISS评分分别为（7.12±2.25）分、（9.58±2.31）分，生存组患者D-D水平及ISS评分均明显低于死亡组患者，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 D-D、ISS评分及二者联合检测对创伤患者预后的预测价值

D-D检测、ISS评分及二者联合检测预测创伤患者预后的AUC分别为0.794、0.756、0.879，联合检测的AUC明显高于D-D检测和ISS评分，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2、封三图4。

3 讨论

对急诊创伤患者进行检伤分类是第一步，只有快速准确地评估患者病情严重程度并预测患者预后情况，才能采取有效治疗措施，及早改善患者预后。因此，有效评估患者病情和预测预后的观察指标对临床诊疗尤为重要。25%～50%创伤患者的致死因素可以避免，对患者伤情及预后进行快速准确判断可指导急诊医师的救治工作，进而在一定程度上降低患者创伤后遗症，最终起到控制致残率及致死率的目的，改善患者结局。

创伤所致的出血、缺氧、应激及组织损伤等可能会导致患者心功能、肝肾功能、凝血系统及呼吸系统等多器官系统的损伤。血液学检测能够反映患者病理、生理及内环境情况，机体遭受创伤后会有诸多指标相应改变，指标的异常变化能够在一定程度上提示患者伤情及预后。随着近年来我国床旁快速检验技术的进步，血液学检测指标联合相关评分对创伤患者病情评估及预后预测能力也相应提高。D-D作为临床檢测凝血功能相关疾病的常用指标，属于纤溶酶作用于交联蛋白的特异性分子标志物，实际检测中发现，创伤患者常伴有D-D升高。该检测操作方法较为简便，能够在较短的时间内得到检测结果，同时检测费用低廉，因而在对患者凝血功能进行评估时将其作为首选指标。此外，D-D与创伤患者病情程度具有明显相关性，故可反映创伤患者的预后。

ISS评分是在简明损伤分级（Abbreviated injury scale，AIS）评分的基础上进行修订得到的评分，通过评定不同创伤部位的严重程度进行计分，可有效反映创伤严重程度，是目前国内使用较多的评估方法。国外研究显示[8]，ISS评分可作为创伤患者死亡的独立预测因子，当患者分值达到75时，被认定为存活率最低。国内一项研究显示[9]，ISS预测多发伤患者病死率的AUC为0.897，可见ISS评分对预测创伤患者预后具有一定价值。本研究结果显示，生存组ISS评分为（7.12±2.55）分，明显低于死亡组患者的（9.58±2.31）分，提示ISS评分在预测急诊创伤患者预后方面具有一定价值。但ISS评分在实际应用中也存在较大的局限性，采用ISS评分对创伤患者进行评定时，主要以解剖部位作为基础，并未考虑患者的年龄、病理、生理及全身严重反应等多种因素，也未反映出患者生理功能紊乱情况。由于每例创伤患者的个体差异，使其具有不同的临床表现、病情承受能力与治疗反应，因而患者解剖部位损伤程度可能并不等同于其创伤后的生理、病理改变情况。ISS评分仅考虑相同受伤区域内损伤最为严重的部位，并未考虑同一区域中的其他轻度或中度损伤，故无法反映患者多脏器损伤的真实情况，也无法有效区别患者腹腔内的多种复杂脏器，最终可能造成对患者伤情评估的误差。

D-D是纤溶酶降解交联蛋白的产物，其水平升高多见于感染、严重创伤、肺栓塞、脑梗死等疾病[10]。D-D检测简便、价格低廉，短时间内即可得出结果，常作为评估凝血功能的首选检测方法。近期有研究显示，严重创伤引起的组织低灌注和休克可损伤血管内膜，激活凝血系统，使机体处于高凝状态，同时诱导组织型纤溶酶原激活物急性释放，进而引起纤溶亢进，导致纤溶和凝血系统发生紊乱，使体内形成多处微血栓，引起D-D水平持续性异常升高[11]。国外研究显示，严重创伤患者的D-D水平异常升高，且与组织损伤的严重程度和不良预后密切相关[12]。急性创伤患者在应激状态下，因凝血因子过度消耗而易引发二度出血等不良反应[12]。本研究结果显示，生存组患者D-D水平明显高于死亡组，说明D-D水平与急诊创伤患者的预后关系密切，与国外学者的研究一致[13]。

ISS评分以创伤部位为评定基础，对腹腔内的复杂脏器、颅脑损伤的严重程度预测不足，且未考虑机体病理、生理状态、全身性严重反应等情况[14]，这些因素在一定程度上影响了ISS评估的准确性，导致ISS预测无法存活的重伤患者实际存活，患者预后生存率被低估等现象发生[15]。此外，D-D水平虽可有效反映机体生理变化，但无法准确反映创伤部位的损伤情况，且急诊创伤患者年龄、性别等因素差异同样可影响D-D的预后预测效能[16]。由于临床各种评分在对创伤患者的预后预测中均存在一定局限性，故本研究主要通过血液学检测指标联合临床评分的方式来预测创伤患者的死亡率，为创伤患者病情危重程度及预后预测提供依据，并为临床救治及管理创伤患者提供新的思路。本研究显示，D-D检测、ISS评分及二者联合预测创伤患者预后的AUC分别为0.794、0.756、0.879，三者均位于中等预测价值区间，但联合检测的AUC明显高于D-D检测和ISS评分。由此可见，D-D联合ISS评分较单一检测的预测价值更高，临床医师可根据D-D水平和ISS评分及时采取干预措施，进而降低病死率，改善患者预后。

综上所述，D-D检测联合ISS评分与急诊创伤患者预后关系密切，D-D和ISS评分二者联合可有助于提高预测患者创伤部位损伤程度和机体生理情况的准确性，较单独应用具有更高价值，可为临床治疗提供参考指标。

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（收稿日期：2020-03-23）

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