| 标题 | 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治进展 |
| 范文 | 周昌衡 周喜汉 【摘 ?要】急性非静脉曲张性上消化道出血是内科常见的胃肠道急症，近年来国内外流行病学报道仍具有较高的发病率和死亡率，随着多学科及内镜诊疗技术的发展，漏诊、误诊、延诊的现象时常发生，临床医师如何及时应用风险评估体系，以区分高、低危患者，掌握急诊内镜時机等综合治疗措施干预相关危险因素至关重要，以达到迅速止血、减少再出血、降低病死率为目标。本文就ANUGIB的临床诊疗及其综合管理的研究现状及进展做一综述，供临床参考。 【关键词】急性非静脉曲张上消化道出血;诊断;风险评估;药物治疗;内镜治疗 【中图分类号】R197 ?????【文献标识码】A ?????【文章编号】1672-3783（2020）06-0240-02 急性非静脉曲张性上消化道出血（Acute non-varicose upper gastrointestinal bleeding，ANUGIB）系Treitz韧带以上的非静脉曲张性病变引起的消化道出血，包括胃、食管静脉曲张破裂以外的所有上消化道出血，以黑便、呕血或血便为临床特征，严重可并发失血性休克，具有相当高的死亡率，是临床常见的胃肠道急症。流行病学研究报道ANUGIB的发病率近20年来有逐渐下降趋势。美国报道ANUGIB的发病率从2001年的78.4/10万下降至2009年的60.6/10万;欧洲报道ANUGIB的发病率从1990年的55/10万下降至2000年的30/10万。近期临床研究显示[1]ANUGIB年发病率19.4～57.0/10万，7天再出血率13.9%。国内研究报道[2-3]，ANVUGIB主要常见病因分别是消化性溃疡、胃恶性肿瘤、急性胃黏膜病变等。近年来，随着多学科的迅速发展，消化内镜及质子泵抑制剂的广泛应用，ANUGIB的综合管理策略也发生了巨大变化。笔者就ANUGIB的诊断、风险评估、治疗以及内镜治疗后管理的研究现状及进展做一综述。 1 临床诊断 ANVUGIB主要表现为呕血和（或）黑便，也表现头晕、乏力、晕厥、腹痛等不典型症状，注意鉴别静脉曲张病变引起的出血;排除口、鼻、咽或其他呼吸道病变出血;排除食源性（如动物血、内脏等）和药物（如铁剂、铋剂等）引起大便变黑;对可疑出血的患者可行呕吐物、胃液或大便隐血试验，同时应重视询问病史及体格检查，避免漏诊、误诊、延诊。亚太共识[4]建议针对合并休克或血流动力学不稳定的高危出血患者，需积极复苏，待患者血流动力学稳定后12小时内行急诊胃镜可能获益。针对一些不明原因消化道出血，可选择行胶囊内镜、小肠镜、放射性核素扫描或血管造影以协助诊断。若通过上述检查依然不能明确病因诊断，根据患者病情需要，可行急诊剖腹探查术，协助找寻出血病灶明确病变性质及时进行治疗。内镜检查同时需备好内镜下止血的器械和药物，以及针对突发病情变化的抢救设备等措施。 2 病情及风险评估 临床医师初步判断患者为消化道出血后，应立即对患者失血量及病情严重程度进行评估。因临床上难以通过患者主诉呕血次数、呕血量、黑便次数及黑便量来判断具体失血量的多少，故目前需要综合临床指标，如收缩压、脉搏（心率）、休克指数、血红蛋白、伴随症状、神志意识、尿量、中心静脉压、血乳酸水平等进行评估。如何使用相关评分系统评估病情的严重程度，并及时内镜干预、输血治疗等对患者的预后至关重要。目前已有多个风险评分系统在临床上广泛应用以指导评估患者病情严重程度、临床干预及治疗预后，其中以Glasgow-Blatchford评分（GBS评分）和Rockall评分以及AIMS65评分[5-6]常用。Rockall评分系统是主要用于评估患者的病死率，根据患者的发病年龄、是否休克、伴发疾病、内镜检查结果及内镜下出血征象5项临床指标，将患者分为高危、中危和低危人群，其中≥5分，高危人群;3～4分，中危人群;0～2分为低危人群，当无内镜诊断时称简化Rockall评分[7]。GBS评分更侧重于患者临床表现及实验室结果，而无需内镜检查，适合急诊救治的早期应用。近期有研究认为，GBS评分在预测患者上消化道出血病死率方面与Rockall评分相当，而在预测是否输血、手术干预等方面则优于Rockall评分[8-9]。近年来多学者建议使用AIMS65评分系统，该系统评价相对GBS和Rockall评分系统较为简便。一项研究报道比较上述3种评分系统在预测ANUGIB患者的风险预后的差异，结果指出AIMS65评分在预测ANUGIB患者病死率、ICU治疗、住院时间优于GBS和Rockall评分系统[10]。目前指南[4]推荐GBS作为预测ANVUGIB患者住院期间是否需输血、是否内镜治疗、介入或外科手术等干预措施的最佳评分工具;GBS评分>7分为预测需要内镜治疗最佳评分，高GBS评分（10～12分）常需要输血及内镜治疗等干预措施;而将分界点定为GBS<1分，既不需要患者早期内镜检查及住院，同时也不会遗漏高危患者，方便门诊管理和住院医疗资源优化分配。 3治疗 3.1药物治疗临床上治疗ANUGIB的抑酸药物主要有质子泵抑制剂（PPI）和组胺受体拮抗剂（H2RA），因PPI抑酸效果优于H2RA，对于危重患者应尽早使用PPI抑酸治疗。PPI中和胃酸迅速，能快速提高胃内PH值，促进血小板聚集和纤维蛋白血凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血及再出血预防，促进溃疡愈合。一项研究报道[11]，大剂量PPI在老年ANUGIB患者内镜止血术前给药，结果显示大剂量组止血时间、呕血及黑便停止时间、再出血率、输血量、住院时间显著低于标准剂量组（P<0.05）。目前多数研究报道[2-4]内镜检查前应用PPI可以改善出血病灶的内镜下表现，从而减少内镜下止血等干预的需要。一些地区无法在患者入院24小时内行急诊内镜检查时，所有患者均应大剂量PPI如埃索美拉唑80mg负荷剂量+8mg/h维持静脉滴注应用至内镜检查前。然而，PPI抑酸治疗不能替代内镜治疗，也不能成为推迟内镜检查的理由。目前不推荐止血药物作为ANUGIB的一线药物使用，尤其是出血合并凝血功能障碍者，应先纠正凝血功能，采用个体化、限制性输血策略或多学科会诊治疗等。根据患者病情联合使用生长抑素及其类似物奥曲肽，可有效抑制胃蛋白酶、胃酸分泌，减轻胃黏膜的受损，还可以加强血管收缩，进一步促进血小板聚集，达到强化止血的目的。 3.2内镜治疗ANUGIB常用的内镜治疗方法包括药物局部注射、热凝止血和机械止血以及以药物局部注射为基础联合另一种内镜下治疗手段的联合治疗等多种技术都进行了大量临床研究，取得了显著的进展成果。一项多中心流行病学调查研究发现[12]，我国在内镜治疗消化性溃疡出血临床实际情况并不乐观，高危溃疡（Forrest分级Ia-IIa）患者接受内镜下治疗的比例显著偏低，仅有5%的Forrest分级IIb级患者接受内镜下止血治疗。因此，内镜检查时需对所有消化性溃疡出血性病变作Forrest分级，从而区分低危征象者和高危征象者。Forrest分级为Ia、Ib和IIa属高危病变，其持续出血或再出血率分别高达55%、55%、43%，应尽快行内镜下止血治疗;目前针对Forrest分级IIb是否需要内镜下治疗存在争议，若无内镜下治疗，其再出血率高达22%。一项meta分析[13]显示，在亚洲地区，患者接受分别内镜治疗与内科药物治疗Forrest分级IIb比较中并无明显获益。故仍需考虑行内镜下剥离冲洗血凝块后再次评估Forrest分级，活动性出血应积极内镜下止血治疗。Forrest分级Ⅱc、Ⅲ为低危再出血，予标准剂量的PPI治疗，无需内镜下治疗，定期随诊复查。针对非消化性溃疡出血的内镜下治疗，如糜烂性食管炎、胃十二指肠炎等各种急慢性胃黏膜病变导致的ANUGIB，通常给予大剂量PPI治疗，而不需行内镜下止血。食管-贲门黏膜撕裂综合症、Dieulafoy病以及上消化道血管扩张导致的出血应尽早接受内镜下止血治疗;Dieulafoy病可采用内镜下止血，包括单独热凝止血、机械止血或内镜联合治疗。 近年来，国外对止血粉TC-325（Hemospray）、Over-The-Scope-Clip（OTSC）吻合夹应用于内镜下止血的进行了大量报道[14-15]，研究结果展示二者在治疗ANUGIB具有较高的止血率及较低的再出血率。一项多中心的研究[16]比较了OTSC与内镜下常规钛夹治疗对消化性溃疡出血的疗效，研究结果显示OTSC的止血效果显著优于钛夹止血（96.8%比62.5%），而治疗后7天内再出血率较常规治疗率低（24.4%比33.3%）。一项研究报道[17]采用OTSC对复发消化溃疡出血进行内镜下止血的随机对照研究，与标准的内镜治疗比较，研究结果显示接受OTSC治疗的患者再出血率明显下降（15%比58%）。止血粉TC-325已经在动物实验和临床试验中取得满意的效果，在国外已获準用于ANUGIB的内镜下止血。当TC-325被喷洒至活动性出血病灶时，覆盖在出血溃疡处即可形成机械屏障，达到立即止血疗效。国际临床研究[18-19]已经证明TC-325在内镜治疗消化性溃疡出血是安全有效的;也有研究表明[20]当实施内镜标准治疗方法未能实现止血时，TC-325可作为一种挽救疗法具有一定临床意义，但不建议将TC-325用作治疗喷射性出血的独立疗法。亚太指南[4]建议对通过标准内镜止血后仍难以控制的出血，止血粉TC-325或OTSC吻合夹可作为补救治疗措施，尤其是消化性溃疡大血管破裂，OTSC可作为一线治疗方法。 4内镜治疗后管理 经内镜止血术后的ANUGIB高危患者，术后应给予静脉大剂量PPI（即埃索美拉唑80mg静推+8mg/h静脉泵注）治疗至术后72小时，根据患者病情可适当延长强化剂量的PPI疗程，待病情平稳后，更改为标准剂量PPI静脉输注（埃索美拉唑40mg静脉注射，2次/日），疗程3～5天，此后改口服标准剂量PPI至溃疡愈合。若患者病情允许且能够耐受口服药物，也可考虑改为口服大剂量PPI预防再出血;亚洲相关研究报道[21]，比较PPI静脉给药与口服给药的效果，结果发现二者30d内再出血、输血及二次内镜治疗、住院天数方面并无差异。亚组强调[4]口服给药只能作为内镜治疗的辅助方法，仅当内镜下止血充分完善后，才能予大剂量PPI口服给药;亦不建议对所有ANVUGIB患者常规行二次内镜检查;若二次内镜止血失败的患者，应考虑行TAE或手术治疗。 ANVUGIB患者经内镜止血术后，为巩固及提高治疗疗效，需针对原发病因进一步的治疗，以防止再出血、死亡的发生，而影响患者预后。消化性溃疡出血患者应常规检测幽门螺杆菌，出血停止后应根据当地抗生素与幽门螺杆菌耐药情况，尽快开启根除幽门螺杆菌和抑酸保护胃粘膜治疗，并长期随访疗效。对需服用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物的患者，应综合评估，权衡用药利弊，避免滥用NSAIDs;对长期需服用小剂量NSAIDs预防心脑血管疾病的患者，常规检查并根除幽门螺杆菌，积极联合PPI抑酸保护胃粘膜治疗。加强对长期吸烟、酗酒、生活饮食不规律、情绪激动等易诱发出血诱因患者的身心健康引导;从患者日常生活各个层面着手，为高危人群建设强有力的健康与生命安全保障体系，从而优化高危人群的生活质量。 参考文献 [1] Lau JY， Sung J， Hill C， et al. 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