| 标题 | 西北五省区健康公共服务需求和供给的衔接分析 |
| 范文 | 陈瑞斌+张莹 摘要：健康是促进人的全面发展的必然要求，是经济社会发展的基础条件。公共服务的完善有利于人口健康状况的改善。人口健康和公共服务状况的研究，涵盖经济、社会、医疗、环境四个方面的公共服务指标体系，使用熵权法和DEA数据包络模型分析发现：西北五省区中甘肃在经济发展和医疗环境方面供给比较薄弱，青海在社会发展方面供给较差，新疆人口健康状况较差，宁夏、新疆和陕西存在不同方面的供给低效率。 关键词：公共服务；西北地区；人口健康 中图分类号：C93文献标识码：A文章编号：CN61-1487-（2017）12-0061-05 一、问题提出 21世纪以来，随着生活水平的逐步提高，人们越来越关注健康问题，健康需求逐步扩大，国内市场上健康产业开始发展。国家在推进全面建成小康社会的过程中，也意识到健康对人的全面发展和经济社会发展的重要性。中共中央、国务院在2016年10月印发了《“健康中国2030”规划纲要》，以促进全民健康为根本目的，通过医疗卫生、健康教育、生态环境、健身产业等多方面规划人口健康改善工作，并指出“健康中国2030”规划纲要是今后15年推进健康中国建设的行动纲领。 在中国34个省级行政单位中，西北地区人口健康状况较差。据第六次全国人口普查数据，人口预期寿命后七位中，西北五省区占了四位。据2015年《中国卫生和计划生育统计年鉴》数据，全国甲乙类法定报告传染病发病率为每10万226.98人，而新疆达到了每10万611.78人，青海为每10万387.77人[1]。且西北地区各方面发展较落后，公共服务供给十分有限，再加上地广人稀，公共服务的供给是否满足人们的健康需求，公共服务的供给是否有效率等都是值得研究的问题。目前以人口健康为中心，以西北地区为研究对象的公共服务研究较少。本文将对西北五省区公共服务现状进行客观描述，尝试将公共服务供给与健康需求结合起来，量化西北五省区公共服务供给的有效性，为政府公共服务资源的配置提供参考。 二、文献回顾 公共服务是21世纪公共行政和政府改革的核心理念，以往研究主要是关于国内公共服务的影响、现状和存在的问题，尤其在2005年，中共十六届五中全会首次提出“公共服务均等化”原则后，出现了很多研究成果，大部分是区域之间、城乡之间公共服务供给数据的描述性分析。关于公共服务影响的研究主要是将公共服务与城市化发展、经济增长、健康支出等因素联系起来，做其影响的显著性分析。当然，国内也有关于公共服务和人口健康水平之间的DEA数据包络分析，但局限于医疗卫生服务方面。[2][3][4]而已有研究证明经济因素、社会因素对健康是有显著影响的。[5][6]本文将补充公共服务有效性中影响健康的投入要素。同时，曲卫华和颜志军（2015）实证分析了环境污染、经济增长与医疗卫生服务对不同区域健康的影响及其差异，指出制定差别化的环境保护、经济增长与医疗服务政策等有利于提升不同地区的公共健康水平。[7]23所以，对西北地区健康公共服务的专向研究是有必要的。 目前，对西北地区的健康公共服务研究多着眼于供给存在的问题。张文礼等（2012）指出西北民族地区城乡医疗服务可及性水平存在很大差距，资源配置失衡、资源配置方式不合理、监管体制不完善。[8]陈士斋（2012）认为其根本原因在于公共财政体制不健全、政府职能不清、政府公共产品供给成本高昂、供给体制存在缺陷。[9]胡家等（2016）指出现有的公共服务供给类型和结构与当前农民的实际需求存在一定的差距，必须从西北民族地区现阶段发展的实际情况出发。[10] 总的来说，对西北地区的健康公共服务研究主要是供给或者需求单方面的分析，较少将供给与需求结合起来，在有限的资源前提下，考虑西北地区多方面公共服务的有效性。本文首先使用熵权法计算各方面公共服务指标值，对西北五省公共服务现状分析，然后用DEA数据包络分析各个省份公共服务资源的有效性。 三、健康公共服务指标体系设置 公共服务包括加强城乡公共设施建设，发展教育、科技、文化、卫生、体育等公共事业，可以根据其内容和形式分为基础公共服务、经济公共服务、公共安全服务、社会公共服务。这些公共事业的发展对改善人口健康有着直接和间接的促进作用，而公共事业的投入主要靠财政支出，在经济相对落后的地区，资源的有效利用显得弥足珍贵。迈克尔.格罗斯曼在上世纪70年代指出：人们对医疗的需求是从更基础的对身体健康的需求所衍生出来的，人们对健康的需求十分看重，对于医疗的需求是对健康需求主要的一个方面，另外还包括了对食物的需求，减肥的需求，对良好生活环境的需求等等。[11]随后学者们陆续对健康的影响因素进行了补充，到目前为止主要包括六个方面：经济方面、环境方面、生活习惯方面、医疗卫生方面、社会发展方面、教育方面。[12]本文从供给和需求两方面构建公共服务指标体系，供给方面包括经济因素、环境因素、医疗卫生因素、社会因素，需求方面包括人寿状况、疾病状况。 （一）需求部分 这里将健康状况定为健康的需求部分。WHO（World Health Organization）早在1948年成立之初的《宪章》中就指出“健康不仅是没有病和不虚弱，而且是身体、心理、社会功能三方面的完满状态”。在人口健康研究中，健康状况的界定一般有两种：一是微观层面，问卷调查所得的健康自评，通过调查对象反馈自身的健康状况；二是宏观层面，衡量一个地区的健康水平国际上有三大通用指标：人均期望寿命、婴幼儿死亡率、孕产妇死亡率。本文是从宏观层面进行分析，所以选取的指标为：人均期望寿命、婴幼儿死亡率、孕产妇死亡率。 （二）供给部分 1.经济因素 经济因素无论在公共服务的供给上，还是在个人健康投资上都有基础的作用。王新军（2012）使用向量自回归（VAR）模型和向量误差修正（VEC）模型分析出經济增长、卫生投入及人民健康水平三者间的相互影响，相比卫生投入而言，经济增长对健康水平的贡献要大。[13]Adams（2003）指出社会经济地位中的财富等因素相对于其他因素对健康有更大的影响作用。同样，社会经济地位的改变在一定程度上可以用健康状况来解释。因此，这里选择的变量有：人均GDP，贫困发生率，城镇居民可支配收入和农村居民可支配收入。[14] 2.环境因素 健康与生活环境也存在着密切的联系，其中主要的影响因素有空气、水、光照等。空气颗粒物 （PM10、PM2.5）、气体污染物 （SO2、NO2、O3）及挥发性有机物达到一定的浓度水平 ，且经过较长时期的暴露就能显现出人体呼吸健康的有害影响。王学渊（2015）基于2004-2009年中国肿瘤登记地区的面板数据进行了研究，工业废水排放强度对食管癌、胃癌和结直肠肛门癌死亡率的影响效应都是显著的。工业废水排放强度每增加1%，食管癌、胃癌和结直肠肛门癌的死亡率将分别增加0.548%、0.38%和0.062%。[15]据《中国卫生统计年鉴》统计，农村改水受益人口占农村人口比重逐年提高，但均未达到100%，水改善工作仍需继续努力。这里选取的变量有：森林覆盖率、城市垃圾无害化处理率、已改水受益人口占农村人口比重、单位GDP二氧化硫排放量。 3.医疗因素 医疗卫生服务是一项非常重要的公共服务。大量研究已证明医疗卫生与健康状况显著相关。[16][17][18]医疗可及性与疾病预防、治疗有直接关系，会影响到人们的健康状况，尤其是贫困地区的人口健康。[19]医疗卫生服务的供给形式大致分为：财政在卫生方面的投入、人力资源的供给、物资设备的供给、医疗卫生机构的供给。所以这里选取的变量有：政府卫生支出占财政支出比重、每千人口医疗卫生机构床位数、每千人口执业医师数、综合医院数、基层医疗卫生机构数。 4.社会因素 城镇化水平和教育普及程度的提高，健身机构、运动场等公共体育设施的完善可以深化健康意识和增强人民体质，这些社会因素有利于良好生活习惯的培养，同样对人口健康有潜移默化的作用。毋庸置疑的是这些社会因素，城镇地区要好于农村地区，所以城镇化率对健康状况的影响也是重要的体现。不同城镇化水平对慢性病患病率、健康相关行为及超重、肥胖的影响不同。城镇化水平较低时可能对健康产生负向影响，而较高水平时可能由于卫生服务可及性、环境改善等原因又会提高居民的健康状况。[20]这里选取的变量有：城镇化率、文盲半文盲率、15岁以上女性文盲率、体育场地数量。 四、研究方法与数据 （一）熵权法 本文对公共健康服务供给和需求分析使用的是熵权法。“熵”指的是体系的混乱的程度，熵是系统无序程度的一个度量。熵权法的基本思路是根据指标变异性的大小来确定客观权重。一般来说，若某个指标的信息熵越小，表明指标值的变异程度越大，提供的信息量越多，在综合评价中所能起到的作用也越大，其权重也就越大。相反，某个指标的信息熵指标权重确定方法之熵权法越大，表明指标值的变异程度越小，提供的信息量也越少，在综合评价中所起到的作用也越小，其权重也就越小。 其具体步骤如下： 1.数据标准化 将各个指标的数据进行标准化处理。假设给定了k个指标X1，X2，X3，…，Xk，其中Xi={X1，X2，X3，…，Xn}。假设对各指标数据标准化后的值为Y1，Y2，Y3，…，Yk， 若指标与健康状况正相关，则Yij= ；若指标与健康状况负相关，则 。 2.求各指标的信息熵 根据信息论中信息熵的定义，一组数据的信息 ， 其中 ，如果 ，则定义 3.确定各指标的权重 根据信息熵的计算公式，计算出各个指标的信息熵为E1，E2，E3，…，Ek。通过信息熵计算各指标的权重： （ 。 4.最终指标值 用得出的权重分别乘以每一对象对应的指标值，求和后即得到相应的综合得分：Zλ=（λ=1，2，…，n）。 （二）数据包络分析 数据包络分析（data envelopment analysis， DEA）是一个对多投入/多产出的多个决策单元的效率评价方法。该方法由Charnes等人在1978年提出，可广泛使用于业绩评价，同样适用于公共服务供给效率研究[21]2。1984年Banker在DEA-C2R模型的基础上进一步提出假设规模报酬可变（Variable Return Scale，简称VRS）的BC2模型，从而这里可以将西北地区公共服务资源的综合效率分解为技术效率和规模效率。[22]17 本文设定西北地区的五个省为DMUi（i=1，…，n）决策单元，表示第i个省有m种投入要素和s种产出要素，分别用Xi=（Xi1，…，Xim）T和Yi=（Yi1，…，Yis）T表示，则第i个县的健康公共服务有效性的C2R模型为： λi为各省份健康公共服务在某省份上的权重变量，ε是一个小于任何正数且大于0的数，e1=（1，1，…，1）T∈Em，e2=（1，1，…，1）T∈Es，θ表示DEA模型测算出的综合效率值，θ*值越接为其权系数。 若θ*=1，且S*-=S*+=0，则该单位为DEA有效，表示该省份的健康公共服务同时达到了技术效率最佳和规模收益不变。若θ*<1时，则该单位为DEA无效，表示该省份的健康公共服务的技术效率和规模效率均无效。由于C2R模型仅能计算综合效率，不能计算约束条件后（即为BC2模型），可将综合效率分解为技术效率和规模效率两部分。运用BC2计算的结果，可判断综合效率受技术效率和规模效率影响的程度。 本文使用数据主要源于《2015年中国统计年鉴》《2015年中国卫生统计年鉴》。提取人均期望寿命、婴幼儿死亡率、孕产妇死亡率、人均GDP、贫困发生率、城镇居民可支配收入、农村居民可支配收入、森林覆蓋率、城市垃圾无害化处理率、已改水受益人口占农村人口比重、单位GDP二氧化硫排放量、政府卫生支出占财政支出比重、每千人口医疗卫生机构床位数、每千人口执业医师数、综合医院数、基层医疗卫生机构数、城镇化率、文盲半文盲率、15岁以上女性文盲率、体育场地数量这19项指标。使用R和Maxdea软件对数据进行分析，使用Arcgis对分析结果可视化处理。 五、分析结果 （一）供给侧分析 图3-1 西北五省区供给总指数分布图 通过熵权法计算出四个方面的供给指数，最后通过求和得出供给总指数（需求总指数亦是如此，随后不再赘述）。从图3-1中可以看出，总体上，陕西、宁夏、新疆的供给总指数较高，说明这三个省份的公共服务现状较好。陕西在西北地区的公共服务供给状况最好，供给总指数为0.78。新疆和宁夏比较接近，供给总指数为0.66和0.63。青海的供给总指数为0.47，仅高于甘肃。甘肃在健康公共服务现状上最差，与其余四省区差距较大。陕西、新疆、宁夏三个省份在经济发展、社会发展、医疗卫生、生态环境四方面供给比例较均匀，甘肃在经济发展和医疗环境方面供给比较薄弱，青海在社会发展方面供给薄弱。 （二）需求侧分析 图3-2 西北五省区需求总指数分布图 从图3-2中可以看出，总体上，甘肃、宁夏、陕西的需求总指数较大，需求总指数分别为0.83、0.73、0.91，说明这三个省份的人口健康状况相对较好，新疆的人口健康状况最差，需求总指数只有0.16，青海的需求总指数为0.58。甘肃、宁夏、陕西三省区的各项需求指数比较均匀，新疆的疾病指数并未在上图中给出，可见疾病状况明显落后其余四省，说明新疆地区人群的疾病状况较差。新疆和青海的人寿状况指数明显低于其余三省份，说明新疆和青海的人寿状况差。 （三）效率分析 表3-1西北五省供求指数 省份 供给侧 需求侧 经济发展指数 社会发展指数 医疗卫生指数 生态环境指数 人寿状况指数 疾病状况指数 新疆 0.18 0.17 0.20 0.11 0.16 0.00 甘肅 0.00 0.10 0.00 0.09 0.34 0.49 陕西 0.22 0.23 0.16 0.17 0.41 0.50 宁夏 0.20 0.13 0.21 0.09 0.28 0.45 青海 0.13 0.04 0.21 0.09 0.16 0.42 上表为熵权法所计算出的西北地区各方面的指数。由于甘肃经济发展和医疗卫生方面的各项指标均为最低，所以甘肃的经济发展指数和医疗卫生指数均为0，出现类似现象的还有新疆的疾病状况指数。陕西经济发展指数和社会发展指数相对稍高，对应的人寿状况指数和疾病状况指数相对较好，可见陕西的人口健康状况在西北五省中属于较好，新疆的则比较差。另外，甘肃的经济发展状况在西北五省区中较差。 这里使用DEA数据包络模型对西北五省的健康公共服务进行效率分析，将经济发展指数、社会发展指数、医疗卫生指数、生态环境指数作为投入要素，将人寿状况指数和疾病状况指数作为产出要素。由于存在指数为0的情况，这里在进行建模分析时，对各指数统一加1处理（经检验，不会对模型结果产生质的影响），模型结果如下： 表3-2西北五省区健康公共服务供求效率分析 省份 纯技术效率 规模效率 综合效率 规模状态 宁夏 1.000 0.973 0.973 递减 新疆 0.982 0.866 0.850 递减 甘肃 1.000 1.000 1.000 固定 陕西 1.000 0.980 0.980 递增 青海 1.000 1.000 1.000 固定 注：综合效率=纯技术效率×规模效率 西北五省区中，甘肃和青海的模型分析结果为DEA有效，陕西、新疆、宁夏的模型分析结果为DEA无效。其中，宁夏和新疆的规模效率为DEA无效，处于规模效益递减状态，也就是说单从加大公共服务资源的供给上，较难改善人口健康状况，应与其他方面结合，才有可能进一步发挥公共服务资源对健康的效应。陕西则恰恰相反，处于规模报酬递增状态，加大公共服务资源的供给可以接近DEA有效状态，增加公共服务资源的投入有利改善人口健康状况。在西北五省区的纯技术效率中，只有新疆的纯技术效率没有到达DEA有效，可以说明新疆在公共资源的配置上存在低效率，应该结合实际需求，调整公共资源的投入方向和配置比例。 六、结论与讨论 本文首先基于西北五省区的各项公共服务的指标进行熵权计算，得出供给侧和需求侧各方面的指数，对西北地区公共服务和人口健康现状进行描述分析。随后，将供给侧和需求侧分别当做投入和产出的要素，进行效率分析。经研究得出以下结论： 1.在不同方面的公共服务供给上存在较大的差距 甘肃在健康公共服务现状上最差，经济发展和医疗环境方面供给比较薄弱，与其余四省区差距较大。陕西、新疆、宁夏三个省份在经济发展、社会发展、医疗卫生、生态环境四方面的公共服务供给现状相对较好，其中陕西的公共服务供给现状最好。青海在社会发展方面供给比较薄弱。在健康状况方面，甘肃、宁夏、陕西这三个省份的人口健康状况相对较好，新疆不论在人寿方面还是疾病方面，状况都是最差，青海的人寿状况比较差。 2.在西北五省区的健康公共服务效率分析中，青海、甘肃为DEA有效，其余三省区为DEA无效 从规模效率看，宁夏和新疆在公共服务供给规模上处于报酬递减的阶段，单纯增加公共服务的供给量可能收效甚微，造成资源浪费。陕西在公共服务供给规模上处于报酬递增的阶段，增加公共服务资源供给量有利于健康状况的改善。从纯技术效率看，只有新疆存在技术上的低效率，可见当前公共服务资源的供给形式和供给方向不能很好满足实际需求。 虽然，西北地区和东部地区的公共服务和健康状况存在差距，但限于人口密度、文化等方面的差异，不能单考虑公共服务“量”的增加，也要考虑到公共服务“质”的保证。可以尝试改善公共服务的供给形式，疏通公共服务需求表达机制，增加西北地区公共服务资源的有效性，扩大公共服务资源的辐射范围，使其在有限的公共服务供给量上尽可能发挥最大的效用。 参考文献： 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