| 标题 | 应用益气养阴法治疗充血性心力衰竭临床治验举隅 |
| 范文 | 李小茜 何建成 曹雪滨 【摘要】气阴两虚证为充血性心力衰竭的中医常见证候之一，本文通过分析充血性心力衰竭的中医病因病机和证候特点，以及分析典型案例说明临床上应用益气养阴法治疗本病证的效果，为下一步的深入研究打下基础。 【关键词】充血性心力衰竭;中医证候;益气养阴 【中图分类号】R259 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2019.25..02 充血性心力衰竭（Congestive Heart Failure， CHF）是指不同病因引起的心臟舒缩功能障碍，心排血量不足以维持组织代谢需要，导致组织灌注量减少，临床表现为以肺循环和（或）体循环静脉淤血为特征的病理生理综合征[1]。各种心血管疾病由于长期心脏负荷过重或心肌损伤等，后期都可能导致本病的发生。随着临床上心脏疾患发病率的增加，CHF的罹患率亦呈逐年攀升之势，严重影响患者生活质量，甚至危及生命。 随着临床上CHF发病率与致死率的不断提高，如何有效防治本病的问题越来越受到关注。中医学中并无心衰的病名，按照本病的临床表现，其一般归属于“胸痹心痛病”、“心悸病”、“水肿病”、“喘证”等范畴。中医药对于本病的治疗效果满意，在缓解症状、改善心功能、减轻西药副作用以及提高生存质量等方面均发挥重要作用。目前对CHF的中医学研究主要集中在病因病机阐释、证候研究等方面。本课题组长期致力于CHF的中医证候研究，在前期的研究中，我们发现气阴两虚证为CHF临床常见中医证候之一[2]，是故益气养阴法的应用在本病的临床治疗中每每获效。 1 以病证结合原则为指导 中医学认为，病、证二者既有密切的关联，又有所区别。病是人体在一定条件下，由致病因素引起的以正邪交争为基本形式的病理过程，反映的是整个疾病过程中的病理变化特点;证则是疾病在发生发展过程中某一阶段的病因、病性、病位、病势等方面的病理概括[3]。同一种疾病在动态的时间空间状态下，可以出现不同的证，而同一种证亦有可能见于不同的疾病之中，即同病异证与异病同证。正是基于此，中医的临床辨证独具特色，强调辨病与辨证相结合。病证结合的原则既是中医学术体系的辨证特点，亦是中医学整体观念的体现，彰显中医独特的思维方式。在CHF的中医研究中，我们即以病证结合原则为指导，对其中医病因病机以及证候分布特点进行深入探讨。 2 CHF中医病因病机分析 古代文献中对本病的成因较早见于《素问·生气通天论》中的论述：“味过于咸， 大骨气劳， 短肌心气抑……味过于甘，心气喘满。”提出饮食偏嗜可能导致心的功能异常;《素问·举痛论》中提到，“劳则喘息汗出，外内皆越，故气耗矣。”阐释了劳则耗气，蕴含了心气虚的病因病机;《圣济总录》中则更明确地提出，“虚劳惊悸者，心气不足， 心下有停水也。”提示后世医家气虚、水饮可能为惊悸病的形成原因[4]。《医林改错》中则记载：“元气既虛，不能达于血管，血管无气，必停留为瘀。”古代医家对于本病病因病机的认识可窥一斑，气虚、血瘀、水饮为本病重要的致病因素。 近年医家对CHF中医病因病机的理论探讨结果比较集中，病位方面，本病的病位除了心之外，与其他四脏的功能失调均有关联，心为本，他脏为标[5]。病性方面，有学者认为气虚、阳虚为本病病机之本，血瘀、水停为本病的病机之标[6];亦有认为心阴阳两虚，心脉瘀滞为本病的基础病机，其中血瘀是水停的始动因素[7]。相类的病因病机认识还有研究者认为，心气、心阳不足，使得血液鼓动乏力，运行迟缓甚至瘀滞而成瘀血，气阳两虚同样会导致津液输布失常，进而造成水饮的形成。病理产物的阻滞会进一步损伤人体阳气，形成恶性循环[8]。 总体而言，CHF的中医病因病机以本虚标实为主，虚者以气虚、阳虚、阴虚为主，实则以血瘀、水停、痰浊为重，规律明显。 3 CHF中医证候分布特点 临床上，CHF患者原发疾病较多，病情错综复杂，是故其中医辨证分型亦较为纷繁。根据中华中医药学会发布的中医内科常见病诊疗指南（西医疾病部分），本病的中医证候可分为心肺气虚证、气阴两虚证、气虚血瘀证、阳虚水停证、热痰壅肺证、寒痰阻肺证、阴竭阳脱证。课题组前期对CHF疾病的中医证候进行了深入、广泛的综合研究，通过现代文献、病例回顾以及临床流调的研究方案，结合多种统计分析方法，广泛归纳CHF临床常见中医证候及其规律。 通过对CHF中医证候的现代文献数据库检索分析，我们发现临床上CHF的中医证型复杂，因此我们将复合证型分拆为证候要素进行进一步的分析，结果提示，CHF的中医证素中，虚证双因素以气阴两虚证最为多见[9]。在临床病例回顾与前瞻性研究中，我们发现CHF临床上常见气虚血瘀证、气阴两虚证，病情迁延日久可见阳虚水泛证等。 可见CHF气阴两虚证为本病的临床常见中医证候之一，其分布特点与患者年龄、性别、原发疾病、心功能、脑钠肽等有一定关联。同时，综合多种研究方法，归纳出CHF气阴两虚证的临床主症表现为：胸闷，短气，心悸，浮肿，手足心热，盗汗，疲乏无力，少气懒言;次症为：大便秘结，口渴，心烦，不寐，小便量少，自汗，心前区疼痛，面色淡白，唇色红，头晕，纳差，唇色暗，舌瘦薄，舌淡红或红，舌有裂纹，苔干，脉弦、细、数。 4 临床案例分析 患者黄某某，男，68岁，于2013年11月20日就诊，曾于两个月前住院治疗，出院诊断为：冠心病，急性冠脉综合征，心律失常，心功能2-3级，高血压病。心脏彩超示：左室舒张功能减退，左室壁节段活动异常，左室收缩功能减低，左房扩大，左室扩大，主动脉瓣钙化，二尖瓣、三尖瓣轻度反流，肺动脉收缩压47 mmHg;胸片示：两肺纹理增多、模糊，纵膈增宽，心影增大;冠脉CTA示：右冠近段混合斑块伴管腔轻度狭窄，前降支近中段节段分布混合斑块伴管腔重度狭窄;颈动脉超声示：双侧颈动脉内膜毛糙伴双侧颈动脉斑块形成，血液充盈缺损，双侧颈总动脉流速降低。肌酸激酶：106 IU/L，肌红蛋白：283 ng/ml，D-二聚体：2190 ng/ml，B型钠尿肽：272 pg/ml，C-反应蛋白：136 mg/L。 刻下自觉心悸、胸闷，左侧胸部点状痛，气喘，动则尤甚，夜寐差，偶有盗汗，双下肢无力、浮肿，自汗，纳可，大便干结，小便量少。舌红苔腻，脉左弦细右滑。 辨证：心悸（气阴两虚证）。 治法：益气养阴为主。 处方：炙黄芪15 g，麦冬10 g，五味子15 g，陈皮10 g，川怀牛膝各15 g，川断15 g，丹参15 g，葛根15 g，路路通10 g，川芎15 g，天麻10 g，泽泻9 g，生熟米仁（各）15 g，王不留行9 g，灵磁石15 g。 患者服用7剂后胸闷、胸痛症状减轻，行走时偶发心悸，夜间气喘尤甚，舌暗红苔薄，脉弦细滑。上方五味子改为20 g，加葶苈子30 g，紫石英15 g，熟地黄15 g。14剂后患者心悸、下肢浮肿等症状皆好转，继续随症加减治疗月余，精神状态较好，诸症逐渐改善，嘱其饮食忌辛辣刺激以及热性之品，随访至今，效果满意。 中医学认为，心居胸中，心包络围护于外。其经脉下络小肠，两者相为表里，心主血脉，又主神明，开窍于舌。患者年高脏气衰弱，久病失养，心气不足，肝肾阴亏，累及于心，加之阴液衰减，心阴亏虚，导致心气阴两虚。心气虚衰，鼓动无力，心阴亏少，心失所养，心中空虚惕惕而動，故见心悸;心位于胸中，心气不足，胸中宗气运转无力，则胸闷气短;心气虚，机能活动衰减，故见神疲;劳累耗气，稍事活动则心气益虚，症情即随之加剧;气虚卫外不固则自汗;心失濡养，虚热扰心，心神不宁，则夜寐不安;寐则阳气入阴，营液受蒸则外流而为盗汗;舌红少津，脉细主阴虚。 方药以炙黄芪益气补中，麦冬养阴、清心，五味子益气生津、补肾宁心;川芎、路路通等活血行气;熟地滋补肝肾阴血;陈皮、薏苡仁等理气、健脾、燥湿。总体而言，以益气养阴法为主养心疗疾。 5 讨 论 CHF为临床重大多发疾病之一，由于其极为复杂的临床症状与病情，中华医学会心血管病学分会于2007年公布的《慢性心力衰竭诊断治疗指南》中提到，有临床症状的CHF患者，5年存活率与恶性肿瘤相仿，是故其临床防治得到医务人员与众多学者的广泛关注。 辨证论治为中医学特色与优势所在，临床上只有辨证准确，治法才可得当。本病发生在多种器质性心脏疾患的终末阶段，基础疾病纷繁复杂，众多发病机制参与其中，使得本病的病情异常复杂。而中医证候本身就是复杂巨系统中最为复杂的现象，其本质涵盖了疾病发展过程中动态的病因病机信息。纵观充血性心力衰竭中医证候研究的现状，虽然取得的进展不少，但困惑犹存。课题组前期致力于CHF中医证候诊断标准研究，取得了一定成果，为本病的临床治法以及方药的确定提供方向。 综合分析，我们发现CHF气阴两虚证为本病的常见中医证型，临床上应用以益气养阴法为主的方药治疗本病证可以取得较满意的疗效，值得进一步应用与推广。虽然有研究对中药、本病中医证候及其机理等进行探讨，但是CHF中医常见证候以及中药治疗之间的内在生物学机制仍有待深入挖掘，可为本病的临床治疗提供更为客观、准确的依据，意义重大。 参考文献 [1] 中华中医药学会发布.中医内科常见病诊疗指南（西医疾病部分）.北京：中国中医药出版社，2008：50-54. [2] 李小茜，何建成，黄品贤.基于临床病例回顾的充血性心力衰竭中医证候规律研究[J].中华中医药杂志，2013，28（5）：1339-1345. [3] 何建成.中医诊断学[M].北京：清华大学出版社，2012：217. [4] 黄平东.中医古籍对心力衰竭的论述探要[J].中医药学刊，2013，21（4）：592-593. [5] 赖旭峰，单赤军.邓铁涛教授从脾论治慢性充血性心力衰竭经验[J].河北中医，2001，12（23）12：909. [6] 谭璐芸.郭维琴治疗心力衰竭经验介绍[J].云南中医学院学报，2000，23（2）：43. [7] 周仲英.益阴助阳活力血通脉法治疗充血性心力衰竭的临床研究[J].南京中医药大学学报，1998，12（3）：34. [8] 薛长玲.董燕平治疗慢性心力衰竭经验[J].中医药学刊，2004，4（17）：2250. [9] 李小茜，何建成，曹雪滨.充血性心力衰竭中医证素特点研究[J].中华中医药学刊，2014，32（9）：2132-2135. 本文编辑：吴 卫 |
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