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标题

持续气道正压通气水平对慢性阻塞性肺疾病并肺动脉高压机械通气患者脑钠肽的影响

范文

朱亚龙　胡丽娟　杨利勇

[摘要]目的探討持续气道正压通气（PEEP）水平对慢性阻塞性肺疾病（COPD）并肺动脉高压机械通气患者脑钠肽（BNP）的影响。方法选取2016年5月～2018年5月江西省瑞金市人民医院收治的100例COPD并肺动脉高压机械通气患者作为研究对象，按照PEEP水平的不同将患者分为两组，分别为PEEP低水平组（3～4 cmH2O，n=50）和PEEP高水平组（6～7 cmH2O，n=50）。比较两组患者的肺动脉压、BNP、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、动脉血氧分压（PaO2）水平、pH值、肺功能指标[第1秒用力呼气容积（FEV1）、FEV1百分比（FEV1%）、FEV1与第1秒呼气容积同肺活量（FVC）之间的比值（FEV1/FVC）]等。结果治疗前，两组患者的肺动脉压、BNP、PaCO2、PaO2水平、pH值比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，PEEP低水平组患者的肺动脉压、BNP、PaCO2低于PEEP高水平组，PaO2高于PEEP高水平组，差异有统计学意义（P<0.05）;PEEP低水平组患者的pH值与PEEP高水平组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组患者的肺动脉压、BNP、PaCO2水平均低于治疗前，PaO2水平、pH值高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗前，两组患者的FEV1、FEV1%、FEV1/FVC比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组患者的FEV1、FEV1%、FEV1/FVC均高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）;PEEP低水平组患者治疗后的FEV1、FEV1%、FEV1/FVC均高于PEEP高水平组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 COPD并肺动脉高压患者的通气治疗中，有创机械通气效果较好，但是要根据患者的实际情况来选择PEEP水平。

[关键词]持续气道正压通气;慢性阻塞性肺疾病;肺动脉高压;机械通气;脑钠肽

[中图分类号] R563 ? ? [文献标识码] A ? ? [文章编号] 1674-4721（2019）11（c）-0041-04

Effect of continuous positive end expiratory pressure ventilation level on brain natriuretic peptide in patients with chronic obstructive pulmonary disease and pulmonary hypertension

ZHU Ya-long1? ?HU Li-juan2? ?YANG Li-yong3

1. Department of Critical Care Medicine， Ruijin People′s Hospital， Jiangxi Province， Ruijin? ?342500， China; 2. Department of Respiratory Medicine， Ruijin People′s Hospital， Jiangxi Province， Ruijin? ?342500， China; 3. Ruijin Hospital of Traditional Chinese Medicine， Jiangxi Province， Ruijin? ?342500， China

[Abstract] Objective To investigate the effect effect of continuous positive end expiratory pressure ventilation （PEEP） level on brain natriuretic peptide （BNP） in patients with chronic obstructive pulmonary disease （COPD） and pulmonary hypertension. Methods A total of 100 patients with COPD and pulmonary hypertension who underwent mechanical ventilation in our Ruijin People′s Hospital， Jiangxi Province， from May 2016 to May 18， 2016 were selected as subjects， and divided into two groups according to the level of PEEP， PEEP low level group （3-4 cmH2O， n=50） and PEEP high level group （6-7 cmH2O， n=50）， respectively. Pulmonary arterial pressure， BNP， arterial partial pressure of carbon dioxide （PaCO2）， arterial partial pressure of oxygen （PaO2）， pH value， pulmonary function indicators （FEV1 forced expiratory volume at the first second [FEV1]， FEV1 percentage [FEV1%]， ratio of FEV1 and 1st second expiratory volume to lung capacity [FVC] [FEV1/FVC]） were compared between the two groups. Results Before treatment， there were no significant differences in pulmonary artery pressure， BNP， PaCO2， PaO2 levels and pH value between the two groups （P>0.05）. After treatment， pulmonary arterial pressure， BNP and PaCO2 in the PEEP low level group were lower than those in the PEEP high level group， and PaO2 was higher than that in the PEEP high level group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in pH value between PEEP low level group and PEEP high level group （P>0.05）. The levels of pulmonary artery pressure， BNP and PaCO2 of patients in the PEEP low level group and PEEP high level group were lower than those before treatment， the level of PaO2 and pH value were higher than those before treatment， the differences were statistically significant （P<0.05）. Before treatment， there were no significant differences in FEV1， FEV1%， FEV1/FVC between the two groups （P>0.05）. After treatment， the FEV1， FEV1%， FEV1/FVC of patients in the PEEP low level group and PEEP high level group were higher than those before treatment， the differences were statistically significant （P<0.05）. The FEV1， FEV1%， FEV1/FVC of patients in the PEEP low level group were higher than those in the PEEP high level group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Invasive mechanical ventilation is better in patients with COPD and pulmonary hypertension. However， PEEP should be selected according to the actual situation of patients.

[Key words] Continuous positive end expiratory pressure ventilation; Chronic obstructive pulmonary disease; Pulmonary hypertension; Mechanical ventilation; Brain natriuretic peptide

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是世界范围内多发的疾病之一，近年该疾病的发生率呈现直线上升趋势，多发于老年人群[1]。发生COPD的患者非常容易发生心血管并发症，尤其是肺动脉高压，该并发症是引发患者死亡的主要原因[2]。因此，尽早、及时对COPD并肺动脉高压患者进行诊断与治疗是改善患者预后的重要措施。脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）属于利尿钠肽家族的一员，它主要由心肌细胞分泌与合成，它的作用是排尿、排钠、收缩血管，它是人体抵御容量负荷过高的主要激素[3]。此次研究主要是考察持续气道正压通气（positive end expiratory pressure，PEEP）水平对COPD并肺动脉高压机械通气患者BNP的影响，选取江西省瑞金市人民医院收治的100例COPD并肺动脉高压机械通气患者作为研究对象，将患者分为PEEP低水平与PEEP高水平组，对两组患者的肺功能指标等进行比较，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2016年5月～2018年5月江西省瑞金市人民医院收治的100例COPD并肺动脉高压机械通气患者作为研究对象，按照PEEP水平的不同将患者分为两组，分别为PEEP低水平组（3～4 cmH2O，n=50）和PEEP高水平组（6～7 cmH2O，n=50）。

纳入标准：①患者均符合COPD并肺动脉高压诊断标准[4];②患者年龄均≥60岁;③患者均知晓本研究情况并签署知情同意书。排除标准：①心肝肾功能异常的患者;②肝腎衰竭的患者;③近期服用过影响BNP药物的患者;④通气期间出现心跳停止的患者;⑤意识障碍的患者。PEEP低水平组中，男30例，女20例;年龄62～78岁，平均（67.3±2.7）岁;治疗前平均动脉压（75.5±4.3）mmHg。PEEP高水平组中，男32例，女18例;年龄61～79岁，平均（68.2±3.0）岁;治疗前平均动脉压（76.2±4.2）mmHg。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经江西省瑞金市人民医院医学伦理委员会审核及同意。

1.2方法

两组患者在入院后均接受平喘祛痰、强心利尿、抗感染、皮质激素、气道护理等常规治疗[5]。

1.2.1 PEEP低水平组? 在常规治疗条件上为患者进行有创机械通气（型号：VENTIlogic LS，德万曼公司，准字号：H20077），实施气管切开呼吸机或者是气管插管辅助治疗，选择的模式为同步间歇指令通气，将呼吸频率调整为12～20次/min，将初始氧气浓度调整为40%～100%，将潮气量调整为8～10 ml/kg，将初始PEEP调整为3～4 cmH2O，呼吸比为1∶1.0～1∶3.0[6]。

1.2.2 PEEP高水平组? 在常规治疗条件上为患者进行有创机械通气，实施气管切开呼吸机或者是气管插管辅助治疗，选择的模式为同步间歇指令通气，将呼吸频率调整为12～20次/min，将初始氧气浓度调整为40%～100%，将潮气量调整为8～10 ml/kg，将初始PEEP调整为6～7 cmH2O，呼吸比为1∶1.0～1∶3.0[7]。两组均治疗2周。

1.3观察指标及评价标准

比较两组患者的肺动脉压、BNP、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、动脉血氧分压（PaO2）水平、pH值、肺功能指标[第1秒用力呼气容积（full name of forced expiratory volume in the first second，FEV1）、FEV1百分比（FEV1%）、FEV1与第1秒呼气容积同肺活量（the full name of the first second expiratory volume and vital capacity，FVC）之间的比值（FEV1/FVC）]等。

①比较两组治疗前以及治疗后24 h的肺动脉压、BNP、PaCO2、PaO2水平、pH值。在患者治疗前以及治疗后24 h清晨采集空腹静脉血3 ml，离心分取血浆，然后对BNP浓度进行检测（微粒子酶免疫法，MEIA），应用血气分析对PaCO2、PaO2水平进行检测，同时应用多勒普超声心动图对患者的肺动脉压力进行检测[8]。②应用肺功能检测仪对两组患者治疗前后的FEV1、FEV1%、FEV1/FVC等肺功能相关指标进行检测[9]。

1.4统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者治疗前后肺动脉压、BNP、PaCO2、PaO2水平、pH值的比较

治疗前，两组患者的肺动脉压、BNP、PaCO2、PaO2水平、pH值比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，PEEP低水平组患者的肺动脉压、BNP、PaCO2低于PEEP高水平组，PaO2高于PEEP高水平组，差异有统计学意义（P<0.05）;PEEP低水平组患者的pH值与PEEP高水平组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组患者的肺动脉压、BNP、PaCO2水平均低于治疗前，PaO2水平、pH值高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2兩组患者治疗前后肺功能指标水平的比较

治疗前，两组患者的肺功能指标（FEV1、FEV1%、FEV1/FVC）比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组患者的FEV1、FEV1%、FEV1/FVC均高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）;PEEP低水平组患者治疗后的FEV1、FEV1%、FEV1/FVC均高于PEEP高水平组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

3讨论

COPD并肺动脉高压患者是近年临床上发生人数逐渐增多的疾病之一，而在治疗这类患者时，常需要为患者进行机械通气。临床上的机械通气方法主要有无创机械通气和有创机械通气，两种方法各有利弊，在选择时要根据患者的实际情况来选择，但是大多数会应用有创机械通气。这是由于为患者进行无创机械通气虽然可以使患者免受插管、气管切开的痛苦，可以有效缓解患者的呼吸肌疲劳情况，但是应用在气道分泌物过多、中枢神经系统发生严重抑制、支气管感染严重、肺部感染严重的患者中，并不能达到最终的理想效果，此时患者还需要进行有创机械通气，有创机械通气可以对患者的气道进行打开，使分泌物流出，改善患者通气功能的作用[10]。

如果患者的通气效果较好，则要尽量减少管道留置时间，不然很容易使患者发生呼吸机依赖与并发症[11]。BNP与多项器官存在很大的联系，COPD并肺动脉高压患者的BNP水平通常会明显升高，而患者在接受气管插管机械通气后BNP水平显著下降[12]。本研究结果提示，治疗前，两组患者的肺动脉压、BNP、PaCO2、PaO2水平、pH值比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，PEEP低水平组患者的肺动脉压、BNP、PaCO2低于PEEP高水平组，PaO2高于PEEP高水平组，差异有统计学意义（P<0.05）;PEEP低水平组患者的pH值与PEEP高水平组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组患者的肺动脉压、BNP、PaCO2水平均低于治疗前，PaO2水平、pH值高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。说明在COPD并肺动脉高压患者的机械通气期间，有创机械通气均有一定的优势，但是要要根据患者的实际情况来选择PEEP。通过机械通气后患者的肺动脉压、BNP、PaCO2、PaO2发生变化原因与机械通气后患者的肺血管扩张、心脏负荷降低等紧密相关。BNP属于人体缩血管的主要激素，当该激素的水平发生失衡，就会导致肺动脉高压的产生。而PEEP会对该激素的水平造成影响，这与患者治疗后应用PEEP而肺动脉压无明显增高有关，通过为患者辅助机械通气，有效减少了肺毛细血管内液体向肺泡外渗出的发生率，在保证吸氧浓度不变的前提下患者的PaCO2、PaO2水平会得到一定的改善。

PEEP主要是指为患者使用呼吸机时呼气末期使呼吸道保持一定正压的指标[13]。PEEP可以有效延长肺泡闭合时间，改善患者肺部通气功能，以防患者出现肺水肿、肺萎缩、肺不张等，可以改善由于各种原因而导致的低氧血症[14]。通过进行PEEP可以显著降低肺血管阻力，改善患者肺功能，最终有利于改善患者预后，提高患者生活质量，延长患者生命期限[15]。本研究结果提示，治疗前，两组患者的FEV1、FEV1%、FEV1/FVC比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组患者的FEV1、FEV1%、FEV1/FVC均高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）;PEEP低水平组患者治疗后的FEV1、FEV1%、FEV1/FVC均高于PEEP高水平组，差异有统计学意义（P<0.05）。说明有创机械通气可以改善患者的肺功能，但是PEEP 3～4 cmH2O水平下的效果更为显著，因此在为患者进行通气时，可以根据患者的情况来选择。

本研究的结果与其他研究学者得到的结果基本相同，本研究的结果对研究目的进行了验证，研究发现COPD并肺动脉高压患者通气治疗中，有创机械通气效果较好，且机械通气方法不同，患者的各项功能改善情况也不同，临床上还是要根据患者的实际情况来选择PEEP水平，尽量以患者的需求为主要目标。但是本研究所选择的病例数较少，得到的结果可能存在一定的局限性，在今后的研究中要不断进行多中心、大样本的研究，对本研究结果进行论证，以便保证此次研究结果的准确性，为其他研究学者提供一定的参考价值。

综上所述，COPD并肺动脉高压患者通气治疗中，有创机械通气效果较好，但是要根据患者的实际情况来选择PEEP水平。

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（收稿日期：2019-04-01? 本文编辑：孟庆卿）

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