《基于PDCA循环的电子病案质量控制管理》-管理学论文，图书馆情报与档案管理论文-论文范文参考-科学狗论文网

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基于PDCA循环的电子病案质量控制管理

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姚兰兰

摘要：作为医疗质量管理的核心，电子病案质量管理与医院整体管理水平有着密切的关系，会对医疗、预防、教学、科研以及医院整体管理工作产生直接的影响，具有十分重要的现实意义。将PDCA循环引入当前电子病案的质量控制管理，更能有效提高质量控制管理的工作效率，保证医疗工作的安全。

关键词：PDCA循环电子病案质量控制管理

随着计算机网络技术、医学影像技术的快速发展和影像设备的广泛应用，目前，各级医疗机构已普遍实现了电子病案管理，为医院管理者和医务人员提供了纸张病案无法提供的服务。作为医疗质量管理的核心，电子病案质量管理是医院质量管理的重点内容之一，是一项最基础性的工作。作为一份完整的有价值的医学资料，电子病案具有其真实性、准确性、科学性、逻辑性，是医疗、预防、教学、科研的第一手珍贵资料，更是医院管理的重要信息资源。因此，利用PDCA循环优化病案质量控制流程，从而能更加有效提高病案质量控制的工作效率，促进医院健康可持续发展。

一、PDCA循环模式

PDCA循环模式首先是由美国质量管理专家休哈特博士提出的，后由戴明采纳、宣传和普及，因此又称戴明环。PDCA循环是将质量管理分为计划（plan）、执行（do）、检查（check）、调整（action）四个阶段。在质量管理过程中，各项工作就是按照作出計划、执行计划、效果检查、落实调整的过程进行循环，将完成或已经解决的纳入标准，将不能解决及未完成的内容纳入下一次循环继续去解决，直到解决或完成。PDCA循环模式作为全面质量管理体系运转的基本方法，是全面质量管理所应遵循的科学程序，可以使我们的思想方法和工作步骤更加条理化、系统化、图像化和科学化。

二、PDCA循环应用于电子病案质量控制管理的重要意义

目前，随着国家大卫生大健康理念的提出以及健康中国建设的目标要求，广大人民群众对医疗卫生的需求越来越多，要求也越来越高。以健康档案和电子病案为基础的区域医联体也已全面铺开，有效解决了群众看病就医问题，也提高了现代医院管理水平。特别是在医疗过程中，电子病案其独特的运作模式可以迅速实现临床信息交换和共享，建立大数据库，有着纸张病案无法替代的重要作用。因此，使用PDCA循环对电子病案进行全面质量控制管理是当前工作的迫切需要，能有效提高电子病案的规范性和系统性，有力保障电子病案的充分利用，全面促进医院健康可持续发展。

三、电子病案质量控制管理的目的

对电子病案的质量控制管理主要是为了：（1）提高病案的书写质量;（2）强化医疗核心制度的落实;（3）提高诊疗效率和质量;（4）实时掌握电子病案的及时完成和归档;（5）确保电子病案的合法性和安全可靠;（6）实现电子病案的有效利用;（7）真正提高现代医院管理水平。

四、PDCA循环在电子病案质量控制管理中的应用

PDCA循环在电子病案档案的质量控制管理中的应用具有重要的现实意义，主要从制定计划——实施质量控制——质量控制检查评估——方案调整4个方面进行循环。见图1。

1.制定计划（P）

对电子病案制定质量控制计划要充分考虑事前、事中、事后3个方面：

（1）电子病案信息质量审核和控制。就是在电子病案归入档案室前进行的质量控制，即事前控制。包含病案的书写质量、医疗核心制度的落实、诊断的质量、合理用药、临床路径等等。电子病案是由医师通过计算机设备输入完成的，因此，除前期的信息录入和数据维护、电子病案的储存等相关信息安全保证以外，电子病案信息质量的控制就更为重要。在电子病案的运行过程中应对信息质量展开实时控制和检查，特别是对电子病案质量的事前提醒极其重要，进行实时控制和事前提醒能够提早发现病案问题，如逻辑错误、书写质量等问题，提高医疗质量和水平，减少医患矛盾的发生，保障患者和医务人员的安全，也能够节约成本。

（2）电子病案收集整理和归档质量控制。在严格落实病案质量三级管理制度、保证病案信息质量的前提下，要对电子病案进行全面评估检查，对评估检查情况进行详细记录，病案质控部门要及时开展数据和质量控制的对比分析，并督促医师及时整改并完成病案的收集整理和归档。在病案的收集整理过程中，要按照病案归档要求加以编排与整理。在整理过程中进行病案质量分析和控制，即事中控制，事中控制可以检查病案内的各个组成部分，以确保病案的完整性和准确性，使病案的整理归档统一化、内容系统化，这不仅为患者的后续治疗提供了真实可靠的医疗档案，也很好地保护患者、医务人员及医院三方的合法权益。

（3）电子病案保管利用质量控制。病案作为一种医疗档案，是医务人员对病人的诊断、检查、治疗、护理等医疗活动过程的记录，提供有效利用是其最终目标。因此，病案质控和管理人员要紧紧围绕“保管一利用一再保管”的宗旨，采取有效措施，做好病案保管利用，即事后控制。要确保病案的完好无损、无涂改、伪造和销毁等。

2.实施质量控制（D）

病案质控人员要根据PDCA循环中“制定计划”的内容进行实施质量控制，从中发现在控制管理过程中的质量问题，做好记录，认真进行统计分析，以便后期解决问题时更加便利。

对电子病案实施质量控制管理，我们在实施计划的基础上，要进一步细化质量控制管理实施内容，可以分为时限控制、内容控制、流程控制三个环节，每个环节都是工作重点，不分主次，并相互交叉、环环相扣。不论缺失了哪个环节，都达不到有效控制管理的理想效果。

（1）时限控制

根据电子病案形成的规律，电子病案时限控制可从病案的书写、质量评价、收集归档及利用等方面进行时限控制管理。

①电子病案书写时限控制

病案书写时限就是指医护人员完成病案书写内容所规定的时间范围，这也是评价病案书写质量的关键内容之一。因此，我们要不断完善电子病案系统管理功能，按照病案书写时限要求，设置书写时限控制，并设定提醒功能，反复提醒临床医护人员，对违反病案书写规定时限自动进行警示，有效保证病案的及时性和真实性。当然，质控人员可通过反馈记录进行统计分析，为下一步质量控制检查评估打下良好基础。

②电子病案质量评价时限控制

医院病案管理部门要按照《病案质量评价标准》，及时组织对病案进行质量检查和评价，及时发现、归纳、总结病案质量中存在的问题和不足，分析造成病案质量缺陷的原因，提出改进措施，并加强监督实施，最终达到弥补病案缺陷，避免病案缺陷再次发生的目的。

③电子病案收集归档时限控制

病案如果不及时收集归档易造成病案丢失、影响病人再次入院、影响临床教学等不良后果，也影响病案及时归档准确率，病案在架率也会下降，易失去真实性，更不便于病案的查找和借阅，造成病案的使用价值下降。因此，我们要对病案的完成时效加强控制，提高全体医务人员对病案及时归档重要性的认识，严格管理，及时收集归档，充分发挥病案信息的效用。

④电子病案利用时限控制

病案作为医疗、教学和科研的重要资料，也是重要的法律文书，这就要求在保证病案书写质量和资料完整的情况下，及时对电子病案进行归档。归档后的病案在查阅利用时要对其进行时限控制，并在使用期限和使用范围内按规定执行。

（2）内容控制

电子病案内容控制有许多方面，本文简要列举以下几个方面的控制内容：

①病案书写内容控制

病案书写内容控制是反映病案各个项目是否书写完整的重要依据。我们可实行重点项目结构化控制。如首程记录必须包括诊断依据及诊断、主要鉴别诊断等，该部分内容缺省，系统将不能保存;男性病人入院记录将自动隐藏月经史、妇科体检内容等;对易出现拷贝错误的地方将拷贝功能锁定;对记录前后矛盾的予以提醒更正等。当然，也可根据各医疗机构特色，如专科医院，病案书写内容的重点项目可进行区别化控制。

②合理用药控制

将合理用药软件嵌入，对配伍禁忌、超剂量使用、特殊人群用药给予提醒和强制阻止。同时，对抗菌药物控制根据医师情况给予不同的抗菌素使用权限，杜绝超权限使用。

③三级医师查房控制

三级医师查房制度是医院核心制度之一。建立上级医师质控和医疗不良事件质控平台后，上级医师可以通过该平台对于本人查房记录进行审核、修改和签名，对查房记录真实性和准确性负责，系统同时统计质控完成情况，有效避免三级医师查房制度流于形式。

④临床路径控制

在临床路径的实施过程中，要加强对实际应用性的评估，从而提供给患者最新的治疗手段与最优化的治疗方案。同时，加强临床治疗的风险质控，加强病人健康教育，提高病人及家属参与治疗过程的主动性，建立医患者之间的信任。

（3）过程控制

我们要进一步解放思想，打破现有的管理模式，从“重功能”转变到“重管理”，在推动病案时限、内容质量控制的同时，进一步强化对病案形成过程的管理控制。这也是电子病案逐步实现纸質归档或者电子与纸质同时保管利用的重要管理过程，也需要实施质量的管理控制。

①归档过程质量控制

对病案书写、打印不及时、上级医师审签时限滞后等导致归档不及时等问题，在进行时间控制的同时，也要加强过程控制，这也是病案保管利用的前提。

②病案保管质量控制

使电子病案保管做到存放和使用始终有序，使其不受或少受人为或自然因素的损害，并尽量延长其物质状态的自然寿命，是病案保管质量控制的基础。因此，要遵照执行《医疗机构病历管理规定》，严格落实病案保管的各项工作制度和流程，保证病案真实、完整，保障医患双方合法权益。

③病案利用质量控制

病案除在医疗、教学、科研、预防、管理中使用外，其开发、利用的广度和深度正日益拓展。同时，病案的内容包含了许多个人隐私信息。因此，病案管理人员既要维护病案用户对病案信息资源的利用需求，又要保护患者的隐私权，才能使病案利用工作顺利进行，最终实现病案信息自身的社会效益和经济效益。

3.质量控制检查评估（C）

质量控制检查评估主要是在质量控制检查后进行评估，分析问题出现的原因，为解决问题提供依据，并将相关的质量检查评估报告进行分类汇总。

在对电子病案进行时限、内容、过程管理控制后进行分析评估，发现其问题并提出评估方案，比如：（1）时限控制不合格的原因：医师书写、打印不及时;上级医师审签时限滞后;病案质控人员评定病案不及时;借阅利用病案超时限等。（2）内容控制不合格主要原因：病案书写质量不高;没有严格落实医疗核心制度;三级医师查房不到位等;（3）过程控制不合格主要原因：医师反复修改病案;收集保管资料不完整;利用程序不规范等。

4.方案调整（A）

（1）对时限、内容、过程控制管理中发现的问题，要不断强化病案质控制度的落实，从时间、内容、过程各环节进行质量控制，对质量管理可控的纳入病案归档范围并充分利用，对未落实的内容转入下一次循环去解决。同时，要加强医护人员专业知识和技能的提升，特别要把医疗核心制度落到实处，这是提高病案质量的基础，也是根本保证。

（2）除了保证电子病案存储安全利用的基础上，还要考虑电子病案进行纸质归档利用后出现的病案磨损、页面字迹的改变、以及保管利用期间环境内的湿度、温度等影响导致的电子病案质量偏差。因此，在对质量检查结果进行评估后，应调整方案。如：①环境控制：包括电子病案的存储介质的安全、档案室环境的安全等，如防信息泄露、防黑客侵入、防虫、防潮、防霉等，做好控制记录以便及时修补。②定期维护：电子病案管理人员应定期对档案进行维护，提高档案的完整和安全，延长其利用寿命，降低成本。③质量检查与评估：及时发现电子病案利用中的问题并做好记录，保障档案安全和利用。④根据电子病案的保管利用程度，及时调整检查评估内容和标准，确保档案完整安全运行。

五、结论

通过不断地PDCA循环，使得电子病案成为改善服务、提高质量、提升效率、加强现代医院管理的有效载体，为医院进行医疗服务质量控制和调查研究、规范医护人员医疗行为、提高诊断水平提供决策支持。同时，逐步建立医院质量控制、安全管理数据库，为实现医院质量常态化控制、质量持续改进提供技术支撑。

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（作者单位：青海省第三人民医院）

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