| 标题 | 从“热瘀互结、毒损心营”论治急性冠脉综合征经验 |
| 范文 | 李鑫辉+李雅婧+杜建芳+黄淼鑫+肖青 摘要：急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是临床常见病、多发病，属中医学“胸痹”“心痛”“真心痛”等范畴。临床观察显示，热瘀互结、毒损心营是引发ACS的重要机制之一。故确立活血通络、清营解毒法为基本治法，应用丹参通络解毒汤为主方，并据证灵活化裁，疗效甚验，可为临床治疗ACS提供新思路。 关键词：急性冠脉综合征；热瘀互结；毒损心营；清营解毒；活血通络 DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.06.026 中图分类号：R259.414.2 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2017）06-0103-03 Abtract： Acute coronary syndrome is a common clinical and frequently occurring disease， belonging to the “chest discomfort”， “heartache”， and “true heart pain” of TCM category. The clinical observation shows that the heat and blood stasis， and poison damage heart nutrient is one of the important mechanisms of triggering coronary syndrome. Therefore， the method of promoting blood circulation to remove meridian obstruction and the Qing Ying detoxication was established as the basic treatment， and Danshen Tongluo Jiedu Decoction is applied as the main formula. According to the different types of disease and syndrome differentiation， flexible modification can achieve good efficacy. It is expected that these will provide new ideas and methods for clinical treatment of acute coronary syndrome. Key words： acute coronary syndrome； heat and blood stasis； poison damage heart nutrient； Qing Ying detoxication； promoting blood circulation to remove meridian obstruction 急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是以胸部闷痛甚则胸痛彻背、背痛彻心、喘息咳唾、胸背痛、短气等为主症的一种疾病，属中医学“胸痹”“心痛”“厥心痛”“真心痛”等范畴。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》有“阳微阴弦，即胸痹而痛”，说明胸痹病机是阳虚阴盛、胸阳痹阻，并系统阐述了胸痹心痛的理法方药，对后世心病的诊治有重要的指导意义。笔者继承前人经验，结合现代人生理病理特点，经过长期临床实践，认识到热瘀互结、毒损心营与ACS发生密切相关，运用丹参通络解毒汤活血通络、清营解毒，兼以益气养阴治疗，取得良好疗效。现将诊治ACS思路结合临证验案整理介绍如下，以飨同道。 1 病因病机 ACS是包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死、猝死等一大类由急性心肌缺血引起的、以冠状动脉硬化斑块不稳定直至破裂及形成血栓，导致病变血管不同程度急性阻塞为共同病理机制的临床综合征。ACS临床最明显的症状为疼痛，具体表现为发作性胸骨后闷痛、烧灼感或紧缩感、压迫感，呈间断性或持续性。《灵枢·厥病》强调：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”林佩琴《类证治裁》亦指出：“真心痛……猝大痛，无声，面青气冷，手足青至节。”皆提示该病疼痛剧烈、发病突然、病情危急。究其原因，多与年老体衰、饮食失节、情志失调、劳倦过度等因素有关。纵观古今医家观点，多认为本病乃本虚标实之证，本虚为心气、血、阴、阳之不足，标实为血瘀、气滞、寒凝、痰浊、邪毒等，致心脉“不荣则痛”或“不通则痛”，终致心脉闭塞，心痛突发，常用宣痹通阳、祛瘀化痰、行气活血或益气活血等法治疗。 ACS的发病与人的生活习惯、自然环境及社会发展的变化密切相关。当今社会生活节奏不断加快，致精神压力日益增加，加之劳逸失常、饮食不当、滥服温补之品、环境污染等因素，导致气滞、血瘀、痰浊等病理因素在体内长期潜伏，郁热化毒。王永炎院士认为，毒是诸邪日久不消，日益蓄积，正衰无力驱邪所致的有害于机体并可引起机体功能减退、丧失和败坏形质，特别是能导致病情恶化难以干预的一类特殊的致病因素，其致病作用比原有病邪更加猛烈，即“邪极生毒”[1]。外邪和内邪在机体中积聚日久逐渐蕴积成毒，“毒损心营”，叶天士《温热论》强调“心主血属营……营分受热则血液受劫”，热毒深入营分，营热炽盛，煎熬营阴，血为之凝滞为瘀。血瘀是目前公认的贯穿于冠心病发展过程始终的关键因素，也是稳定期患者的基础病理状态。柳宝诒《温热逢源》有“留瘀化火”的记载，瘀血不散，日久亦助长营热，热毒进一步炼血为瘀，瘀毒日久，进一步加重火热，瘀毒、热毒、营伤相互胶结，瘀血难散，热毒难清，营阴愈损，迁延日久入絡，这也符合叶天士“久病入络、久痛入络”理论，病理虚实夹杂，一旦外因引动，蕴毒骤发，则病情突变，出现心痛突发，病情危重，并伴有面红、汗出、心烦、口渴、口苦、大便秘结等症状，临床上ACS发病急骤、病势峻猛、病情严重，与毒邪作为其不可忽视的致病因素密切相关。随着病情发展，其病理过程呈现由热、瘀致毒，再由毒致热、致瘀的恶性循环，导致心痛反复发作。故热瘀互结、毒损心营与ACS的发生、发展密切相关，是一重要发病机制。 近年来，众多中医学者在冠心病病机和防治方面进行了广泛探讨。郭艳[2]认为，毒损心络可作为缺血性心脏病的重要病机。李澎涛等[3]提出，毒损络脉之毒是化生的火毒灼伤络脉，其现代病理学基础是炎症级联过程。鞠建庆等[4]根据相关统计分析发现，不稳定型心绞痛 “热毒伤络”的病机假说具有科学性。 2 遣方用药 根据“内毒损伤心营”“毒邪致变”“热毒”“瘀毒”在ACS病因病机中的作用，结合临床实践，笔者提出热瘀互结、毒损心营是发生ACS的主要病机，以活血通络、清营解毒为主兼以益气养阴是ACS的重要治法，并自拟丹参通络解毒汤。该方由清营汤合丹参饮化裁，由丹参、玄参、川芎、当归、红花、檀香、生地黄、麦冬、栀子、黄连、金银花、连翘、水蛭、黄芪等构成。清营汤是吴鞠通根据叶天士医案中记载的方药整理命名，由犀角、生地黄、玄参、竹叶心、金银花、连翘、麦冬、丹参、黄连9味药组成，集清营解毒、养阴活血、清心安神等功能于一方，是治疗热邪入营、灼伤营阴、心神被扰的经典方。丹参饮出自《时方歌括》，方中重用丹参活血调经、祛瘀止痛，檀香行气止痛，砂仁行气醒脾，治疗心腹诸痛。丹参解毒通络汤删除了犀角，改以丹参活血祛瘀止痛、清心除烦、凉血消痈，玄参清营降火解毒，两者共为君药；以檀香行气止痛，加川芎、当归、红花加强活血通络止痛之功效，生地黄、麦冬养阴生津、清心除烦，黄连清营泻火解毒，以栀子替代竹叶心加强清营解毒之效，共为臣药；金银花、连翘清热解毒，水蛭破血逐瘀直入血络，黄芪培补元气、托毒生肌，共为佐使。全方具有清营解毒、活血通络，兼以益气养阴之功效。研究表明，现代医学的微小血栓、炎性介质、凝血和血管活性物的过度释放均可归属中医学“毒”范畴[5-6]。炎症反应在促进易损斑块破裂合并血栓形成，致使ACS发生过程中起着至关重要的作用。对该方的实验研究，明确了丹参通络解毒汤可通过调节Toll样受体4/核因子-κB炎症信号通路，抑制肿瘤坏死因子-α和白细胞介素-6等炎症因子的表达和释放，从而减轻急性心肌缺血后的炎症反应，修复心肌损伤[7]，为该方在临床上的应用提供了部分实验依据，也为热毒、瘀毒、营伤致ACS提供了科学依据。 在ACS发生发展过程中，热毒、瘀毒、营伤始终存在，但热毒、营伤在先兆期和急性期尤为显著，而在恢复期，热毒渐减，瘀毒、虚证更加突出。所以，在先兆期、急性期，宜重用清营解毒药物，或酌加毛冬青、黄芩、知母等清营解毒、泻火养阴之品；在恢复期，则重用活血祛瘀药物，并可加大益气养阴等扶正之品的剂量，或酌加党参、西洋参、玉竹等。若兼热痰，可加川贝母、竹沥之属，清热涤痰；若兼肢体麻木，可加路路通、伸筋草之属，疏通经络；若兼少寐多梦，可加远志、益智仁、龙骨、牡蛎、首乌藤之属，清心除烦、养心安神。只要临证灵活治疗ACS，效如桴鼓。 3 典型病例 患者，男，52岁，2013年12月6日初诊。3年前，患者无明显诱因出现胸闷、心悸，1个月前因家庭矛盾，情绪激动而出现胸部闷痛，并向左肩臂放射，持续约5 min，休息后可缓解。今晨出现胸闷，心前区疼痛且发作次数频繁，持续约35 min，休息及服用速效救心丸而无缓解。既往有冠心病史，吸烟20余年。查：心前区持续压榨性疼痛，放射至左侧小指，伴有心悸、心烦、口干、口苦、少寐多梦、大便秘结，舌紫红，苔黄，脉弦数。心电图示：窦性心律；ST-T异常（V3-5）；T波倒置。血液分析示：肌红蛋白97 μg/L，肌酸激酶同工酶7.1 μg/L，血红蛋白109.2 g/L，肌钙蛋白10.06 μg/L，N端-脑钠肽前体9807 ng/L。西医诊断：冠心病，不稳定型心绞痛；中医诊断：胸痹心痛（热毒血瘀证）。治法：活血通络、清营解毒、益气养阴。方以丹参通络解毒汤加减：丹参15 g，玄参15 g，川芎10 g，当归15 g，红花10 g，檀香5 g，麦冬10 g，生地黄15 g，金银花15 g，连翘10 g，栀子15 g，黄连6 g，水蛭6 g，黄芪30 g，首乌藤10 g。7剂，每日1剂，水煎，分2次温服。 2013年12月13日二诊：胸痛、心悸明显缓解，仍少寐多梦，无心烦、口干、口苦，大便正常，舌黯，苔微黄，脉弦细。守方去黄连，改金银花、栀子各10 g，丹参20 g，川芎15 g，加龙骨（先煎）20 g、牡蛎（先煎）20 g，继服7剂。 2013年12月20日三诊：睡眠改善，饮食正常，二便调，舌黯，苔薄黄，脉弦细。守方加生地黄15 g、党参30 g，继服14剂巩固疗效。 按：本案患者多年冠心病史、吸烟史是热毒、瘀毒形成的内在因素，首诊见心前区持续压榨性疼痛，并伴有心悸、心烦、口干、少寐多梦、大便秘结、舌紫红、苔黄等热毒深入营分，热瘀互结，营阴受灼，心营被扰的临床表现，故用丹参解毒通络方活血通络、清营解毒，兼以养阴。二诊时，仍少寐多梦，余症明显减轻，病情稳定，故减少清营解毒之品，加重活血通络药物剂量，并加龙骨、牡蛎重镇安神。三诊时，加益气养阴扶正之品巩固疗效。 4 结语 临床上，中医药对ACS应发挥治疗方法个体化、针对性强、不良反应小等特點，积极探讨该病的病因病机，遵循审因论治的原则，提高临床疗效。笔者立足于“热瘀互结、毒损心营”的病机，运用清营解毒、活血通络，兼益气养阴之丹参解毒通络汤治疗ACS，疗效满意，期望为临床治疗ACS提供新思路。 参考文献： [1] 郭蓉娟，张允岭.王永炎中医心脑病证讲稿[M].北京：人民卫生出版社，2012：58-60. [2] 郭艳.毒损心络与缺血性心脏病[J].中医杂志，2002，43（11）：805- 809. [3] 李澎涛，王永炎.毒损络脉病机的理论内涵及其应用[J].中医杂志， 2011，52（23）：1981-1984. [4] 鞠建庆，李运伦，李可建，等.基于系统评价的不稳定性心绞痛“热毒伤络”病机假说探讨[J].时珍国医国药，2013，24（11）：2744-2748. [5] 张军平，吕仕超.从外科治疗痈的理念探讨动脉粥样硬化疾病的治疗[J].中华中医药杂志，2011，26（3）：557-560. [6] 张文高.中医药干预动脉粥样硬化易损斑块的实验研究与思路[J].中国中西医结合杂志，2008，28（5）：392-393. [7] 李鑫辉，李雅婧，黄淼鑫，等.丹参通络解毒汤对骨髓干细胞移植急性心肌梗死模型大鼠心肌TLR-4蛋白表达及炎性因子的影响[J].中国中医药信息杂志，2016，23（11）：57-61. （收稿日期：2016-12-21） （修回日期：2017-01-12；编辑：梅智胜） |
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