| 标题 | 王行宽治疗慢性神经性耳鸣经验 |
| 范文 | 曾智力 摘要：王行宽教授认为，慢性神经性耳鸣多由于机体正气不足，风邪趁机而入，上犯清窍，风吹裂隙则鸣。辨证分为肾虚精亏、髓海不足，心肝血虚、脉络空虚，脾气虚陷、清阳不升，血脉瘀滞、痰火壅结。治疗上，王教授擅长在辨证论治基础上以治一脏或二脏为主，兼顾调节他脏，即多脏调燮。此外，王教授倡导“杂病治肝”的学术观点，治病不忘疏泄调达肝木。 关键词：名医经验；王行宽；神經性耳鸣 DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.01.022 中图分类号：R276.445 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2018）01-0102-03 Experience of WANG Xing-kuan in Treating Chronic Nervous Tinnitus ZENG Zhi-li1， Instractor： WANG Xing-kuan2， HUANG Liu-xiang2 1. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha 410007， China； 2. The First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha 410007， China Abstract： Professor WANG Xing-kuan holds the idea that chronic nervous tinnitus is mainly due to this cause： when the body is lack of zheng-qi （positive qi）， the wind-evil finds the cracks and enters healthy body， which may affect Qingqiao， and then the wind-evil will get into Qingqiao and result in tinnitus. The syndrome is further differentiated into the following types： kidney deficiency， insufficiency of brain， deficiency of heart and liver blood， meridian emptiness， deficiency of spleen qi， descending of yang qi； blood stasis and phlegm-fire accumulation. In treatment， Professor WANG is good at treating one or two viscera based on diagnosis and treatment through syndrome differentiation， taking into account of the regulation of other internal organs， namely， method for regulating multiple organs. In addition， Professor WANG advocates the academic view of “treating diseases by regulating the liver”， never forgetting the catharsis of liver wood. Keywords： experience of famous doctors； WANG Xing-kuan； nervous tinnitus 湖南中医药大学第一附属医院王行宽教授系全国老中医药专家学术经验继承第二、三、四、五批指导老师，精研阴阳五行学说，深谙其相互消长、生化、制约之理，尤其洞晓五脏相关学说，治病擅长采用“隔一脏、隔二脏甚至隔三脏，多脏调燮、综合治理”之法；另外，王教授非常重视社会、心理因素对疾病的影响，注重肝脏生理功能与病理变化对他脏及整个病情的影响，倡导“杂病治肝”的学术观点[1]。临证50余载，精于临床常见病及疑难杂病诊治，名噪潇湘。兹就其治疗慢性神经性耳鸣经验介绍如下。 1 中西医对神经性耳鸣的认识 中医将神经性耳鸣归于耳鸣论治。耳鸣作为症状，古医籍有不同描述，如“聊啾”“脑鸣”“耳数鸣”等[2]。《杂病源流犀烛·耳病源流》描述为：“其鸣也， 通讯作者：黄柳向，E-mail：2668194023@qq.com 或如蝉鸣，或如钟鼓，或如水激，不一而足。”关于耳鸣的病因病机，《内经》从与脏腑经络的关系作了论述。 从西医学角度看，神经性耳鸣是一种听觉紊乱的现象，是在无任何外界刺激条件下，患者主观听到的各种声响，如风声、蝉声、潮水声等。近年来，随着社会生活节奏加快，以及工作压力、人际关系、噪声污染等诸多因素作用下，神经性耳鸣发病率逐年上升。目前对该病的病因尚不明了，通常认为与血管、病毒感染所致神经病变或自身免疫等因素有关，与心理因素也密切相关。 2 辨治经验 王教授继承历代医家学术思想及现代医学认识，结合自己多年临床经验，认为神经性耳鸣可分为4种证候，即肾虚精亏、髓海不足证，心肝血虚、脉络空虚证，脾气虚陷、清阳不升证，血脉瘀滞、痰火壅结证。临证采用“隔一脏、隔二脏甚至隔三脏，多脏调燮、综合治理”[1]，结合疏泄调达肝木之法进行治疗。 2.1 肾虚精亏、髓海不足 肾主耳，耳鸣与肾虚的关系尤为密切。《灵枢·海论》有“髓海不足，则脑转耳鸣”，脑为髓之海，肾者主髓，肾虚则髓海不足，耳窍失养致耳鸣。《杂病源流犀烛·耳病源流》载：“肾气虚，宗脉虚，风邪乘入而鸣。”当人体肾精气亏虚时，“邪之所凑，其气必虚”，风邪乘虚而入，风吹耳窍而鸣。《景岳全书·耳证》认为：“肾气充足，则耳目聪明，若多劳伤血气，精脱肾惫，必致聋聩。故人于中年之后，每多耳鸣，如风雨，如蝉鸣，如潮声者，是皆阴衰肾亏而然，经曰：人年四十而阴气自半也。”治当滋补肾阴、填精益髓，方以六味地黄汤佐疏风之品。又肝肾乙癸同源、精血相生，肾主藏精、肝主藏血，补肾阴宜充肝阴，故用药以补肝肾之阴的山萸肉、熟地黄、女贞子、枸杞子等。然“善补阳者必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”（《景岳全书》），故方中常加菟丝子、黑蚂蚁等补阳之品。此外，王教授强调“杂病治肝”：①人生活在社会中，易受外界环境因素影响，致情志不畅，又得不到及时疏泄，久则肝气郁结。《医贯·耳论》曰：“若怒便聋而或鸣者，属肝胆经气实。”足少阳胆腑，附于肝，寄相火，性疏泄，“胆足少阳之脉，起于目锐眦，上抵头角，下耳后……其支者，从耳后入耳中，出走耳前，至目锐眦后”（《灵枢·经脉》）。忧思恼怒，怒则气上，肝胆火炎，客于耳也。可见，耳鸣常为情志不畅、郁怒而诱发。另外，病后身体不适，心情烦躁，郁火内生，此内火易耗伤肝肾之阴，继而耳鸣反复发作，难以痊愈。②肝主疏泄，五脏气机之通畅多赖肝之条达，肝为脏腑升降出入之枢机，故肝木条达，则脏腑气机通畅，生理机能才能正常。③木（肝）生于水（肾）而生火（心），既病后不仅自身病变，且可下竭肾水，殃及于心，横逆克脾，上刑于肺；肝脏本身的功能正常亦赖于其他脏腑的生成制约，正如叶天士所云：“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之，肺金清肃下降之令以平之，中宫敦阜之土气以培之，则刚劲之质，得为柔和之体，遂其条达畅茂之性。”故方中常加柴胡、黄芩、白芍、当归等，柴胡疏泄肝木，黄芩清泄少阳半表半里之火，白芍、当归滋阴养血、柔肝缓急。此外，王教授不忘在方中佐以黄芪、白术等健脾，防止“思则伤脾”、肝旺乘脾；加首乌藤、柏子仁、茯神等以养心安神，防其母病及子。 2.2 心肝血虚、脉络空虚 《诸病源候论》载：“劳动经血，而血气不足，宗脉则虚，风邪乘虚随脉入耳，与气相击，故为耳鸣。”即是指劳伤虚损耗伤气血，导致气血亏虚，经脉空虚，“风邪乘虚，随脉入耳”，风吹裂隙而鸣。《济生方·耳门》云：“肾气通于耳，心寄竅于耳，风寒暑湿燥热，得之于外，应乎肾，忧愁思虑得之于内，系乎心，心气不平，上逆于耳，亦致聋聩、耳鸣。”古代医家多从心功能失常论治耳鸣，方用归脾汤或四物汤之类。王教授从五行生化角度剖析，认为此气血亏虚之证应责之于心、肝二脏，尚与脾胃相关。《素问·六节藏象论篇》云：“肝者，罢极之本……以生血气。”可见，肝不仅藏血，还有生血之功，故有“肝为血海”之说。再者，肝属木，心属火，木生火，两者为母子关系，息息相关，一脏病常波及另一脏，所谓“子病及母、母病及子”。心血亏虚必然影响及肝，久则成心肝血虚之候。此外，王冰认为“肝藏血，心行之”，且“心主身之血脉”，即：心气能推动血液在脉中运行全身，濡养五脏、四肢百骸、经络九窍；而肝脏主疏泄，调达全身气机，有助于心血运行。可见，心、肝二脏，在全身气血生化与运行方面有重要作用。另外，治疗气血亏虚之证重视健运脾胃。脾胃乃后天之本，气血生化之源，健运脾胃可助生气血；又培土以生金，佐金可制木；培土亦可制木；心与脾乃母子关系，子能令母实。因此常酌加健脾之党参、黄芪之类。 2.3 脾气虚陷、清阳不升 《脾胃论》载：“饮食入胃，先行阳道，而阳气升浮也。浮者，阳气散满皮毛，升者，充塞头顶，则九窍通利也。”《素问·通评论虚实论篇》认为：“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也。胃气一虚，耳目口鼻俱为之病。”这里的肠胃，实际指脾胃。脾胃主运化水谷，生成清气，并升发清阳之气，荣养耳窍。若脾气虚陷，清阳不升，浊阴不降，耳窍失煦养，则致耳鸣。正如《灵枢·口问》载：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣。”对此，医家多用李东垣益气聪明汤加减。王教授认为，脾胃虚弱，则气血生化乏源，气虚运行无力，则致气滞，“气不顺则生风”，内风既成，耳鸣更随之出现；血虚则不仅脉络空虚，风邪易侵，且肝体阴而用阳，其升发之性赖阴血以濡养，阴血不足则肝木偏亢，化火生风，加之木旺乘脾，致脾土更虚，病情虚实夹杂，缠绵难愈。久病难愈，情志不畅，肝郁气滞，郁久化火，如此则扰乱心神，继之耗伤肺肝肾阴，形成恶性循环，病情更加复杂。另外，“脾病则下流乘肾，土克水，则骨乏无力，是为骨蚀，令人骨髓空虚”（《脾胃论·脾胃胜衰论》）。肾精一亏，耳鸣随生。王教授结合多年临床经验，在益气聪明汤基础上加柴胡疏肝解郁、升发阳气，首乌藤、茯神养心安神，百合润肺养阴、佐金制木，熟地黄滋补肝肾之阴、防止郁火伤阴，再佐以少量疏风之药如蝉蜕、僵蚕等疏散风邪。如此多脏调燮、综合治理，“既病防变、已病防传”。 2.4 血脉瘀滞、痰火壅结 《叶氏医案存真》载：“久发、频发之恙，必伤及络，络乃聚血之所，久病必瘀闭。”朱丹溪说：“怪疾多属痰，痰火生异证。”临床上，慢性神经性耳鸣常可见血脉瘀滞、痰火壅结证。血脉涩滞致耳鸣最早在《灵枢·邪气脏腑病形》提出：“心脉……微涩、为血溢、维厥、耳鸣、癫疾。”“微”乃心血虚之意，“涩”为血脉涩滞、瘀滞之意。耳鸣之病迁延不愈，久病入络化瘀，瘀血不去，则新血不生，局部络脉失养，久则脑窍失养，风邪乘虚随脉入耳致耳鸣。对此，医家多从血瘀、痰火两方面分而论治。王教授认为，痰、瘀既是病理产物又是致病因素，常相互化生，相互兼夹。病久脏腑气化功能失调，水液代谢失常，积而成痰；痰凝气血运行不畅，久而成瘀。“血不利则为水”，瘀阻则津液积聚而生成痰饮，故临证时常治痰与治瘀并行。痰瘀病理产物在体内久留而化火，痰火上扰耳窍而鸣。《名医杂著》曰：“耳鸣之症或鸣甚如蝉，或左或右。时时闭塞，世人多从肾虚论治不效。殊不知此是痰火上升，郁于耳中而为鸣，郁甚则壅闭矣。”此外，王教授尚重视肝火对痰火的影响，《名医杂著》有“大抵此证多先有痰火在上，又感恼怒而得，怒则气上，少阳之火客于耳也”，故治疗常豁痰、化瘀、清热并行，且佐以疏肝解郁之品防郁火引动痰火。 3 典型病例 患者，男，50岁，2016年9月8日初诊。耳鸣，目干涩，早泄，夜寐不谧，神疲易倦，舌淡红，苔薄，两尺脉沉弱、左关脉细涩。乃肾精气亏虚，肝阴不足，疏泄失司。遵“损其肾者，益其精”“损其肝者，缓其中”，拟补肝肾、益精气、宁心熄鸣之治。方以西洋参5 g，黄芪20 g，熟地黄15 g，山萸肉10 g，山药20 g，柴胡10 g，当归10 g，白芍10 g，白术10 g，女贞子10 g，枸杞子15 g，沙苑子15 g，蝉蜕10 g，黑蚂蚁15 g，首乌藤20 g，茯神15 g，菟丝子10 g。每日1剂，水煎服，早晚温服。服药10剂后，患者耳鸣锐减，神疲改善，舌淡红，苔薄黄，脉沉弱，原方有效。守方继服10剂善后。 按：本案患者耳鸣、目干涩、早泄、神疲易倦，均为肾精亏虚之象，结合两尺脉沉弱、左关脉细涩，舌淡红，苔薄，辨证为肾精亏虚、髓海不足。方中熟地黄、山萸肉滋补肝肾之阴，女贞子、枸杞子加强补肝肾之力，沙苑子温补肝肾、固精明目，黑蚂蚁滋补肝肾、温肾助阳、益气养血、扶正固本，菟丝子补肾益精、养肝明目，西洋参、黄芪益气养阴，柴胡疏肝、调达肝木，当归、白芍柔肝缓急，山药、白术健脾，蝉蜕疏散风邪，首乌藤、茯神养心安神。全方以治肝肾为主，兼多脏调燮，疗效明显。 参考文献： [1] 范金茹.王行宽临床经验集[M].长沙：湖南科学技术出版社，2012：1. [2] 王永钦.中医耳鼻咽喉口腔科学[M].北京：人民卫生出版社，2001：315. （收稿日期：2016-12-25） （修回日期：2017-09-20；编辑：梅智胜） |
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