| 标题 | 清热活血法治疗胆囊癌术后瘀热证 |
| 范文 | 王文林 彭海燕 摘要：胆囊癌发病隐匿，多由基础病变伴发慢性炎症而诱发，手术切除病灶后仍需积极治疗以减轻术后并发症及预防复发转移。根据中医学理论，由于手术创伤出血成瘀、肝胆失疏气滞血瘀、中焦湿聚血滞成瘀，加之气郁、痰湿、瘀血、阴血亏虚化而成热，故胆囊癌术后患者表现为瘀热搏结的病机特點。据此，本文提出治疗当采用清热活血法为主，配合疏利肝胆、利湿排毒之法，并举临床典型病例加以说明。 关键词：胆囊癌术后；瘀热；清热活血；中医药疗法 DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.11.022 中图分类号：R273.5 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2018）11-0099-04 Abstract： Gallbladder cancer occurs insidiously and is usually induced by basic gallbladder diseases accompanied with chronic inflammation. Surgical operation can remove cancerous focus but further treatment should be applied to relieve complications and prevent recurrence and metastasis. According to TCM theory， the basic pathogenesis of post-operation of gallbladder cancer is the combination of blood stasis and heat. Blood stasis arises from surgical operations， failure of liver-gallbladder in keeping smooth flow of qi， and dampness retention in middle-Jiao. Heat arises from qi-stagnation， phlegm-dampness， blood stasis and yin-blood deficiency. Therefore， this article proposed that the therapeutic methods should include Qingre Huoxue Method （clearing away heat and promoting blood circulation）， keeping smooth qi-flow of liver-gallbladder， and removing dampness and discharging waste， with typical clinical cases for illustration. Keywords： post-operation of gallbladder cancer； heat stasis； Qingre Huoxue Method （clearing away heat and promoting blood circulation）； TCM therapy 原发性胆囊癌（以下简称“胆囊癌”）因发病隐匿，早期无特异性症状或体征，患者确诊时多数已至晚期，治疗效果差，死亡率高[1]。胆囊结石、瓷化胆囊、胆囊息肉、慢性沙门氏菌感染、先天性胆管囊肿及异常的胰胆管汇合等慢性胆囊病变是诱发胆囊癌的风险因素。如能早期发现、早期诊断，外科手术切除是目前可能治愈的方法，对中晚期胆囊癌的姑息性治疗，其效果并不确定[2]。临床上，胆囊癌术后可能出现腹腔出血、胆道损伤、胆漏、胸腔积液、伤口脂肪液化或感染等并发症[3]，肿瘤还可能复发或转移。中医药治疗胆囊癌术后患者无不良反应，能稳定肿瘤、缓解术后并发症，且可提高患者生活质量[4]。笔者临证以清热活血法为主治疗胆囊癌术后瘀热证患者，取得较好疗效，兹介绍如下。 1 病机特点 胆囊癌属中医学“积聚”“胁痛”“黄疸”“腹痛”等范畴，病位在肝、胆，与脾、胃密切相关。肝、胆、脾、胃同居中焦，肝胆同主疏泄，脾胃同主运化，中焦为一身气机之枢纽。若肝胆失于疏泄，气机不畅，或因脾胃失于健运，痰湿宿食停滞，可致全身气机郁滞、脏腑功能失常、气血津液运行紊乱。胆囊癌术后，外科手术虽切除了局部病灶，但亦导致血出脉外成瘀、正气受损等继发性病变。其病机特点以瘀、热最为显著，且瘀热相互搏结，又易化生癌毒，损伤正气。由此可见，瘀热是病情复发转移的潜在因素，亦是治疗此类患者时需重点祛除的病理因素。 1.1 瘀 瘀，包括血瘀和瘀血。血瘀主要指血液运行迟缓、不畅，甚则不通；瘀血是一种病理产物，可成为继发性病因，瘀血阻滞于局部，又可导致气滞、血瘀。胆囊癌术后患者瘀血形成的原因有3个：①手术创伤出血，血出脉外而成瘀；②肝胆失于疏泄，气滞血瘀；③中焦湿邪阻滞气机，气不行血。 1.1.1 手术创伤出血 外科手术在切除病灶时，亦造成了血脉破损，使血液溢于脉外，即成瘀血，《素问·调经论》篇有“孙络外溢，则经有留血”，又《诸病源候论》云：“堕落损伤，即血行失度，随损伤之处即停积，若流入腹内，亦积聚不散，皆成瘀血。”腹部手术创伤造成瘀血停积于腹内，中焦枢纽不通，肝胆疏泄失职，则全身气机不畅，脾胃气滞，运化失健，水谷不化，痰湿宿食停积，致不通而痛，可见胁痛、腹痛等；有形之邪化为包块，则成积聚；若胆汁排泄不畅，则发为黄疸。 1.1.2 肝郁气滞 胆囊癌多由胆道基础病变反复发作、迁延发展而来，术后虽有形病灶已去除，但其基础病变并未根治。《灵枢·本输》有“肝合胆，胆者，中精之府”，《难经》“胆在肝之短叶间，重三两三铢，盛精汁三合”，肝胆互为表里，有经络相联，《灵枢·经脉》载，肝足厥阴之脉“属肝络胆，上贯膈，布胁肋”，胆足少阳之脉“贯膈络肝属胆，循胁里”。按照五行属性，肝胆同属木，生理上肝胆同主疏泄，《读医随笔》曰：“故凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能通畅而不病。”此脏腑之气化包括胆汁的分泌排泄、消化吸收等重要生理功能。病理上肝胆相互影响，《本草新编》有“邪入于肝，未有不入于胆者，或邪从胆而入于肝，或邪入于肝而尚留于胆”。若邪郁肝胆，则木失条达，气机郁滞，不能推动血液运行，又可致血瘀。患者宿有邪郁肝胆，疏泄不利，不能调畅全身气机，中焦枢机不通，则气滞血瘀。 1.1.3 湿阻气滞 《医贯》云：“膈膜之下有肝……膈膜之下有胃……其左有脾，与胃同膜。”脾胃与肝胆同居中焦，在组织结构上相互毗邻，功能活动上相互配合。《灵枢·营卫生会》有“中焦如沤”，指出中焦脾胃腐熟水谷，吸收精微，进而将营养物质上输转送到全身的生理特点。在五行属性上，肝胆属木，脾胃属土，木克土，病理情况下会出现木乘土或土侮木，故《金匮要略》强调“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。中焦肝、胆、脾胃同病主要表现为运化不健，如《血证论》云：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全赖肝木之气以疏达之，而水谷乃化。设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之证在所不免。”若邪郁肝胆，木失疏泄，则不能推动胆汁的分泌与排泄、促进消化吸收，进食水谷不得正化，反变生痰湿宿食，停积体内；若饮食不调，先伤脾胃，运化失常，亦可致中焦郁滞，肝胆失疏，气机不畅，不能推动气血正常运行，血行迟缓，即成血瘀。 1.2 热 热当区分表、里、虚、实等不同，胆囊癌术后患者热从里生，由脏腑失和、气血紊乱所致，属里热。实热者多由气郁、痰湿、瘀血所化；虚热者多由阴血亏虚所致。 1.2.1 气郁化热 《本草经疏》有“扶苏条达，木之象也；升发开展，魂之用也”，《黄帝内经素问注证发微》有“司疏泄者，肝也”。肝为将军之官，主疏泄条达、恶抑郁，保持全身气机调畅。《素问玄机原病式》有“结滞壅塞而气不通畅，所谓热盛则腠理闭而郁结也”，此乃《内经》“火郁发之”所针对的病机。情志不调，肝气郁结，失于疏泄，表现为胸胁胀痛、胃脘胀满；木横犯土，胃气上逆，可见嗳气恶心；肝强脾弱，运化不健，可见不思饮食、大便不调；气郁化火，郁热伤津，可见口干口苦；病在气分，多见舌质淡红、苔薄白，若热胜，可见舌质偏红；肝气郁结每见弦脉，若热胜可见弦数脉。 1.2.2 湿郁化热 《素问·痹论篇》有“饮食自倍，肠胃乃伤”，《脾胃论·脾胃盛衰论》曰：“饮食不节则胃病……胃既病则脾无所禀受，故亦从而病焉；形体劳倦则脾病……脾既病则胃不能独行津液，故亦从而病焉。”《脉因证治·肿胀》指出：“脾土转输失职，胃虽受谷，不能运化精微，聚而不散，隧道壅塞，清浊相混，湿郁于热，热又生湿。”若因饮食不节，过食肥甘，酿生湿热，湿性黏滞，最易困脾，脾不健运，则又生湿。湿性重浊，每致肢体困重倦怠，小便短赤，大便黏腻；湿为有形之邪，易阻滞气机，胃气壅滞，失于受纳，则见胃脘胀满、不思饮食；肝胆气郁，久而化火，则见口苦咽干；湿性缠绵，病情迁延难愈，湿郁化热，湿热交结，则见口中黏腻、渴而不欲饮、舌质红、苔黄腻、脉滑数或濡数。 1.2.3 血瘀生热 《灵枢·痈疽》云：“营卫稽留于经脉之中，则血涩而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏不得行，故热。”《成方便读·复元活血汤》有“血瘀之处，必有伏阳”，瘀血为有形之邪，停留于局部，影响气血的正常流行，郁久而化热。其临床表现既有热象，又有瘀血征象，《灵枢·刺节真邪》有“大热遍身，狂而妄见、妄闻、妄言……血而实者泻之”，《伤寒论·辨太阳病脉证并治》云：“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈，所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。”《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》有“病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也”。可见，瘀血所致发热，热度不高，口干而饮水不多，脉象亦不洪大，但伴烦躁、胀满等症状。 1.2.4 血虚生热 血、津液属阴，津液流行于全身，入于脉内赤化而为血，互生互化，共同濡润滋养机体，阴血充足方能制约阳气、保持阴阳平衡。若阴血不足，不能制约阳气，则见阴虚内热之证，如《素问·生气通天论篇》载：“阴者，藏精而起亟也；阳者，卫外而为固也。阴不胜其阳，则脉流薄疾，并乃狂。”术后患者失血而致血脉空虚，阴液受损而致阴不制阳，其热可为低热或患者自觉有热，多见于午后或夜间；气随血脱，故伴见倦怠乏力、劳则热甚；气血不足，机体失养，故见头晕心慌、面色不华、舌淡苔白；津液入于血脉补充血液，而不能滋润机体，故见口干欲饮；血脉空虚，故见脉象细弱。 1.3 瘀热相搏 胆囊癌术后患者术中因刀口创伤、血脉受损而出血，血出脉外即为瘀血；加之原有胆道宿疾，肝胆失于疏泄，气机不畅，不能推动血行，血行迟缓而易成瘀；木横犯土，脾胃运化不健，水谷不化而为食积痰湿，停滞于中焦，枢机不利，亦可成瘀。瘀血为有形之邪，停于局部而成继发性病因，又脏腑功能失调、气血运行紊乱，邪不得散，反郁而化热，无形之热附着于瘀血，致瘀热相搏之证。热邪随瘀血而深入营血、络脉，又进一步煎熬血液成瘀，使热愈胜而瘀血愈重，瘀血停留又表现为有形积块不断增大，导致肿瘤易复发转移。 2 治法 瘀热搏结是胆囊癌术后首先要清除的病理因素，为提高治疗效果，宜先使瘀与热相离，分而治之，治瘀宜消，治热宜清，故治宜清热活血法为主，并酌以疏利肝胆、利湿排毒等。 2.1 清热活血 若热邪较胜，表现为发热或自觉发热、口干口苦、烦躁失眠、舌红、脉数等，治当清热活血，可选金铃子散合丹栀逍遥散为基础方，药用川楝子、延胡索、牡丹皮、焦栀子、柴胡、白芍等。金铃子散具有疏肝泄热、活血止痛之功，《素问病机气宜保命集》载“诸心痛者，皆少阴经气上冲也，有热厥心痛者，身热足寒……当灸太溪及昆仑；灸毕服金铃子散”，《杂病源流犀烛·心病源流》有“身热，烦躁，掌热，口渴，便秘，面目赤黄，大热作痛。由积热攻心，或暑热入心包也。宜金铃子散”。现代药理研究显示，金铃子散水煎液可使热板法小鼠痛阈值明显延长，对二甲苯致小鼠耳肿胀具有抑制作用，且其全方镇痛抗炎作用优于单味药[5]。 2.2 疏肝利胆 若术后肝胆功能未复，疏泄失职，气机不利，表现为胸胁疼痛、嗳气恶心、食欲不振，或伴黄疸、脉弦，治当疏利肝胆，可选柴胡疏肝散合四金汤为基础方，药用柴胡、白芍、枳壳、金钱草、海金沙、郁金、鸡内金等。柴胡疏肝散具有疏肝理气、活血止痛作用，《谦斋医学讲稿》云：“本方即四逆散加川芎、香附和血理气，治疗胁痛、寒热往来，专以疏肝为目的。”现代药理研究显示，柴胡疏肝散可减轻肝细胞的变性、坏死，具有保护肝细胞结构、抑制肝纤维化、改善肝组织病理形态学的作用[6]。四金汤由民间化结石验方化裁而来，由金钱草、海金沙、郁金、鸡内金组成[7]，方中金钱草味甘、咸，性微寒，具有清热利湿、通淋消肿作用，药理研究显示能促进胆汁分泌和排空、降低胆汁黏度、增加游离胆红素的溶解、保护肝细胞和胆囊上皮等[8]。海金沙性味及功用与金钱草相似，主要含黄酮类化合物、酚酸及糖苷类化合物、三萜类化合物等生物活性成分，具有促进胆汁分泌而增加胆汁量、防治结石、抗氧化、抗菌等药理作用[9]。 2.3 利湿排毒 若中焦不利，脾失健运，水谷不化，酿生湿邪，表现为肢体困重、倦怠乏力、面色萎黄、食欲不振、胸闷脘痞、舌苔白腻、脉濡细等，治当利湿排毒，可选三仁汤合五苓散为基础方，药用薏苡仁、法半夏、茯苓、猪苓、滑石、通草、泽泻等。三仁汤具有宣上、畅中、渗下之力，能使湿邪从三焦分消走泄，湿解热清，气机顺畅，脾运得健。现代药理研究显示，三仁汤具有调整胃肠道功能、解热抗炎等作用[10]。方中薏苡仁可诱导肿瘤细胞凋亡，抑制肿瘤细胞增殖[11]。半夏具有燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结功效，药理研究显示其对消化系统具有抑制胃液分泌、促进胆汁分泌、降低奥狄氏括约肌张力、抑制肠管收缩等作用[12]。五苓散具有温阳化气、利湿行水的作用，现代药理研究显示其具有调控肾素-血管紧张素-醛固酮系统的作用[13]，能双向调节尿液、保护肝肾功能、抗动脉粥样硬化、减轻脑水肿、抗变态反应、抑制免疫排斥反应、促进胃排空及小肠推进功能等。 3 典型病例 患者，男，62岁，2015年11月16日就诊。胆囊癌术后2个月，因白细胞减少、肝功能损伤不能耐受化疗而求治。刻下：手术伤口处时有疼痛，反复低热，脘腹胀满，纳差厌油，倦怠乏力，身黄尿黄，大便不调，口干不欲饮，晨起口苦，舌质黯红，苔黄腻，脉细涩。辨证属瘀热搏结、肝胆失疏、脾失健运，治拟清热活血、疏利肝胆、利湿排毒。方选金铃子散合五苓散、四金汤加减：川楝子10 g，延胡索20 g，茯苓15 g，猪苓15 g，泽兰10 g，泽泻10 g，郁金10 g，鸡内金10 g，金钱草15 g，黄芩10 g，陈皮6 g，法半夏10 g，麸炒白术10 g，当归10 g，桂枝6 g，麸炒白芍10 g，路路通10 g，小通草6 g，六一散（包煎）10 g。水煎温服，每次150 mL，每日2次，忌食煎炸油腻、辛辣刺激及坚果类食品。服药14剂后，疼痛减轻，食欲改善，未见发热，口干苦较前好转，苔腻渐化，大便每日1次。守方加太子参15 g、薏苡仁30 g，继服14剂。后一直予中药随证加减调治至今，病情平稳。 按：本案患者年高体弱，术后正气更伤，不耐化疗，但余邪未尽，需以中医药扶正祛邪以调治。疼痛、舌黯、脈涩为瘀血之象；发热、身黄尿黄、口苦、苔黄为热象；肝胆失疏、脾失健运、气滞湿阻，故见脘腹胀满、纳差厌油、倦怠乏力、大便不调、苔腻。方以金铃子散清热活血，川楝子味苦性寒，善入肝经，疏肝气，泻肝火；延胡索长于活血止痛，故重用而散瘀血。以四金汤疏利肝胆，方中金钱草性凉尤可增强清热、利尿、解毒之力，郁金辛苦寒而能增强金铃子散清热活血之效，鸡内金尤可健胃消食、改善食欲。以五苓散利湿排毒，方中桂枝既能温阳化气以利水，又能通经活血以止痛，唯其性温，故配以白芍养血柔肝，以制桂枝温燥之性，一散一收，调和营卫，退其发热。服药后患者食欲改善，余症减轻，遂加强扶正之品，以治其本。 参考文献： [1] 梁刚，何盟国.原发性胆囊癌46例诊治分析[J].肝胆胰外科杂志， 2016，28（3）：227-229. 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