| 标题 | 丹溪六郁学说在治疗泄泻中的应用 |
| 范文 | 郭妍 徐艺 摘要：朱丹溪乃金元四大家之一，其总结毕生临床经验，创立新说，提出了“六郁学说”，为后世临床丰富了理论基础及论治经验。丹溪认为“郁”是诸多疾病产生的一个重要原因，郁之见症，实则责之于中焦，然泄泻一疾，亦主在中焦矣;故临床见泄泻之苦，也可从气郁、血郁、痰郁、火郁、湿郁、食郁为病因的角度出发，升提中焦，分而治之，亦可获良效。 关键词：朱丹溪;六郁学说;泄泻;治法 中图分类号：R256.34?? 文献标志码：A?? 文章编号：1007-2349（2019）09-0097-03 泄泻为临床常见病，是指排便次数增多，粪质稀溏或完谷不化，甚至泻出如水样的病证[1]。前贤医者对此疾因机及治法颇有论述，为后世留下了丰富的理论积淀及大量医案。笔者平素临床实践中除应用泄泻常规治法外，从丹溪六郁学术思想出发，并酌情应用其疏肝解郁、治痰先治气等方法治疗泄泻，临床疗效尚显。现浅阐拙见，以就正于医界同仁。 1 朱氏六郁说 《素問·六元正纪大论》在五运六气的理论基础上提出了五运太过或不及均可引起木郁、火郁、土郁、金郁、水郁等五郁病症，形成了五郁学说。但五郁之说空有理论且有一定的局限性，不能很好地服务于临床诊疗。朱丹溪在总结《内经》五郁学说的基础上加以自己的临证经验及心得，创立了气、血、痰、火、湿、食郁的六郁学说。丹溪认为，“郁”是诸多疾病产生的一个重要原因，“气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉”[2]。 后世医家见郁之症，多从肝论治，实违丹溪之本心也。气血怫郁，诸病则生，肝主舒泄，可保全身气机通而不滞，散而不郁;而情志不畅，饮食不慎，不避寒温，均可导致气机郁滞。气滞易伤肝，而仲景有云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。脾受肝犯，升降失司，运化失常，水谷精微不达四末，则食滞不化，水湿不得脾运，则聚而成痰，气滞不能行血，则停而成瘀，食瘀痰久则郁而化火。郁之见症，看似肝为所伤之脏，实则责之于中焦。正如《丹溪心法》云：“凡郁皆在中焦”。[2]其弟子戴思恭进一步解释其师之意——中焦升降失司，运化失常，是导致六郁的主要原因。 丹溪解诸郁，重在升提。马氏[3]认为丹溪解六郁，香附、苍术、川芎三味药最为常用，三药辛香升散开泄，以升提为主，且三药皆入脾经，其中两药又可入胃经与肝经，合用之，意在升提中焦。此为丹溪六郁责在中焦的学术思想及其解郁思路的体现。脾气虚而不能升举，陷入下焦而泄泻者，当开提其气以升之[4];脾气滞而不能运水，聚水成湿而泄泻者，当利其小水以运之;脾气结而不能化谷，食滞中焦而泄泻者，当消食化积以导之。 人身诸病多生于郁，六郁多相互影响，然以气郁为先。脾胃表里相和，一升一降，为气机升降之枢纽，且脾胃居中，上有心肺，下有肝肾，一有妄动，易致脏器不和而有虚实克胜之变[5]。当今快节奏、高压力的生活模式，为许多疾病的发生埋下了隐患。长期承受巨大压力，无法排解，影响肝之疏泄;加之诸多不良生活习惯，诸如：熬夜、饮食不规律、暴饮暴食等，影响脾之运化。快节奏的生活虽然催化出便捷的生活、出行方式，却也致使身体始终处于高强度运转之中，不能得到充分的休息;久之身体虚损;而形体劳役最易引起脾胃方面的问题，岁岁如此，身体处于恶性循环之中。 气机郁滞，气行不畅，水液停运，聚而成湿;郁滞中焦，损伤脾胃，传化失常，小肠无以泌别清浊，大肠失其传导，故发为泄泻。临证见于泄泻，众医家多从湿论治，急性见症者，或温化，或清化，或清暑，结合健脾;慢性见症者，或抑肝，或补火，兼以健脾。此乃忠于泄泻之基本病机—脾虚湿盛也。笔者认为，六郁既以影响中焦为要，而泄泻病位主在中焦之脾，故泄泻除从湿论治外，还可以六郁为病因，从升提中焦出发，分而论治。 2 六郁致泻说 2.1 气郁—肝气不达，升降失常 六郁以气郁为先。气郁，常因情绪波动、失其常度，或所愿不遂，或突受刺激，或贫窘所迫，或暴怒所伤，或悲哀所致，或思念太过而成。气机郁滞，肝失疏泄，脾失运化，水谷之精微不达四末，壅于中焦;饮入之津液，代谢之水液，无以行运，停于中焦，聚而成湿，则发为气郁泄泻。症见：每逢抑郁恼怒，或情绪紧张之时，即泄，腹中攻窜作痛，胁腹疼痛，多为胀痛，可伴有胸胁部痞闷，得矢气则胀痛稍减，舌苔薄白或腻，脉弦。 既以气郁为先，临证诊治以“擒贼先擒王”为法，诊治中抓其邪气之首脑，并以我方之精锐药品攻之，邪气一方群龙无首，则败;气郁泄泻之贼之王是为气郁也，故当率先畅通气机，开泄中焦。 方选越鞠丸合参苓白术散加减，药用香附、川芎、柴胡、苍术、茯苓、白术、山药、砂仁、炙甘草;其中香附、柴胡、川芎、苍术之品升提中焦，理气开郁，气行湿运;并用茯苓、白术、山药、炙甘草等，取其补脾渗湿止泻之功，更令脾运得健，湿无所藏;巧用砂仁芳香醒脾，畅通气机。肝主疏泄，条达一身之气;脾主运化，调畅升降之势;若以五行论之，肝属木，脾属土，木旺克伐太过，则脾土伤，终至中焦壅塞，气机不达。郁滞得解，疏运得复，津液得运，水液得化，中焦之壅已通，泄由何来哉！纵观全方，气郁得舒则泄泻自止。 2.2 血郁—血络拘急，气血失和 气为血之帅，气行则血行。血郁，多由七情内伤、郁结日久波及血分，或血虚脉道失充，血行不畅，或经产留癖，或因跌扑外伤而成。气行不畅，血停脉道，则成瘀血;离经之血伤损血络，血络拘急，又阻气之畅达，气不能行，而致气血翻涌，失于和气;气血怫郁，百病则现。症见：腹痛如刺，泄泻缠绵难愈，或见便中带血，舌淡黯，或有瘀斑瘀点，脉涩。气郁不解，转入血络，脾土不疏[1]，则可见瘀血之症;瘀血本为离经之血，泛于皮肤可见皮肤瘀斑，侵于肠道，可见便中带血。 即有离经之瘀，本当以活血化瘀为要，但应遵“气为血帅”之理，临证诊治以“围魏救赵”为法，包抄敌人（血瘀）后方（气行不畅），迫使其不能继续攻击我方，只得鸣金收兵，故我方得胜。血郁泄泻之“魏”为气行不畅，其“赵”为瘀血诸症，故当主以散瘀，佐以行气，以达“救赵”之功。 方选丹参饮合血府逐瘀汤加减，药用桃仁、当归、红花、赤芍、牛膝、川芎、柴胡、香附、枳壳、甘草、丹参、檀香、砂仁;方中除活血化瘀诸药外，尚有行气疏肝解郁之柴胡，行气开胸宽中之枳壳，理气宽中解郁之香附，行气活血止痛之川芎;诸药合用，共奏气行则瘀散，血畅则痛止之功。 2.3 湿郁—湿壅肠道，清浊相混 泄泻的病机关键即为一个“湿”字，故有“无湿不成泻”之说。湿郁，常因雨露岚气侵袭，或坐卧湿地，或汗出湿衣而成。外感湿邪，若体内机能正常，则所获之湿可由脾运，以糟粕之态排出体外，保持人体气血冲和。然湿性重浊、黏滞，又极易阻碍气机，且中焦之脾喜燥恶湿，湿伤于脾，脾气亦虚，脾虚不能运化所获之外湿，又因自虚而生发内湿;湿性又易趋下，则壅塞于肠道，与水谷相和，水反为湿，谷反为滞，相夹而下，清浊相混，发为湿郁泄泻。症见：泻下清稀，甚如水样，腹痛肠鸣，或可伴有头重昏懵，苔白腻，脉濡缓。 湿即是病理产物，看似为无用之物，然细想之，其真无用乎？临证诊治以“借尸还魂”为法，善治病者，可假借无用之物，利用其特点，使之发挥成效，方选胃苓汤加减。若为外感湿邪，兼有外感表症者，则合藿香正气散或加荆、防以增疏风散寒之力;若為脾虚生湿，兼见胸闷腹胀、肢体倦怠者，应着重健脾燥湿，淡渗分利，酌加厚朴、藿香、大腹皮、茯苓、泽泻等药物。 丹溪讲到“泄泻者，水湿所为也，由湿本土，土乃脾胃之气也。得此证者，或因于内伤，或感于外邪，皆能动乎脾湿。脾病则升举之气下陷，湿变注并出大肠之道，以胃与大肠同乎阳明一经也”[2]。其认为治疗泄泻，“惟分利小水最是长策”。张景岳亦言：“凡泄泻之病，多由水谷不分，故以利水为上策”。 2.4 火郁—热迫肠络，传导失司 火郁，常因阴虚生内热，或者胃虚食冷物，抑遏阳气郁而发热，六郁独不言风寒，是因为风寒常郁而化热，这也是热郁的重要病因。温为热之渐，火为热之极，故对于火郁的理解可从热入手。虽以火名之，但病总属泄泻范畴，关键仍在“湿”一字中。故火郁泄泻实为湿热合邪。湿热二邪相兼为病，湿遏中焦，损伤脾胃，不能运化水液，水湿停聚则为泻;热邪灼迫肠络，肠络受损，传导失司，水谷传导不力则为泻;症见：泄泻腹痛，泻下急迫，粪便臭秽，口渴有热，小便短赤，舌红苔黄腻，脉滑数。 戴思恭指出：“腹痛泻水，腹鸣，痛一阵泻一阵，是火也。”如前论之，火郁即为湿热合邪，故临证中当分裂湿热同盟，反间二邪，从而使客邪削弱，主邪显矣，当用“偷梁换柱”之法。 方选葛根芩连汤加减。药用：葛根、黄芩、黄连、醋柴胡、香附、炒白术、白芍、防风、陈皮、木香等。若时值夏季，暑湿犯表，郁遏脾气，现身热烦渴、胸闷脘痞、吐泄下利之症者，为暑湿泄泻可用新加香薷饮合六一散，或加香薷、佩兰、薄荷、荷叶、扁豆以增强清暑之力。 2.5 食郁—积滞中焦，运化已伤 食郁是因气机郁滞，脾运失司，不能消谷磨食，积而不消而成。饮食入胃，得胃腐熟，由脾运于全身四末，现脾运乏力，故水谷不得运，积滞中焦。症见：泻下粪便臭如败卵且夹有未消化之食物，泻后痛减，嗳腐酸臭，舌红，苔厚腻，脉滑。 临证诊治以“假痴不癫”为法，此时中焦运化已伤，按照故有思维当补益脾气，使脾在其位而谋其职，但脾气已伤，若贸然进补益之剂，恐犯“虚虚实实”之戒;反用“假痴”，方中用消导之物，本为泄泻反用下药，似误治，实际这些消导之品是针对壅中之滞，一旦滞开，我所受之敌何言战矣？ 方选保和丸合枳实导滞丸加减，药用山楂、神曲、莱菔子、陈皮、茯苓、半夏、连翘、枳实、大黄、黄芩等。其中山楂、神曲、莱菔子消食导滞，陈皮、半夏、茯苓祛湿，连翘清食滞之郁热，枳实、大黄化积清热。若脾虚较重，可加白术、扁豆等平补脾胃，白术在此还兼有通便之用。戴思恭提出：“有宜下而保安者，若长沙言下痢脉滑而数者，有宿食也，当下之。”此法也是对“通因通用”的一个体现。 2.6 痰郁—痰阻中宫，下移肠腑 痰郁，常因脾虚等原因造成痰湿留滞而成。脾气虚弱，津液停聚，凝而成痰，又因运化不力，痰液排出不畅，痰阻中宫，脾为生痰之源，肺为储痰之器，痰液存于肺中，肺为大肠之脏，大肠之腑不固即成泻。症见：头重昏蒙，胸膈满闷，欲吐，便中夹有粘液，苔厚腻，脉濡滑。 临证中以“借刀杀人”为法，痰阻之本其实为脾气虚弱，气行不顺，责之在气，故借用行气益脾之刀，使阻中宫之痰消。方选二陈汤合越鞠丸加减。朱星[6]认为痰宜豁，用海浮石、青黛、神曲、黄芩、蛤粉。百病多由痰生，但细思之，痰为病理因素，为标，而治病必当求其根本，故《丹溪心法》中指出：“善治痰者，不治痰而治气”。气顺，则一身之津液由气运之，何来停聚凝痰之说？ 故临证时除用化痰、导痰之品外，还应酌加行气之药，使痰随气消。 临证中，泄泻一疾即可有六郁单独而致者，又可见六郁相兼而病者。临证中多见气郁与火郁相兼者，是以“气有余，便是火”，气郁日久则兼夹火郁之症;还可出现气血痰三郁兼见者，是以气行不畅，不能行血，则见血郁之症，气机郁滞，水液停而成痰，则见痰郁之症，而瘀滞之血、凝聚之痰阻碍气机通行全身，则气郁更重;气机郁滞，气机升降则乱，运化水液受阻，而湿性黏滞，易阻气机，二者相互影响，气郁而湿不得运，湿聚更遏气机畅通，临证中可见二者相兼为病。故临证中不可单一论之，应详查之，详辨之，才可药到病除，恰若丹溪之于临床矣。 笔者在临证中于诸方中多加以畅通中焦，开郁行气，健运脾胃之品，每每能获良效。是以泄泻病因虽杂，但究其病机，实为脾运失司，水液停运，聚而生湿也，故酌加健运之品，强脾胃之本，司运化之本职，气行水运，湿无以聚;其病位在脾在中焦，故加畅中之药，通气机升降之枢，行升清降浊之用，清浊得分，不能相夹;故病责之曰中焦者，中焦得开，则疾病向愈。治病治其根本，谓之正途矣。 3 验案一则 李某，男，28岁，2017年09月15日就诊。患者泄泻病史4年。近因情绪紧张而再发，泄泻时腹部疼痛，泻后疼痛可缓解，每日4-5次，泻出如水样，色黄，味稍臭秽，纳呆，腹胀间作，其余无特殊不适，夜休尚可，小便未见明显异常。舌红，苔黄厚腻，脉弦滑。粪便常规无异常。1年前曾行肠镜检查，提示慢性结直肠炎。患者为公司会计，公司项目款项需由其存至银行，患者忧虑钱款丢失，心理负担极重。诊断：泄泻，辨证为气郁脾虚，湿热内蕴。治当理气调脾，泄热开郁，利湿止泻。具体方药如下。醋柴胡6 g，制香附6 g，炒白术12 g，炒白芍15 g，炒防风10 g，广陈皮9 g，煨木香6 g，淮山药15 g，葛根10 g，黄芩6 g，焦三仙各15 g，炒谷麦芽各15 g，炙甘草6 g，14剂，日1剂，水煎200 mL，分早晚温服。服药5剂后，诸症大减;后14剂已，泄泻之疾若失。随访2月未见复发。 按：患者以“大便呈水样，且大便次數增多”为主要临床症状，故据此辨病为泄泻。患者既往泄泻病史4年，此次因情绪紧张而再发，考虑与情绪不疏，肝气失于疏泄有关，故酌加柴胡以条达肝气，疏肝解郁，加香附以助柴胡疏肝之功，同时理气宽中止痛;脾虚，不能运化水谷，则纳呆，酌加消食开胃之品以增进食欲，维持正常消化机能;患者舌红苔黄腻，思之为湿热蕴蒸之象，处方时当兼顾热邪。方中用木香，因其归脾、胃、三焦经，能通畅三焦，尤宜脾胃气滞，为行气调中止痛之佳品。现代药理研究也显示煨木香具有显著的抗腹泻作用，其挥发油、乙醚提取物有抑菌作用，醇提物有抗炎作用[7]。诸药相合，共奏泄热疏郁止泻之功。 随着社会的进一步发展，生物―心理―社会医学模式日益得到到人们的注重，病人自身及外界原因，如社会因素等对疾病的治疗有很大影响，单纯的药物治疗反而在临床上效果欠佳，所以在临床实践中应多思考，大胆创新，将传统治疗方式与心理疏导相结合。与患者做良好沟通，使患者对自身疾病有一定了解，从患者自身出发解除精神负担，或许可达到药石所不能及之效果。 4 小结 朱丹溪师承罗知悌，而罗知悌得刘完素之再传，旁通张子和、李东垣二家之说，丹溪在三位大家的基础上总结发挥，临证时重视脾胃，对后世医家多有启发，也为现代临床提供了丰富的理论基础和行之有效的临证方药。不止泄泻一疾，其他系统的诸多疾病，凡有六郁之因者，皆可由此论治，以增效于临床。 参考文献： [1]吴勉华，王新月.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2012：229. [2]朱丹溪.丹溪心法[M].北京：中国中医药出版社，2008. [3]马玉兰.六郁学说在治疗胃脘痛中的应用[J].中医杂志.1996，37（8）：457. [4]占永标.浅析朱丹溪辨治泄泻特色[J].河南中医，2012，32（5）：568. [5]朱林平，徐宗佩.朱丹溪“六郁学说”与脾胃关系谈[J].天津中医药.2013，30（8）：482. [6]朱星.浅谈朱丹溪论泄泻[J].时珍国医国药.2012，23（5）：1250. [7]钟赣生.中药学[M].北京：中国中医药出版社，2012：228-229. （收稿日期：2019-05-05） |
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