| 标题 | 针灸治疗脑卒中后尿失禁的临床应用进展 |
| 范文 | 王玉琳 詹爽 杨添淞 胡懋焓 李超然 摘要 综述的目的是以深入探讨针灸在脑卒中后尿失禁治疗中的应用为视角概述其定义，病因病机和研究现状。我们回顾了近5年针灸及其联合疗法在维持尿量比重中的重要性和促进正常排尿功能的相关性。目前可用于脑卒中后尿失禁的针灸干预手段有针刺、电针、灸法、针药灸并用疗法、康复治疗等。提出了在恢复期更好地评估膀胱功能和改善排尿障碍的关键研究问题。该成果对于针灸在临床使用中产生更具表现力的影响。 关键词? 针灸;脑卒中后遗症;尿失禁;应用进展;综述 Clinical Application Progress of Acupuncture and Moxibustion in the Treatment of Urinary Incontinence After Stroke WANG Yulin1， ZHAN Shuang2，YANG Tiansong3，HU Maohan2，LI Chaoran2 （1 The Second Affiliated Hospital of Heilongjiang University of Traditional Chinese Medicine，Harbin 150001，China; 2 Heilongjiang University of Traditional Chinese Medicine，Harbin 150040，China; 3 The First Affiliated Hospital of Heilongjiang University of Traditional Chinese Medicine， Harbin 150040， China） Abstract The purpose of this review is to review the definition， etiology， pathogenesis and research status of acupuncture and moxibustion in the treatment of post-stroke urinary incontinence.The importance of acupuncture and its combination therapy in maintaining the specific gravity of urine volume and promoting normal urination function in the last 5 years were retrieved.At present， acupuncture intervention methods for urinary incontinence after stroke include acupuncture， electroacupuncture， moxibustion， combined acupuncture and moxibustion and drug therapy， rehabilitation therapy， etc.The key problems of better assessment of bladder function and improvement of urination disorder during convalescence were put forward.This result has a more expressive effect on the clinical application of acupuncture and moxibustion. Keywords Acupuncture and moxibustion; Sequelae of stroke; Urinary incontinence; Application progress; Review 中图分类号：R245;R255.2;256.5 文献标识码：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.08.029 尿失禁是影响脑卒中住院患者中40%～60%的重要因素，但在卒中单元中通常管理不善[1]。脑卒中后遗症中，尿失禁作为其中快速发展的领域，国内对其流行病学评估较少，国外调查显示，80%的脑卒中患者在1年内出现尿路症状，早期的发病率为43.5%，12个月随访时的患病率仍达37.7%[2]。而国际上越来越关注以针灸的形式使用替代医学，使其成为改善尿动力学研究的重要支柱[3]。尿失禁是指尿液的无意识流失，通常是因为行动不便或影响神经系统的功能受损，如痴呆或中风。近年相关的研究多集中于脑卒中的阐述和进展，而脑卒中后尿失禁的报道还没有引起足够重视，相应中医传统疗法的运用也较少。目前更新的数据尚缺乏西医疗效的确切说服力，因此越来越多的学者将本病作为研究重点，以传统针灸联合干预治疗本病具有正向影响，具备较强的推广能力和较强的推广效果。以传统中医疗法尤以针灸为主治疗脑卒中后尿失禁疗效显著。本文通过深入总结针灸为主治疗脑卒中后尿失禁的关键要素提供如下综述。 1 病因病机 脑卒中后尿失禁是一种现代病的名称，但它最早以“遗溺”“小便不禁”的具体形式记载于中医古籍《素问·宣明五气篇》中，并指出病位在膀胱，病机为膀胱失约，固摄失权。而针灸论著《灵枢·本输》早已言及“遗溺则补之”当予三焦经下腧穴辨证施治。《灵枢·经脉篇》论述足厥阴肝经受病时可发遗溺。《灵枢·经脉篇》则阐明小便遗数属肺气虚者当从手太阴肺经之络脉列缺论治。《针灸甲乙经·小儿杂病》则更加确定地指出“小儿痫瘈，遗清溺……大敦主之”。可见古代医家在针灸疗法结合经络辨证及臟腑辨证论治本病中深受裨益。现代医学认为，脑卒中时排尿反射的中枢抑制受损，支配膀胱功能的神经通路中断，形成溢出性尿失禁，是脑卒中并发症中常见且预后不良的标志。 2 临床研究 2.1 针刺治疗 刺激针刺穴位是调节外周和中枢神经通路活动的中介，这就要求其所涉及针刺点选择的准确性。而针灸作为控制和干预尿失禁发作频率的有益疗法，选穴频次较多以任脉腧穴为主，其次为足太阳膀胱经、足太阴脾经、督脉腧穴和足阳明胃经穴。故关元、中极、三阴交、气海、肾俞、八髎等穴成为最常用的主穴[4]。通过研读近年来的相关文献，以针刺头部及下腹部、腰骶部的腧穴最为常见，再结合临床辨证取穴，往往效果较好。如董建萍等[5]以头针与体针的联合应用取穴，对照组予以尿失禁常规针刺治疗脑卒中后尿失禁60例。结果显示普通针刺在改善膀胱功能障碍、解决下尿路症状收效明显。马帅等[6]研究强调八髎穴的针刺深度及角度对激活各级排尿中枢，调节排尿反射疗效显著，深刺组有效率明显优于常规组（P<0.05）。赵晋等[7]发现在头穴足运感区基础上联合电针八髎穴治疗中风后尿失禁比常规针刺更有效地改善排尿功能，总有效率可达93.33%。 2.2 电针疗法 最新研究表明电针对中枢神经系统疾病的效应主要集中于镇痛、脑保护、神经功能康复等方面[8]。而大量分析说明电针频率、波形及电麻仪连接方法是影响电针效应的重要因素，其作用效果也不尽相同，还应进一步研究完善。包瑞等[9]采用电针治疗40例膀胱过度活动症患者，在组中依次连通同侧肾俞（正极）和次髎（负极）电针，予用疏波，患者能耐受为度，基于4周治疗，结果观察到显著较少的尿液渗漏量，为生命质量的衡量提高标准。结果报告显示尿液泄漏量减少能够有效衡量其生命质量的提高水平。李小亚等[10]选取脑卒中后42例尿失禁患者电针刺次髎（双）、肾俞，须深刺产生针感，并使针感传导，电针采用连续波，高频率50 Hz，刺激强度1 mA，留针30 min，6次/周，持续4周，疗效较低频率（2 Hz）具有显著优越性（P<0.05）。王广武等[11]之后的研究提示针刺联合电针百会、四神聪、肾俞、会阳等头部、腰骶部腧穴治疗卒中后排尿功能障碍疗效较西药治疗安全、有效。宋丰军等[12]研究亦表明电针组在改善排尿间隔时间、膀胱容量及患者满意度方面比常规留置导尿组更具特性显著的差异。 2.3 灸法 参考相关文献研究表明不仅施灸方法选择多种多样，比如有艾柱直接灸，艾条温和灸，温灸盒灸，温针灸，隔物灸等，尽管取穴各异、方法不同，但预期效应不断呈现上升态势，而且在施灸穴位的选择上辨证施治也非常关键。包烨华等[13]采用热敏灸即用清艾条在气海、关元、三阴交穴位距离皮肤约3 cm处行温和灸，相继以不同灸法（回旋灸、雀啄灸）协同作用2 min，最后施以温和灸灸至热感消失。结果显示热敏灸在降低脑卒中患者尿失禁治疗分级的程度优于灸盒灸。刘福水等[14]一项Meta分析则证实热敏灸疗法在泌尿生殖系统疾病治疗中优势显著，值得临床推广应用。温雅丽等[15]发现治疗缺血性中风后急迫性尿失禁经针刺及口服西药治疗疗效不及在此基础上加用隔姜隔盐灸神阙穴，Barthel指数评分提高明显（P<0.01）。刘兰群等[16]研究则表明隔盐隔姜灸神阙穴结合常规针刺及西医治疗不仅可以减小逼尿肌压力而且能提高膀胱顺应性。MBI评分有助于指导治疗（P<0.01）。 2.4 针灸并用 传统针灸并用证实疗效确优于普通针刺并越来越得到认可，近年研究发现毫针针刺下腹部腧穴并施以灸法，配合头针或眼针可显著减少尿失禁频数，减少漏尿量，效果优于普通针刺和单纯中药。沙开静等[17]发现针灸并用疗法可有效控制排尿反射活动，疗效优于穴位按摩、肌肉训练等，观察组总有效率可达95%。张影等[18]研究证实针刺（中极、委中、四神聪、气海、关元）加艾灸（气海、关元）治疗中风后排尿障碍，可明显减少尿失禁频次，对增加膀胱容量，减低膀胱残余尿量疗效确切。黄春元等[19]发现脑梗死后尿失禁患者采用眼针（双侧下焦区、肾区、肝区）针刺配合雷火灸（主取气海、关元）针灸并用在提高治愈率，改善生理、心理和行为能力的趋势较单纯针刺或药物治疗明显。 2.5 针、药、灸联合治疗 近年来，使用针、药、灸等不同类型疗法的组合已经成为脑卒中并发症治疗的先进策略，尤其联合疗法在尿失禁预后中显示出了很多潜在的优势。通过总结现行的研究成果发现，针、药、灸联合应用不仅可调节支配膀胱尿道中枢神经，且能够改善其对外周神经的兴奋性与抑制性，有效缓解尿失禁。辛善栋等[20]研究表明电针联合水针（次髎穴注射维生素B12）与常规针刺疗法均能提升有效排尿频率测评值（P<0.05），但前一种方法治疗中风后尿失禁的测试评估与治疗前比较，差异有统计学意义（P<0.05）。华雪君等[21]先行短时的温和灸（神阙、关元、水道）再予长时的温肾固泉膏穴位贴敷（上述穴位加背俞穴、脾俞、肺俞、肾俞）治疗中风后排尿障碍总有效率为92.7%，表明中医外治法即将传统针灸与药物治疗有机结合疗效满意、值得推广。刘燕观等[22]发现在口服西药酒石酸托特罗定片基础上加用针刺百会、关元、列缺、三阴交、曲泉穴位治疗脑卒中后排尿障碍比单纯西药治疗更显著地减轻尿失禁程度。 2.6 针灸配合康复治疗 康复治疗通过膀胱控制策略可持续缓解尿储存症状（频率，尿急和夜尿），改善反射性排尿时间，但脑卒中患者常伴有认知障碍、半身不遂等情况，影响康复治疗的效果，临床予温针灸联合疗法共揍扶正祛邪、标本同治之效，可广泛推广。张爱军等[23]将调制中药制成药饼放置在穴位上施灸联合盆底肌训练治疗，结果证实隔药饼灸治疗方法能够有效的减少膀胱残余尿量且增加膀胱容量，治疗后尿失禁评分明显降低（P<0.05）。金翊思等[24]研究则表明以膀胱的康复训练计划配合项针在总体疗效方面表现出较单一或其他治疗更加有效的倾向。尹晶等[25]研究認为以温针灸配合尿路综合管超早期康复治疗急性脑卒中排尿障碍疗程短、起效快、疗效确切，穴取关元和双侧水道施以温针灸效果佳。 3 结论与展望 近年来大量临床研究报道显示，在脑卒中后尿失禁疗法中，针灸具有卓越前景，优势突出、疗效显著，如具有更快的积极效果，更短的疗程，长期的后效等优点。尽管其众所周知的益处，但针灸作为脑卒中后尿失禁患者的替代治疗方法未得到充分利用：1）多数研究采用针刺联合其他疗法（如电针、艾灸等），所展现的是叠加效应，而单纯针刺干预脑卒中的研究很少，导致单纯头体针治疗脑卒中后排尿障碍的确切疗效可说服力差。2）选穴辨证标准不一，电针频率、刺激量不统一，灸法、灸量各不相同，导致研究结果存在差异，疗效的真实性并不可靠。3）用于临床实验前评估和比较后的评定标准各异，随访结果可视化分析相对欠缺。因此，今后应采用多维的评价方法评定针灸治疗脑卒中后尿失禁的远期疗效，健全客观的随访数据，完善随机对照研究，使针灸疗法在脑卒中后尿失禁患者中得到广泛]应用。 参考文献 [1]Thomas LH，French B，Burton CR，et al.Evaluating a systematic voiding programme for patients with urinary incontinence after stroke in secondary care using soft systems analysis and Normalisation Process Theory：findings from the ICONS case study phase[J].Int J Nurs Stud，2014，51（10）：1308-1320. 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