| 标题 | 浅论竞争性医疗服务体系建设 |
| 范文 | 杨敬宇+宋向嵘 摘 要：当前，我国医疗服务的“无序”与“错位”日渐突出，使构建分级医疗模式再次成为医改的重点。由于我国“看病难、看病贵”问题集中体现在医疗服务行政化供给体制上，从而改革医疗服务行政化供给体制，建立起竞争性医疗服务体系，不仅是发挥市场配置医疗资源决定性作用的基本体制要求，更是引导医疗资源合理流动，从而加强基层医疗服务有效供给，构建分级医疗服务递送新格局的基本改革取向。 关键词：医疗服务 行政化供给 竞争性医疗服务体系 分级医疗制度 改革导向 中图分类号：R 197 文献标志码：A Discussion on Construction of the Competitive Medical Sservice System Yang Jingyu1，2， Song Xiangrong2*（1. School of Economics and Business Management， Gansu University of Chinese Medical；2.School of Managemement， Lanzhou University， Lanzhou 730000 China） Abstract：At present， the behavior of disorder and mismatch in medical service have become increasingly prominent， and the construction of grading health care pattern once again become the key of the health care reform. Because the problem of “the difficulty and high cost of getting medical service” is embodied in the administrative supply system of the medical service， thus the reform of administrative supply system of medical service， establish the competitive medical service system， not only is the basic system requirements to make the configuring the source of health care on market be the decisive role， more is to guide the medical resources flow rationally then to strengthen the effective supply of basic medical services， and to build the reforms basic orientation of the new pattern for the delivery of the grading health care. Key words：Medical service Administrative supply Competitive medical service system Grading health care R eform direction 當前，我国医疗资源配置不均衡，医疗服务的“无序”与“错位”日渐突出，城乡居民“看病难、看病贵”问题成为医改必须面对的重大问题。2013年，党的十八届三中全会不仅提出要“使市场在资源配置中起决定性作用”，而且提出：深化医药卫生体制改革，完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系；同时，《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》提出建立一个“覆盖全生命周期、内涵丰富、结构合理的健康服务业体系”，从而分级诊疗体系建设再次成为国家医改的重点。医疗卫生体制从来都是经济与社会体制的必然组成部分。目前，我国“看病难、看病贵”问题集中体现在医疗服务行政化供给体制上，从而改革医疗服务行政化供给体制，建立起竞争性医疗服务体系，才能发挥市场医疗资源配置决定性作用，从而优化卫生资源配置与利用，构建起分级医疗服务递送新格局。 一、行政化垄断是我国医疗服务供给体制的基本特征 新中国成之初，我国逐渐形成了由国家主办，且按行政辖区以块为主的城乡三级医疗预防网络，并对公立医疗机构实行分级管理。改革以来，随着政府对公立医疗机构投入的减少，公立医院开始了以日常运营收费为主要收入来源的市场化改革。然而改革30多年来，公立医疗机构作为“事业单位”在我国医疗服务领域不仅始终占据主导地位，且是按照行政化事业单位体制运行的，公立医疗机构的市场化运行也具有行政型特征，从而使公立医疗机构不仅具有行政化体系特征，而且政府行政部门通过行政化体系始终控制着公立医疗机构与病床等医疗资源，使公立医疗机构利用行政力量垄断医疗服务供给成为我国医疗服务供给体制的基本特征。全世界各个国家几乎都有公立医院，但公立医院具有行政级别是我国特有的现象。由于行政级别的存在，政府对公立医疗机构的监管，不仅使公立医院难以真正市场化而具有“伪市场化”特征，更重要的是维护了公立医疗机构尤其是高级别医院绝对的市场垄断地位；同时，在公立医疗机构业已转变为以提供服务换取收入的医疗服务市场组织，并且市场已成为其医疗资源配置的主要机制的情况下，由于缺乏一定的制度安排或约束，尤其是健全的医保支付机制与守门人制度，大中型医院垄断医疗服务与资源配置的格局，不仅造成医疗资源在城乡、基层社区等资源配置的持续失调状态，也导致普通病患就医过度地集中在高等级医院的“无序”与“错位”，这使城乡居民“看病难、看病贵”问题日渐突出。然而多年来，高级别医院人满为患现象反而造成一种错觉：认为只有扩张高级别医院规模，才能解决看病难问题，从而政府有限的卫生投入，没有能够弥补市场不足或矫正医疗市场失灵，而是盲目追随市场配置的力量，造成很多高级别医院的无序扩张，使其“虹吸现象”日益强化，不仅“吸走”了基层骨干卫生人才等优质资源，而且“吸走”了普通病患，不仅造成了医疗资源的更大浪费，而且使基层医疗机构越来越萎缩而服务功能愈加不足，使分级诊疗尤其基层首诊制度的实现缺乏现实基本条件，这是政府行政化配置医疗资源的必然结果。另一方面，在行政化供给体制下，政府不仅通过建立基层医疗机构直接提供医疗服务，而且还通过行政部门自上而下的行政管控措施来管理这些医疗机构，如收支两条线管理，不仅没有能够“强基层”，也难以吸引并鼓励基层医疗机构或医生开展基层医疗服务，从而使新医改建立社区首诊制目标面临挑战。从而，改革政府行政化垄断医疗资源格局，构建竞争性而非行政垄断性医疗服务供给体系，推进公立医疗机构改制与放开社会资本准入，以“竞争与选择”模式取代旧的“命令与控制”式医疗体制，是建立分级诊疗制度的基本体制改革要求。 二、公立医疗机构分级管理难以实现医疗资源有效配置 长期以来，我国对公立医疗机构实行的是分级管理，公立医疗机构具有严格的部门归属、行政级别以及拨款渠道，从而附属于各级卫生行政部门以及其他部门，形成了以“块块为主，条块结合”的公立医疗机构体系；公立医院不仅是事业单位，在组织上隶属于庞大的行政等级化体系，而且在战略决策、资源配置、人事管理、价格制定等方方面面，受制于各级政府部门的行政管理甚至支配；政府部门通过准入、规划、评级、编制、科研、医保和定价等行政方式来管控医疗机构，医疗卫生投入自然也是以事业费的方式下拨各级公立医疗机构。公立医院的运营不仅要受到市场力量的影响，并在更大程度上要受到政府行政力量的左右；而事业单位体制的核心特征就在于资源配置的行政化，从而使公立医疗机构具有典型的计划体制行政隶属性质。即便是2009年以来，新医改中各地开展了许多公立医院改革探索，而政府对公立医院的行政化干预依然左右着公立医院的发展，公立医院的运营依然沿袭着政府行政管控的模式，且公立医院院长依然由政府任命，并实行类似于“行政首长负责制”的“院长负责制”。从而，在公有医疗资源由地区或部门行政性分割管理体制下，公立医疗机构之间，乃至城乡、地区间医疗资源的有效配置与整合必然受到行政体制性约束。如，近年来不同地区对“医联体”的探索；“医联体”模式需要对医疗资源进行垂直整合与优化配置，然医联体改革触及各级医疗机构乃至部门的核心利益，尽管不少地区对医联体模式开展了许多可贵的探索，但由于现行的公立医疗机构分级管理与医疗机构内体制性约束，“医联体”内不同层次医疗资源上下流动、优势互补，从而有效配置医疗资源并开展有效分级医疗的探索面临现实困难。如果继续固化公有医疗资源以条块分割为特征的层级化和属地化管理体制，使城乡或地区间公立医疗机构之间不能进行医疗资源的有效整合，从而继续维持三级公立医疗机构间具有上下级特征的准行政关系，使不同層次医疗资源在医疗体系内上下不能流动，那么，无论哪类分级医疗体系的建立与推行必然受到严峻制约，医疗服务供需的“无序”与“错位”将难以改变，城乡居民“看病难、看病贵”问题难以根本性改变。 三、行政化垄断不利于形成充分竞争的医疗服务供给机制 在我国，政府行政部门是通过准入与规划等管制方法来管理公立医疗机构的，具体而言，市场准入是由政府相关行政部门来决定；医疗机构在哪里举办要由政府来规划；评级就是医院或医生的行政评级，是由政府相关行政部门来开展的；编制即事业编制，并与福利和待遇相挂钩，这是民营医院吸引优质医生所没有的；科研经费是与公立医疗机构相联系，并非跟着医生走，而民营医院医生是拿不到课题或科研经费的；所有公立医院必然是医保定点机构，而民营医院不一定被医保定点；同时，政府严格管控公立医疗机构医疗服务、药品与基本诊疗项目等的定价权。因此，政府行政部门不仅实际管控着公有医疗资源，还通过医疗机构不同等级的划分，赋予医疗机构享受不同的资源与政策支持，如政府投入、科研经费与服务价格等，从而不仅使公立医疗机构具有“事业单位”属性，而且维持并强化医疗行业也已形成的行政与医疗服务双垄断格局；同时，由于现阶段我国医疗服务行业管办不分、政事不分的体制，政府部门如卫生管理部门作为公立医疗机构的领导部门，难以客观中正行使医疗行业监管职能，并有意无意地对社会资本准入设置重重的行政壁垒或其他障碍，使社会资本准入医疗行业较难，不仅使医疗服务市场潜在供给能力受到约束，而且使公有与社会资本要素流动不畅，医疗机构间竞争弱化，并使城乡和地区间医疗资源与服务差异固化，从而医疗资源配置的失衡将持续，“看病难、看病贵”的问题也将持续。因此，引导并鼓励社会力量大举办医，推进社会非营利性医疗机构发展壮大并与公立医疗机构平等竞争，尤其在基本卫生保健、老年护理、社区卫生服务等方面，退休医生、全科医生或者自愿组合的医生团队均可去社区举办个体或合伙制民营社区医疗机构，从而一个民营与公有医院充分竞争的医疗服务供给格局的形成，不仅使分散在各基层机构的医疗资源通过民间资本的进入而被盘活，让医保资金跟随患者的选择成为基层机构的主要收入，从而“强基层”，而且可以促进不同基层医疗机构之间的有效竞争，这是分级诊疗尤其基层首诊制度建设的基本要求；特别是在全民医保下，要发挥医保支付的杠杆作用，形成不同层级医疗机构的有序转诊，基层医疗机构的“法人化”与高层医疗机构的“竞争化”机制是基本条件。 四、卫生体制结构性缺陷难以推进分级诊疗与有序转诊制度改革 目前，我国医疗服务体系存在公立医疗机构功能定位不分与基层医疗机构服务能力不足的现实缺陷。尽管早在1997年，我国就确立了大力发展社区卫生服务的方针政策；然而，至今最应当服务普通病患的社区卫生服务发展严重滞后，甚至很多社区卫生服务机构没有成为医保定点机构，更谈不上扮演健康守门人角色，这是现阶段我国医疗服务供给体系的显著短板。同时，长期以来，我国三级医疗服务组织是按照规模、设备与专业技术水平等来划分的，三级医疗机构之间分工不清，各类医疗机构不仅承担二、三级医疗服务，还广泛承担初级医疗卫生服务，而且三级医疗机构各自独立、争相竞争市场份额，尤其三级医院由于市场竞争优势显著，发展日益庞大，从而形成了典型的“倒三角”医疗资源配置格局。目前，从医疗机构职能的实际分工看，基层和高层医疗机构都以中端的疾病诊治为中心任务，不仅导致基层机构疾病防控职能不到位与康复保健职能的缺位，而高层医疗机构忙于小病诊治、疏于大病研究、弱于重病治疗，使基层和高层医疗机构由分工协作关系实际转化为竞争关系，而基层医疗机构竞争力越来越弱，在现行卫生政策缺少需方管理或限制下，自然导致医疗服务供求的“无序”与“错位”，人们看病就医也不再按照三级诊疗模式进行，而是盲目地、自由地选择医院，使我国就医秩序也呈“倒三角”格局。从理论与国外医疗机构分工协作的经验看，基层和高层医疗机构的职能定位是推行基层首诊、分级医疗和双向转诊的前提；要推进分级诊疗从而提高医疗体系效率，基本前提是医疗服务体系的结构层级是合理的，初级卫生保健和专科服务提供之间应没有利益冲突，即三级医疗机构之间各自的执业定位是明确的，并在各自的范围内提供服务，从而医疗机构间是分工协作关系。现阶段，我国医疗机构间功能定位不清晰，各医疗机构提供的服务相互交叉，并存在一定的利益冲突，特别是高级别医院的无序市场扩展，导致大医院之间以及大医院与基层医疗机构之间无序竞争，而高级别医院缺乏与基层医疗机构协作的内在动机。当基层医疗机构服务能力不足时，大部分普通病患首选高级别医院，从而越级诊疗与流动可谓是病人的理性选择。同时，在全民医保下，医疗保险的付费制度改革在实现不同层级医疗机构的双向转诊方面，主要是对基层医疗机构实行人头预付制，对高层机构实行病种预付制，而对不同层级医疗机构组成的体系实行总额预付制，而这些付费制度改革以医疗机构明确的职能定位与分工服务为基本要求，这也是不同层级医疗机构分级诊疗与有序转诊的关键性制度安排。遏制大型医院的无限扩张与垄断，合理明确界定医疗机构职能定位并形成分工执业服务的协作机制，才能形成“分工分类分序”的医疗服务体系化，才能下沉并合理配置医疗资源为“正三角”，从而缓解医疗服务供需的“无序”与“错位”，提升医疗服务体系的效率，实现不同等级医院的均衡发展。显然，分级诊疗模式不能仅靠行政化命令或医保杠杆简单来实现。 五、行政化医疗人力就业体制不利于分级诊疗体系的形成 在经济发达国家或地区中，医生均为自由执业者，即使是以公立医院为主的英国和香港地区，医生也均为自由执业者。在市场经济体制下，医疗资源的优化配置是以资源能够自由流动为前提。目前，在我国，拥有职业资格的大部分医生不是自由执业者，而是拥有事业编制身份的“单位人”而非“社会人”，这是我国医疗服务供给体制的又一典型特征。从而，在以公立医疗机构为主导的医疗供给体制下，医疗资源包括作为核心资源的医生，以及与之相对应的医生薪酬制度等，是按照行政等级来配置的，行政级别越高的医疗机构获得的医疗资源越多，且处于越高等级医疗机构的医生获得的资源和薪酬也越高，反之相反，这是行政主导体制的必然结果。也因此，不仅多数诊疗水平高的医护技人员被固化在高级别医疗机构中，而基层医疗机构技术人员必然期待并寻机涌向高级别医疗机构；同时，由于高级别医疗机构配置不了那么多的医疗人员，而需要大量高水平医护技人员的基层医疗机构又难以吸引和留住技术人员而资源缺乏，且在位的技术人员也缺乏工作积极性而服务能力有限，不仅导致一些医学人力非医学领域另谋高就而资源浪费，且使分级诊疗尤其基层首诊制落实困难。同时，医务人员的专业化分工是推行基层和高层机构分级医疗与双向转诊的关键。从医务人员专业化分工看，全科医生与专科医生分别作为基层与高层机构的主体，应该是分工不同且没有地位差别，全科医生在重症病患的“向上转诊”中起“把门”作用，专科医生在康复病患的“向下转诊”中承担“把关”责任。而目前，在全科医生尚不“全”，而专科医生尚不“专”的情况下，行政化推行分级医疗与双向转诊机制不具备充分条件。近年来，无论是卫生部门通过行政手段组建的医联体，还是医保部门在不同级别医疗机构间实行的区别补偿政策，都没有实现分级诊疗预期成效，关键在于行政分级配置医疗资源的情况下，行政等级越高的医疗机构资源越多，必然增加对优秀医生等优质资源的虹吸力，优秀医生永远不愿去基层，而患者跟随优秀医生去就醫是理性选择，而基层医疗服务能力弱，病患分流自然也更少。显然，行政化的医生就业体制极大地阻碍了医疗人力资源的合理流动与优化配置，使基层医疗机构发展严重受制，这是分级诊疗制度建设必须要面对的核心问题。要实现分级诊疗尤其基层首诊，改革基层医疗服务体系的关键是吸引好医生到基层社区，从而放开医生自由执业，构建医生与医院间新型多元化关系，使医生资源社会化并能够合理流动，不仅是实现双向转诊以及医生多点执业从而分工分类诊疗体系的必然途径，也是建立竞争性社区医疗服务体系的关键举措。 六、行政化定价机制扭曲了医疗服务市场供需配置机制 几十年来，我国政府对公立医疗机构医疗服务与药品出售进行价格和利润率管制，绝大多数公立医疗机构医疗服务项目、常用药品的价格是由政府来确定的，并对县级在内的所有公立医院实施药品加成管制。一方面，由于难以了解真实的生产经营成本，政府对于新特药品价格核定受到很大的限制，价格合理管制较难；而对于传统药品，由于市场竞争较充分，政府指导价实际掌控能力非常有限；另一方面，对于医疗服务环节的价格管制，各地物价部门通常只对门诊收费、检查、诊疗、护理等的收费规定了最高限价，且没有将政府限价与政府补贴与激励机制等有机结合起来，也没有合理区分不同级别医疗机构医疗服务的价格差距；同时，由于公立医疗机构绝对的市场主导地位，以及公立医疗机构作为最大的医药市场销售终端，从而在医药销售环节具有双向垄断地位。虽然，政府定价或政府限价的目的是促进医疗机构提供尽可能大的医疗服务与尽可能低的价格，然而以医药服务收费为主要收入来源的医疗机构，在体制内外有效监管缺乏的情况下，表面上遵从政府限价，实际上存在寻求各种方式对限价损失进行补偿的激励；特别是，政策限价通常会压低作为医院经营重要“生产要素”的医护人员的收入，从而当医疗服务限价较低且多年不变，不能完全反映医生技术与劳务市场价值时，医疗机构在收费方面具有对患者创造“诱导性需求”的内在冲动，医务人员会增加大处方、重复检查等道德风险，以社会成本较高的方式来支付医药服务价格。因此，行政化的定价机制不仅造成医药服务价格扭曲，如劳动密集型服务的价格始终偏低，新耗材与药品定价较高，而人力资本价值被压低等，同时形成了“以药补医”的机制以弥补一般性医疗服务收不抵支的“政策性亏损”，从而导致药品过度使用甚至滥用现象，使医药总费用持续不断上涨，实际上增加了社会成本和患者负担，引发更多的供需不平衡、低效率和不公平问题。从分级医疗制度的构建来看，要形成“分工分序”的医疗服务体系，自然要求消除行政定价机制的扭曲，以市场定价机制来促使医疗服务供需有序与医疗资源的有效配置；从医疗服务的规范化看，诊疗规程以及相关管理制度是分级医疗体系的有效保障，而这个保障需以不同级医疗服务的合理价格差距为必要条件。 综观西方发达国家，无论是实行全民医疗服务还是全民医保的国家，大多以市场主导路线的思维推动分级医疗体系的建设。医疗体制从来都是一个国家经济和社会体制的重要组成部分，医疗行业不可能孤立于这个体制之外。在市场经济体制与全民医保背景下，我国分级医疗体系的制度安排及改革路径选择应以医疗服务需方的意愿和要求为导向，从而既要建设市场竞争性分级医疗体系，又要建立分级医疗的机制保障。目前，我国的“看病难、看病贵”问题，不是简单的总量不足，更主要是结构失衡；改革我国政府行政化垄断医疗资源格局，建立竞争性医疗服务性体系，从而加强基层医疗服务有效供给并引导医疗资源合理流动，应是构建分级诊疗体系的基本体制要求；而保障分级医疗的机制，无论是行政强制、价格杠杆还是集团或一体化组织方式，都以公立医院法人化改革为基本要求，而发挥基本医保政策的杠杆作用，也以医疗服务体系分工协作机制与医疗机构竞争性服务为前提。因此，推动政府职能转变，从而推进公立医院管理体制改革，才能构建并完善与市场经济体制和社会需求相适应的基本医疗卫生制度，而分级诊疗是基本医保制度的重要组成部分。 参考文献 [1] 顾昕.政府转型与中国医疗服务体系的改革取向[J].学海，2009（2）：40- 48 [2] 薛大东.医疗体制行政化管理的缺陷及其改进[J].中国医院管理，2013（8）：1- 3. 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