| 标题 | 论深化医改过程中分级诊疗体系的完善 |
| 范文 | 朱珊+房新征 摘要：回顾六年以来新医改的推进进程，不难看出医改的目标及方向都值得肯定。而构建分级诊疗模式是近年医改的重点，对解决百姓“看病难，看病贵”及配置医疗资源等有着非常深远的意义。从实践来看，某些方面还存在影响医改前进步伐的因素。本文通过分析目前分级诊疗模式构建过程中的影响因素，提出了促进分级诊疗模式可持续发展的建议，为相关部门的政策制定提供帮助信息。 关键词： 医改 分级诊疗 影响因素 可持续发展 建议 中图分类号：R - 1 文献标识码：A 一、新医改愿景回顾 （一）新医改出台背景 2003年的SARS事件是新一轮医改的影响因素，2006年医改小组成立，2007年医改方案开始征集，2009年國务院发布《关于深化医疗卫生体制改革的意见》，改革明确了“人人享有基本医疗卫生服务”的总目标。提出了“坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持预防为主，以农村为重点”的指导思想，以及为群众提供安全有效、方便价廉的医疗服务，解决“看病难、看病贵”的问题。 （二）分级诊疗构想 分级诊疗制度就是要按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，各有所长，实现基层首诊和双向转诊，并推进家庭签约医生服务模式，建立全科医生与居民契约服务关系。逐步实现从全科到专业化的医疗过程，做到“大病进医院，小病去社区，康复回社区”的目标。 二、对新医改的推进步伐及重视程度 （一）年鉴 2013年十八届三中全会提出了完善合理分级诊疗模式，建立全科医生与居民契约服务关系。在2014年政府工作报告中，李克强总理提出在不久的未来要“健全分级诊疗体系”；2015年9月，国务院办公厅又印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，部署加快推进分级诊疗的制度建设，形成科学有序的就医格局，提高人民健康水平；2016年4月国家卫计委召开的医改专题新闻发布会，公布我国将加快推进分级诊疗制度建设，今年计划在70%左右的地市开展分级诊疗试点，同时至少在200个城市开展签约服务试点。 （二）重视程度 从政府推进时间表以及国家卫计委官员不同场合下的表态，再到国务院会议部署以及相关文件的出台，分级诊疗一次次占据话题的焦点而成为改革的核心。不难看出，国家试图以构建分级诊疗体系为抓手，系统推进医改，以至于国家卫计委说“分级诊疗事关医改成败”。 三、分级诊疗现状及困境 （一）地区差异大，无全面整体规划，制度不完善 尽管国家对分级诊疗表现出了极大的热情，但是从各地改革情况来看，分级诊疗在全国各地推进进度差距大，有些地方改革不是很顺利，甚至踏步不前。各地没有统一的分级诊疗标准及规范，多数处于探索的阶段，在各项规章制度的落实上也没有强制性和约束性，分级诊疗要顺利实行，完善的制度是保障，但是现实情况很不尽如人意。各级医疗机构主要关心自身利益，尤其是三级医院在医疗市场中有强烈的扩张动机，患者集中涌向大医院就医在所难免。 转诊制度不够完善，基本是转上不转下，有些地区市内的转诊随意性很大，如以医师的口头建议或者患者根据自身病情、经济条件等自由选择去不同等级医疗机构，只是在转外市就医的情况才有备案记录。由于转诊制度的不完善，分级诊疗评价及监管制度更无从谈起。 （二）医疗资源分布不均，基层优质医疗资源紧缺 基层首诊是分级诊疗的前提和基础，要求基层医疗机构必须具有一定的能力来承担首诊任务。然而，我国基层医疗机构现状是人才少、学历低、医疗水平不高，医、护、技术人员总量不足，刚毕业的医学生不愿到基层医疗机构工作，公立大医院的医护人员到基层工作积极性不高，另外基层设施差、设备落后、药品不全，就医环境简陋等因素使得基层医疗机构的发展受到阻碍，满足不了群众的医疗服务需求，从而导致基层首诊率不足。 （三）患者就医观念存在误区，不信任基层医疗机构 人们传统的就医习惯未改变，固有观念认为公立医院比私立医院“正规”，大医院比小医院就医有保障，基层医疗机构条件有限使群众对其服务水平有所担忧，加之近年来一些小型民营（私营）医疗机构暴露出来的一些问题，在一定程度上造成了老百姓大病小病都往三甲医院跑而基层医院少有人问津的局面。大医院将病情稳定的患者“上转下”转到基层也不顺利，患者及家属也不配合，担心到基层后医疗服务没有保障，很难短时间内改变群众的就医习惯。 （四）医疗信息共享平台不完善，医疗信息交流不顺畅 目前，我们还没有开发出统一完备的医疗信息共享平台，各地市根据自身情况自我建立系统并运营，远程会诊普及率也较低，患者就诊信息不共享，在不同医疗机构中就诊可能多次检查相同的项目，多重检查不仅加重患者的经济负担，也不利于技术与信息的交流与进步，影响了分级诊疗的进程。 四、医改进程中分级诊疗体系的完善措施分析 （一）规范统一转诊标准制度 推进家庭签约医生服务模式，建立全科医生与居民契约服务关系，利用财政、医保等政策或者经济激励手段引导患者在社区首诊。完善医疗机构之间的分级转诊制度，做到不仅能转上而且还能转下的双向转诊制度。联合卫计委、医院、医保等机构共同制定统一的疾病分期诊疗、转诊标准，明确诊治内容、转诊时机等具体指标，提高转诊合理率，最终实现控制就医费用、实现分级诊疗的目标。 （二）提高基层医疗卫生机构实力 基层医疗机构弱化、二三级医院强大是分级诊疗推不动的重要原因。县城及乡镇医院、村诊所等基层单位无论是人才还是设备与三级医院都有较大差距，基层医疗水平是分级诊疗实施的前提，人才培养是关键，要合理规划，引导、鼓励优秀医疗技术及管理人才流动到基层。一是“就地取材”，对院内医师实施全科医师规范化培养，充实全科医师队伍，提高薪酬待遇，完善绩效分配制度，调动基层人员的积极性；二是人才引进，对到基层工作的医学毕业生在培训、晋升、待遇等方面给予一定的政策倾斜，为完善医疗机构分工协作提供人才保障。 （三）明确诊疗服务功能定位，完善分工协作机制 城市三级医院作为区域的医学中心，主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。应逐步取消常见病、多发病和病情稳定的慢性病普通门诊，分流患者到二级、一级医疗机构就医；二级医院承接三级医院转下来的急症恢复期患者，并负责辖区内常见病、多发病的诊治及急症患者的抢救，鼓励医疗资源丰富地区的部分二级医院转型为慢性病医院；一级及基层医疗机构以实现公共卫生及预防保健功能为主，为病情稳定的慢性病患者、康复期患者以及肿瘤晚期患者等提供治疗、护理服务。 （四）鼓励医生下基层多点执业，创新创业 医院取消行政级别、医生取消编制这是一个必然的趋势。编制很大程度上影响了医生的流动，行政等级制度剥夺了医生根据市场需求选择执业地点和执业方式的自由。取消醫生编制，从税收、政策等方面给予优惠，在办事程序等方面给予简化，积极推进社会办医，在条件允许的情况下，允许大医院医护人员到基层多地点执业，让优秀医疗人才能够自由“下沉”，缓解基层医疗资源短缺的问题，或者允许有资历的医护人员开办私人诊所，在许可证的办理和材料审批上做到程序简化，在市场激励的引导下办医。让患者就近享受便捷优质的医疗服务，实现基层首诊的目标。 （五）加强信息化建设，构建医疗信息共享平台 互联网信息化建设直接影响着分级诊疗制度推动的可行性及实施成果，借助平台共享信息，不仅可以加强医疗机构间的沟通合作还可以有效发挥诊疗服务功能，可以及时、准确地了解患者的病情、就诊经过及康复结果，从而提高诊疗效率、减少误诊；各级医疗机构也可以共享一些优质技术，缩短医疗机构间合作的时间及空间，提高基层医疗机构的医疗质量和服务水平。通过远程医疗对基层患者的治疗进行干预和指导，解决基层人民群众看疑难病问题，使优质医疗资源得到放大，让群众得到更加优质的医疗服务。 参考文献： [1] 李显文. 对我国分级诊疗模式相关问题的思考[J]. 卫生经济研究，2015，（03）：18- 20. [2] 吕键 . 论深化医改进程中分级诊疗体系的完善[J]. 中国医院管理，2014，（06）：1- 3. [3] 王宁. 分级诊疗体系构建求索[J].中国医院院长，2014，（06）：39- 41. [4] 毕芳，孙向军，任苒 .双向转诊制度实施中的问题与对策[J].中国初级卫生保健，2011，（04）：9- 12. [5] 邹晓旭， 姚瑶， 李威，等 .转诊患者对分级医疗服务体系构建的认知行为分析[J].中国医院管理，2015，35（07）：18- 21. [6] 余红星， 姚岚， 李莹， 等.基于分级诊疗的医疗机构分工协作机制探究 [J].中国医院管理，2014，34 （07 ）：3. |
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