| 标题 | 河北省全面推广按病种付费方式的几点建议 |
| 范文 | 张欢 摘要：我国在20世纪90年代开始探索医保的支付方式改革。近几年来，从国家层面到各地政府陆续发文要求全面推广按病种付费的医保支付方式。按病种分值付费综合了单病种限价付费、DR Gs付费两种支付方式的优点，具备全省范围推广的可能性，但同时对医保经办机构的人员素质及信息系统等方面提出了更高的要求。 关键词：河北省 支付方式改革 单病种限价 病种分值付费 中图分类号：R 197.1 文献标识码：A Some Suggestions to Promote the Payment Method by Disease in Hebei Province Zhang Huan（Childrens Hospital of Hebei Province， Shijiazhuang 050031， Hebei， China） Abstract：In the 1990s， our country began to explore the payment reform of medical insurance. In recent years， from the national level to the local government has issued a series of communications requesting the comprehensive promotion of disease-specifi c payment methods. The advantages of the two payment methods of single-disease limited price payment and DRGs payment are combined according to the disease classifi cation， which has the possibility of promotion across the province， but at the same time， the personnel quality and information systems of medical insurance agencies are put forward higher requirements. Keywords：Hebei province Payment reform Price limit for single disease Payment by disease score 醫保支付方式改革是医改的重中之重，按病种付费的支付方式又是近年来医保支付方式改革推行的重点。2017年6月20日国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号），要求全面推行以按病种付费为主的多元复合式支付方式。按病种付费作为医保支付改革的“核心”举措，推广行动提升至国家层面。 1 河北省按病种付费的实施现状 河北省从2011年9月1日起对宫颈癌、乳腺癌、重性精神病、终末期肾病4类重大疾病实行住院最高限额付费或定额付费。2017年河北省政府办公厅下发《河北省2017年深化医药卫生体制改革重点工作任务》，全面推进建立以按病种付费为主的多元复合型支付方式。2017年邢台市95家定点医疗机构全部实施按病种分值付费方式改革，以病种分值付费为主，按人头、按床日和按服务项目包干付费等为辅的复合型付费管理方式。其中城乡居民门诊、住院分娩按人头付费，精神病住院按床日付费，肾病门诊透析按服务项目包干付费，其他住院医疗费用以病种分值付费。2018年，河北省中医药管理局、省卫生计生委、省物价局、省人力资源和社会保障厅联合印发《河北省中医优势病种收付费方式改革试点工作方案》，正式启动中医优势病种收付费方式改革试点。确定桡骨远端骨折、锁骨骨折等7种中医治疗特色优势明显的中医优势病种作为试点病种。 2 单病种付费、病种分值付费以及DRGs三种付费方式比较 2.1单病种付费 概念。单病种付费是以病种为依据，确定应支付的全部医疗费用的一种支付方式。医疗机构的收入仅与每个病例的诊断有关，与医疗机构治疗该病例的实际成本无关。对于高于、等于定额标准的按照定额标准结算，低于定额的据实结算。 优缺点。对于单病种付费而言，其优点是简单、易操作，能能够控制医疗费用，降低基金风险。同时，单病种付费的缺陷也非常明显，一是覆盖的病种及病例有限，无法实现全病种覆盖。二是医疗机构容易挑肥拣瘦，更倾向选择费用较低、病情较简单纳入病种分组。三是在支付总额确定的情况下医疗机构可能会减少医疗服务，降低服务质量。 2.2DRGs付费方式 概念。DRGs即按疾病诊断相关分组付费，就是根据患者年龄、性别、手术项目、并发症、住院时间、诊断内容、治疗结果等因素将疾病分为若干诊断组，医院与医保机构经谈判确定各诊断组付费标准，医保机构根据此标准向医院支付费用。 优缺点。DRGs是未来医保支付方式改革的发展方向，DRGs付费能够覆盖全部疾病谱，是较为先进、科学的付费方式。此付费模式既考虑了疾病严重程度、疾病复杂性等因素，又兼顾了医疗需求、医疗资源消耗强度等问题。但在涉及技术开发、相关规范和标准的统一，DRGs的应用推广是一个复杂繁琐的过程，还要求有强大的信息系统和专业人才队伍建设做支撑，各医疗机构也要切实加强病案编码工作的管理等。 2.3病种分值付费 概念。按病种分值付费，强调相对价值，所有病种预先设定的点数（分值）实际表明了相应疾病治疗的技术难度、资源消耗程度等，其制度设计和运行逻辑与DRGs的逻辑基本一致。医院最终的结算总额与所有医疗机构提供服务的总点数相关，平均成本较低和服务量较多的医疗机构最终获益，以此来鼓励医院依据患者需求提供服务并尽力控制成本。 优缺点。按病种分值付费既能实现医保控费目标，又能体现医疗服务技术和价值，内在运行逻辑与DRGs相似，但却相对简单，可操作性较强，并且有逐步完善为DRGs的可行性。可以有效促进同级医疗机构的相互竞争和比较，督促医疗机构进行内部成本管理。并且可以在一定程度上实现分级诊疗，在病种分值确定的前提下，上级医疗机构更愿意接诊分值较高的复杂疾病，进而将简单疾病分解到基层医疗机构。 3 河北省推行按病种付费方式的几点思考 3.1重点推广按病种分值付费模式 从全国实施按病种付费方式的情况来看，按病种分值付费结合了单病种限价付费和DRGs两种付费方式的优点，特别是2017年在邢台市全面推广按病种分值付费模式，取得了一定的成效，对全省开展医保付费方式改革是次有效的探索，一次好的经验的积累。 3.2推广按病种分值付费模式应注意的问题 结合其他省市地区和邢台市的经验，病種分值付费模式一般分为四个部分，一是编制总额预算，二是制定病种分值表，三是确定病种分值结算办法，四是对医疗机构的监管和考核。 3.2.1做好总额预算编制 任何一种医保支付方式以预算管理（总额控制）为基础和前提。基本医疗保险除了促进医疗服务市场的发展外，医疗保险制度的发展也约束了医疗服务市场的发展，医疗保险基金的支付能力就是医疗服务市场发展的边缘。因此，医保基金必须建立预算管理机制，支出必须受总额控制。 3.2.2病种分值付费需要精细化管理 从方案设计、与医疗机构协商谈判、医疗费用的结算，对医疗机构服务行为的监管等各个环节都需要精细化的管理，对医保机构的执行能力提出了更高的要求。实施方案的制订必须建立在大数据统计分析基础上，要求医保机构有完善的数据采集与分析系统。医保机构对医疗机构的监管也需要智能信息系统来筛选可疑的医疗服务信息。例如石家庄市医保中心在全市推广的智能审核系统，依据收取费用的逻辑关系自动判断剔除不合理费用的数据。通过复合式监控规则的筛选，可以精准定位疑似违规病历。 3.2.3争取医疗机构配合，建立集体协商机制 要确保定点医疗机构参与支付方式改革方案制定及实施全过程。按病种分值付费的大量工作需要临床专业人员的支持，例如病种分值表的设置、对特殊病历的处理方法以及各医疗机构结算系数的调整都需要医疗机构提出具体意见。为实现信息的统一管理还需要医疗机构配合经办进行HIS系统的升级改造。经办机构还要统一疾病诊断编码和手术操作编码，医疗机构配合做好本院的病种编码工作。保证医疗机构病历首页完整、规范，主要诊断的编码符合国际疾病诊断的规范。 3.2.4加快全省异地就医结算工作进程 2018年初河北人社网发布了《关于对社会公布省内异地就医定点医药机构名单的通知》，公布住院定点医疗机构72家。这标志着异地就医住院费用直接结算的工作，已从政策决策、系统建设正式转向政策落实、对接试运行阶段。只有加快异地就医结算的进程，才能为全省的按病种付费方式改革铺好路。 参考文献： [1] 郑大喜.医疗保险费用支付方式的比较及其选择[J].中国初级卫生保健，2005，19（6）：6- 9. [2] 陈树国.按病种分值结算科学实现医保基金总额控制[J].中国医疗保险，2012，5（12）：49- 51. [3] 涂小凤，李敏，程旭初.南昌：按病种分值付费[J].中国社会保障，2014，20（8）：76- 77. [4] 徐伟，郝梅，杜珍珍.总额控制下按病种分值付费的实践与思考[J].中国药房，2016，27（6）：721-723. |
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