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以颈部包块为初期表现的带状疱疹误诊1例

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汪映　唐芹芹　熊心猜

[摘要] 带状疱疹属于皮肤科常见病，主要见于老年人或体质较弱的个体。该病临床诊断不难，但误诊误治也偶有发生。现报道1例带状疱疹误诊病例，患者为老年男性，早期仅表现为颈部包块，因包块生长迅速且性质不明，故予以手术切除并送病理检查，术后2 d患者出现皮疹，诊断为带状疱疹，颈部包块经病理检查提示为肿大的淋巴结。患者予抗病毒、营养神经、调节免疫、中医针灸等治疗后治愈出院。该病例提示临床医师应加强对带状疱疹早期表现的认识，正确诊治该疾病。

[关键词] 带状疱疹;误诊;淋巴结;颈部

[中图分类号] R752.1 ? ? ? ? ?[文献标识码] C ? ? ? ? ?[文章編号] 1673-9701（2020）30-0146-02

带状疱疹是由潜伏在神经细胞中的水痘-带状疱疹病毒（Varicella-zoster virus，VZV）再度活化引起，主要表现为沿某一周围神经呈带状排列的簇集性水疱，多发生在身体的一侧，一般不超过正中线。神经痛为本病特征之一，可在发病前或伴随皮损出现，老年患者较重[1]。一般情况下，临床诊断较容易，但由于患者年龄、发病部位、基础疾病等原因，可出现各种各样的临床表现，尤其是老年患者，在典型临床表现出现之前，很容易被诊断为其他疾病。带状疱疹发病率随年龄增大呈显著上升趋势，中老年人发病率高于年轻人，由于老年人机体抵抗力降低，出疹时间往往延迟，症状缺乏特异性，导致临床医生不易做出早期诊断，造成误诊[2-3]。我院近期收治1例误诊为颈部包块并行手术切除的带状疱疹患者，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料

患者男，67岁，农民。因“右侧颈部包块6 d”于2019年12月27日就诊于急诊科。自诉6 d前发现右侧颈部不明肿物并逐渐增大，无发热、咳嗽、咽痛等不适。既往史、个人史无特殊。查体：生命体征平稳，心肺腹查体未见明显异常，右侧颈部可扪及一大小1.5 cm×1.0 cm的包块，质硬，边界清楚，活动度可，有轻度压痛。为明确包块性质，予以颈部包块切除并送病理检查，术后2 d右侧颈部出现红斑、水疱，伴疼痛。经会诊后转入皮肤科，经详细询问病史，患者于入院前10 d出现头颈部阵发性微痛。见图1。

1.2辅助检查

血常规：白细胞4.85×109/L，血红蛋白143 g/L，血小板171×109/L。尿常规：隐血（-），白细胞酯酶（-），白细胞计数2个/μL。生化分析：谷草转氨酶21 U/L，谷丙转氨酶1021 U/L，清蛋白39.7 g/L，钾3.49 mmol/L，肌酐82.6 μmol/L。N末端脑钠肽前体：50.08 pg/mL。凝血：血浆凝血酶原时间13.2 s，部分凝血活酶时间38.1 s。头颅CT：（1）脑萎缩;（2）扫及左侧上颌窦及双侧筛窦炎症，左侧上颌窦囊肿。胸部正侧位片：（1）心肺未见异常;（2）胸主动脉迂曲增宽伴管壁钙化。

1.3病理检查

可见正常淋巴组织，镜下主要为淋巴细胞，淋巴结呈反应性增生，副皮质区扩大，低倍镜下呈斑驳状改变，小血管增生。见封三图6。

1.4 诊断

带状疱疹

1.5 治疗

药物治疗：甲泼尼龙片（天津天药药业股份有限公司，批号：JP191109a，规格：4 mg×24片）口服，24 mg/次，1次/d;加巴喷丁胶囊（江苏恩华药业股份有限公司，批号：JB200213，规格：100 mg×48粒）口服，300 mg/次，3次/d;注射用阿昔洛韦（湖北潜龙药业有限公司，批号：1911112，规格：250 mg）静滴，375 mg/次，q8h;注射用腺苷钴胺（河北智同生物制药股份有限公司，批号：33190905，规格：1.5 mg）足三里穴位注射，1.5 mg/次，1次/d;维生素B1注射液（华中药业股份有限公司，批号：20191107，规格：0.1 g）足三里穴位注射，0.1 g/次，1次/d;夫西地酸乳膏（香港澳美制药厂，批号：6192311，规格：15 g）外用，2次/d。

针灸治疗：取穴为颈夹脊（C1～C4）、风池、翳风、听会、下关、颊车、合谷，针刺手法为泻法，留针时间15 min。

射频电疗：多源治疗仪MF-C701B（兴运实业有限公司），电压220 V，频率50 Hz，照射距离20 cm，使用时间20 min，1次/d。

1.6 结果

患者经治疗后水疱干涸、结痂，部分痂脱落，未见新发皮损，疼痛亦明显减轻，临床治愈出院。见图2。

2讨论

水痘带状疱疹病毒（VZV）是世界范围内的一种高传染性病毒[4]，可通过呼吸道飞沫、雾化水疱或直接接触传播，人类是唯一已知的传染源，该病毒属于DNA疱疹病毒，主要侵犯神经和皮肤。VZV的原发性感染导致水痘，水痘通常见于温带气候冬末春初的学龄儿童，皮损主要表现为向心性分布的红色斑丘疹、水疱、结痂，皮疹出现前可有发热、头痛、恶心等前驱症状。感染后，VZV潜伏在感觉神经节，可能在几年甚至几十年后重新激活。VZV的重新激活表现为带状疱疹，祖国医学称为“缠腰火丹”[5]，皮损主要表现为单侧带状分布的红斑、丘疹、水疱，水疱破溃后可见糜烂面，皮疹平均持续时间为10 d，疼痛和感觉异常通常发生在皮疹出现前几天[6]，也可与皮疹同时发生，还可在皮疹出现后发生。前驱期可有全身不适、发热、乏力、局部淋巴结肿痛及感觉过敏等表现[7]。带状疱疹发病率高，属于皮肤科常见病，男女之比约为3∶2，该病主要见于老年人或体质较弱的个体，特别是免疫功能受抑制的患者，机体免疫状态决定病毒播散感染的强弱及疾病发生的严重程度[8-10]，与细胞免疫功能密切相关的年龄、HIV感染、恶性淋巴瘤及应用免疫抑制剂等因素被认为是带状疱疹发生的危险因素[11]。该病治愈后很少复发，对于年轻、皮疹重、无基础疾病的复发者，应警惕HIV感染[7]。

因典型的皮疹出现较晚，早期症状不典型，故临床偶出现误诊误治[12]，且多数患者初次就诊不在皮肤科，本病又缺乏特异性实验室检查方法，故通常被误诊为其他疾病，进行不必要的治疗。本例患者为老年男性，皮损迟发，早期仅表现为头颈部阵发性疼痛及右侧颈部包块，于急诊科初诊，由于没有意识到是肿大的淋巴结，为明确性质，对包块进行手术切除，进入误诊陷阱。分析误诊原因，主要是起病初期疼痛不明显，且为阵发性，加之患者自诉病史及症状不全面，就诊医生未详细询问病史，忽略了疼痛这一重要临床表现;患者先发生疼痛，后出现皮疹，且典型皮疹出现较晚;患者错误的自我判断和急切的就医心理误导了医生。

为避免误诊误治，现提出以下措施：（1）提高对带状疱疹特殊表现的认识，尤其应熟悉老年患者的发病特点，有研究显示带状疱疹误诊误治患者中老年患者占47.33%[13]，老年患者基础疾病较多，症状描述不准确，疼痛感觉较迟钝，更容易误诊[14-15];（2）全面详细询问病史，了解疼痛开始的时间、部位、性质及持续情况，认真系统查体，仔细检查是否出现红斑、丘疹、水疱，不要忽视任何细微的阳性体征[13];（3）对于发生于单侧、具有神经痛特征的疼痛，排除其他疾病，应考虑带状疱疹的可能;（4）临床医生应拓宽诊断思维，熟练掌握各科常见病的临床特点、诊断要点，以防误诊的发生。

[参考文献]

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[12] Pragya AN.Herpes zoster：Mistaken for radiculopathy and back pain[J].J Indian Med Assoc，2012，110（6）：399.

[13] 唐恭正.带状疱疹误诊病例资料的回顾性分析[J].中国当代医药，2017，24（6）：32-34.

[14] 梁作辉.带状疱疹327例初诊误诊原因分析[J].皮肤病与性病，2016，38（2）：134-135.

[15] 徐海蛟.老年人带状疱疹误诊32例分析[J].临床误诊误治，2013（1）：37-39.

（收稿日期：2020-05-19）

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