| 标题 | 儿童肱骨外髁骨折的诊治 |
| 范文 | 吴昊 【关键词】 肱骨外髁骨折;儿童;损伤机制;影像学表现;切开复位;闭合复位;并发症 中图分类号：R683.41 ? 文献标志码：A ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.07.018 儿童肱骨外髁骨折占儿童肘部骨折的12%～17%，仅次于肱骨髁上骨折[1～2]。儿童肱骨外髁骨折有骨骺损伤，伤后容易引起各种并发症，影响肘关节功能[3]。本文对儿童肱骨外髁骨折的诊断及治疗进行综述。 1 解剖及受伤机制 儿童肱骨外髁的骨化中心通常在1岁之前出现，部分幼儿延迟至2岁。随着肱骨远端的生长，骨化中心由最初的球形逐渐变成半球形。肱骨小头骨化中心和外上髁骨化中心融合年龄：女孩约10岁，男孩约12岁。男孩在12～14岁时出现肱骨外侧髁与肱骨干骺端融合，女孩为13～16岁。肱骨小头骺板的后侧间隙较前侧增宽，常被误认为是骨折。桡副动脉与桡返动脉的吻合支、中副动脉与骨间返动脉的吻合支为肱骨外髁供血，血管从伸肌腱止点附着处的关节囊进入肱骨外髁。肱骨外髁骨折可能的损伤机制有2种：（1）肱骨外上髁为伸肌总腱及桡侧副韧带附着点，当肘关节伸直位时受到内翻应力作用，伸肌总腱和外侧副韧带的牵拉造成肱骨外髁骨折;（2）上肢处于伸直位时摔倒，轴向载荷通过前臂传导至桡骨头并撞击肱骨小头，造成肱骨外髁骨折[4]。 2 分型 儿童肱骨外髁骨折的分型方法有很多，常用的分型是Jakob分型[5]和Milch分型[6];Weiss于2009年对分型进一步量化。 2.1 Jakob 分型 按照肱骨外髁骨块位移和旋转情况分为3型：骨折块移位<2 mm为JakobⅠ型，软骨铰链完整;骨折块移位在2～4 mm之间为JakobⅡ型，骨折累及关节面，骨折块无翻转;骨折块移位>4 mm为JakobⅢ型，存在骨折块翻转。临床上，Jacob分型应用较多，该分类方法具有良好的可靠性，术前影像学检查和术中的探查所见相符合[7]。 2.2 Milch分型 以肱骨小头骨化中心是否损伤分为2型：骨折线通过肱骨小头骨化中心为Milch Ⅰ型;骨折线不通过肱骨小头骨化中心为Milch Ⅱ型骨折。此分类可用来预测后期是否出现生长障碍。 2.3 Weiss 分型 Weiss 等[8]根据关节面的连续性和骨折移位程度分为3型。骨折移位<2 mm为Ⅰ型;骨折移位≥2 mm、关节软骨完整为Ⅱ型;骨折移位≥2 mm、关节软骨不完整为Ⅲ型。Weiss 发现Ⅲ型儿童肱骨外髁骨折并发症的发生率是Ⅱ型的3倍。 3 诊断与影像学检查 儿童肱骨外髁骨折通常会出现肘关节外侧疼痛和关节活动受限。与肱骨髁上骨折不同，外髁骨折通常不出现明显的肿胀或畸形。诊治时，应对患儿进行详细查体;当可疑骨折时，需行影像学检查，标准的前后位和侧位X线片有时不容易发现无移位的骨折，因此建议加拍斜位X线片[9～10]。Song等[11]研究认为，仅根据前后及侧位X线片评估儿童肱骨外髁骨折的移位程度及骨折稳定性是不够的，需加拍内斜位X线片进行评估。此外，可加拍健侧肘关节X线片进行双侧对比，有助于发现细微的骨折。部分学者建议[12]，对于临床上怀疑有骨折但没有影像学证据支持的患儿，可先采用石膏临时固定，在伤后4～7天取出石膏，进行肘关节影像学检查以评估有无骨折及移位程度。 除X线片检查外，高分辨率超声检查也有助于肱骨外髁骨折的诊断[13～14]。超声检查的优点是检查方便，无辐射，与健侧肘关节进行对比可提高检查准确率;缺点是其诊断准确率依赖于操作者，需要有经验的超声科医生进行操作。李雄涛等[15]对35例移位较小或者没有移位的肱骨外髁骨折患儿行超声检查，并根据肱骨外髁软骨铰链是否存在来指导治疗，其认为超声检查操作简单、结果准确、无需镇静、易于推广，是诊断儿童肱骨外髁骨折理想的检查方法。此外，CT检查也可提高诊断准确率并可评估骨折移位的程度;其缺点是无法显示关节软骨情况，存在辐射暴露。部分学者建议对可疑骨折患儿行磁共振检查，磁共振能够清晰地显示有无骨折及肱骨外髁软骨铰链是否连续，从而指导治疗[16]。Thevenin-Lemoine等[17]对27例移位小于2 mm的肱骨外髁骨折患儿行磁共振检查，其研究认为MRI是判断骨折线是否累及关节面的可靠方法，建议用MRI来评估无移位的儿童肱骨外髁骨折。关节造影也可应用于肱骨外髁骨折的诊断和治疗，李敏等人[18]通过术中关节造影辅助治疗21例骨折移位≤2 mm的肱骨外髁骨折患儿，其认为术中关节造影可明确评估关节面是否平整及关节是否稳定，弥补了X线片对关节面完整性判断的不足，提高手术疗效。 4 保守治疗 大部分学者[19～21]认为对于无移位或移位小于2 mm的肱骨外髁骨折可保守治疗，行长臂石膏固定，固定时前臂处于旋后位并腕关节伸直位，以避免因伸肌腱牵拉造成肱骨外髁骨折端移位。伤后每周需要复查肘关节X线，了解骨折端有无移位。如果无法密切随访观察，则需行手术内固定治疗。迮仁浩等[22]通过多中心回顾性研究比较移位≤2 mm肱骨外髁骨折早期经皮固定手术和保守治疗的疗效;其认为移位≤2 mm肱骨外髁骨折保守治疗易发生再移位，早期经皮固定是一种安全有效、损伤小的治疗方法。研究表明，最初影像学检查骨折无移位的保守治疗患儿中，有多达10%的患儿后期复查时发现骨折移位[23]。预测骨折后期移位的高危因素有：组织肿胀程度、骨擦感及关节周围软组织的松弛情况。 5 手术治疗 当肱骨外髁骨折移位>2 mm或骨折線累及关节面、软骨铰链不连续时，建议进行手术治疗[24～26]。临床上评估骨折的稳定性可以通过内、外翻应力位摄片来判断。如果在应力作用下发生移位，则软骨铰链不完整，需要进行手术内固定。对移位的肱骨外髁骨折采用手术治疗需谨慎操作，切开复位内固定会增加骨折不愈合及肱骨小头缺血坏死的风险。因为供应肱骨外髁的血管从外髁的后外侧贴着外侧副韧带及伸肌腱止点进入肱骨外髁，切开复位剥离软组织时容易对血管造成损伤。手术方式包括闭合复位经皮克氏针固定、关节镜辅助复位经皮克氏针固定和切开复位内固定。 5.1 闭合复位经皮克氏针内固定 闭合复位可通过手法复位骨折块，或者使用克氏针作为操纵杆进行撬拨复位骨折块[27]。Lal等[28]报道采用闭合复位经皮克氏针固定治疗85例肱骨外髁骨折患儿，平均随访期为24个月，患儿肘关节功能优91.75%，良7.05%。其认为闭合复位经皮克氏针固定是治疗儿童不稳定肱骨外髁骨折的有效方法，如闭合复位后的骨折移位仍超过2 mm，建议通过切开复位进行内固定。 5.2 关节镜辅助复位经皮克氏针固定 有学者通过肘关节镜辅助复位来治疗儿童肱骨外髁骨折，取得满意的疗效[29～30]。Hausman等[29]对6例儿童肱骨外髁骨折进行治疗，采用关节镜辅助复位并经皮克氏针固定，与健侧对比，肘关节主动及被动功能均恢复良好，无骨折不愈合及畸形愈合;关节镜治疗的优势是损伤小，避免过多软组织剥离造成的骨缺血坏死。 5.3 骨折切开复位内固定 临床上，多数医生采用切开复位内固定治疗儿童肱骨外髁骨折。切开复位内固定具有操作简便、复位满意、固定牢靠等优点，适用于各类型骨折。史强等人[31]回顾性分析15例肱骨外髁骨折患儿资料，均采用切开复位内固定治疗。术后随访13～27个月，所有患儿骨折均愈合，按Flynn功能评分：优13例，良2例。 6 并发症 儿童肱骨外髁骨折的并发症有肱骨外髁过度生长、肘内翻或外翻、骨不愈合、鱼尾样畸形等。 6.1 肱骨外髁过度生长或骨刺形成 为最常见的并发症之一，发生率高达73%[32];研究认为其与肱骨外髁骨块在冠状位上的旋转不良有关，导致骨膜移位和新骨形成。肱骨外髁骨刺形成常发生于有移位的骨折，切开复位内固定后骨刺的发生率高于闭合复位经皮克氏针固定。大部分肱骨外髁骨刺患者无症状，偶尔会引起疼痛和活动受限。Pribaz等[32]回顾性分析了212例儿童肱骨外髁骨折患儿的资料，研究了肱骨外髁过度生长的发生率及对肘关节屈伸活动的影响。在末次随访时，通过测量肱骨远端最大髁间宽度的增加来划分骨刺的大小。73%的患儿出现了肱骨外髁骨刺，其中轻微的骨刺占43%，中度骨刺占38%，重度骨刺占19%。其认为肱骨外髁骨过度生长与骨折移位程度、手术治疗相关，骨折移位间隙越大骨刺生长越多，但骨刺对肘关节屈伸活动影响不大。 6.2 肘内翻或外翻畸形 肘内翻发生率高达40%[33]。手术和非手术治疗都有可能出现肘内翻畸形，导致肘内翻畸形的确切机制尚不完全清楚，可能与骨折复位不良或肱骨外髁受刺激后过度生长有关。肘内翻畸形很少有症状。陈星光等[34]认为肱骨外髁骨折导致的肘内翻为冠状面上成角，在矢状面上没有向前旋转，此类肘内翻畸形很少引起家属注意而未能及时就诊。肱骨外髁骨折后，肘外翻的发生率低于肘内翻[35]。肘外翻主要与肱骨外髁骨骺早闭及骨不连有关，少部分肘外翻患者后期出现尺神经麻痹症状。Flynn等[35]对28例肱骨外髁骨折患儿资料进行了回顾性分析，有6例患者可见内翻畸形，3例患者可见肘外翻畸形，所有出现内翻畸形的患儿均小于9岁。 6.3 骨不愈合 骨不愈合多见于漏诊、保守治疗后骨折再移位、固定过早拆除等。肱骨外髁骨折保守治疗，其愈合速度慢于其他部位的骨骺损伤。骨折愈合大于8周为延迟愈合，超过12周可诊断骨不愈合[33]。导致骨不愈合的原因可能有：（1）肱骨外髁骨折端断端分离，存在骨缺损;（2）前臂伸肌的牵拉。研究表明[36]，肱骨外髁不愈合通过手术内固定可取得良好的骨愈合率，特别是伤后16周内。Salgueiro等[37]通过回顾性分析研究儿童肱骨外髁骨折手术固定后延迟愈合的发生率及危险因素，共随访210名儿童，平均随访25周，有33例（16%）出现骨延迟愈合，其中7例需要进一步手术治疗;骨折固定后外侧皮质移位超过1 mm的患者骨延迟愈合的风险增加;此外，术中透视次数也与骨不愈合相关。Eamsobhana等[38]對17例肱骨外髁骨折不愈合的患儿进行了手术治疗，平均随访时间为48.6个月，Mayo肘关节功能评分优11例，良6例，16例患儿经手术治疗后骨愈合，1例患儿需再次手术植骨治疗。其认为对于骨不愈合的患儿，通过手术治疗均能取得良好的效果。术前出现骨缺血坏死表现的患儿通过手术治疗，也能取得良好的疗效和骨重塑潜力。 6.4 鱼尾畸形 鱼尾畸形的机制包括创伤后骨缺血性坏死和骺板早闭[39]。Bronfen等[40]研究认为外伤后骨缺血坏死是导致鱼尾畸形的主要原因，缺血坏死使肱骨滑车的外侧棘不能正常发育。Narayanan等[41]通过骨缺血坏死的磁共振表现及临床观察，对7例肱骨远端骨折后鱼尾畸形进行了分析，其认为骨折后肱骨小头和滑车部的血供遭到破坏从而引起鱼尾样畸形。Kimball等[42]通过尸体解剖研究肱骨远端的血供情况，认为肱骨内、外侧柱分别由节段血供供血，滑车窝、鹰嘴窝和冠状窝是分界区，该区域损伤容易造成骨缺血坏死。 综上所述，在肱骨外髁骨折的诊治中，应重视体格检查的作用，如可疑损伤应行影像学检查明确诊断，避免漏诊。手术指征为骨折移位大于2 mm或关节软骨铰链不连续;大部分肱骨外髁骨折的并发症并不会引起明显的关节功能障碍。 参 考 文 献 [1] ?Bhandari M，Tornetta P，Swiontkowksi MF，et al.Displaced lateral condyle fractures of the distal humerus[J].J Orthop Trauma，2003，17（4）：306-308. 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