器官捐赠的福利经济分析

    杨一凡

    

    [摘 要]器官捐赠问题关乎人类的福祉水平，是福利经济研究的一个重要领域。目前世界上有两种人体器官捐赠方式，明示同意制度和推定同意制度。本文运用效用分析，以及成本-效益的分析方法比较发现，推定同意的方式对于社会总福利影响优于明示同意制度。但是在考虑伦理价值规范之后，就不能简单认为推定同意制度更好了，方案的选择要服从弱势多数偏好法则的要求。对于中国而言，如何在不违背伦理价值的情况下，提高捐赠者的数量，让更多的生命得以延续，从而提高社会福祉水平，这需要进行社会机制的建设，包括对于捐赠者及其家属合理的补偿、建立完善的器官移植管理机构等。

    [关键词]器官捐赠；福利经济；方案比较；伦理观念

    [中图分类号]F061.4；B82 [文献标识码]A [文章编号]1672-2426（2014）10-0056-06

    去世者将自己的器官捐赠出来，移植到需要移植器官的患者的身体中，使他们得以康复，这既是生命的延续，也体现着人道主义的精神。但是由于器官资源的稀缺限制了患者获得器官救助，这已成为全世界共同面对的难题。在美国，需要肾脏器官的患者平均等待时间往往超过三年，需要心脏以及肝脏的患者平均等待时间分别为7个月和2年，从1995年至2005年，需要接受器官移植的患者以每年4%的速度增长[1]28。在我国，每年需要接受肾移植的患者逾30万，而实际接受手术者仅两千余例，需求供给比例为0.1%，而全国每年要焚烧数万具尸体，各种有用的器官一同化为灰烬，无数的患者在焦灼、无望中等待。[2]225器官短缺的现状迫使我们不得不思考，通过何种方式提高器官捐赠的比例，来治愈更多深陷疾病痛苦中的人。目前世界上器官捐赠主要有两种方式：“明示同意制度”和“推定同意制度”。明示同意制度，即捐赠者在生前必须明确表示捐赠，或者捐赠者生前未明确表示，去世后由其近亲属明确表示，否则任何人不得切除其器官。这种捐赠方式给予捐赠者较大的自主选择权，是一种具有多元选择性意识形态的捐赠方案。推定同意制度，即如果生前没有明确表示是否捐赠，那么推定其成为器官捐赠者，其他人可以切除逝者的器官。推定同意制度带有一定的统一强加性，是具有强制性意识形态的捐赠方案。那么运用福利经济学的分析方法，哪种方案对于人类社会的福祉水平更高呢？当引入了伦理规范以后，又应该如何评价这两种方式呢？如何在不违背伦理规范的前提下，提高器官捐赠的比例，造福更多人呢？回答这些问题，首先需要对两种器官捐赠方式进行具体的比较。

    一、不同捐赠方式比较

    摘除尸体器官用于移植，是否需要死者生前同意或者死后由其家属同意，相关国家的规定并不相同。一些国家采取的是推定同意制（presumed consent），即如果生前没有相反的意思表示，那么推定公民死后自愿捐献其器官。推定同意制度并不是一成不变的，各国依据各自的社会文化背景和立法理念的不同，推定同意制度也有不同的形式。大致可以分为“纯粹的推定”、“可推翻的推定”、“部分推定”等。奥地利实行“纯粹的推定制度”，只要死者没有明确反对摘除器官，死者器官就可以被切除，而不需要死者近亲属的同意。“可推翻的推定制度”，如果死者生前未作明确意思表达，近亲属可以推翻该推定。这种更宽松的推定制度在芬兰、希腊、意大利、挪威、比利时、瑞典、西班牙、法国等大部分欧洲国家实施。部分推定制度，是指法律仅仅对特定人群就特定器官捐献做出同意的推定，如新加坡规定，年龄在21-60岁之间，如在意外事故中死亡，推定同意捐献其肾脏，且近亲属并不需要同意的表示[3]102。“推定同意制度”实质上是将器官分配的权利交给医疗机构或相关组织。这种方式带有一定的强制性色彩，体现的是国家在政策方面具有统一强加性的意识形态，对捐献者的意思自由有一定的限制。从国际上来看，目前至少有24个国家采取这种方式，主要是欧洲国家，世界上大部分国家没有采取推定同意的方式。[4]

    世界上大多数国家不采取器官捐赠推定同意制度，而是采取明示同意制，也即“必要的问询”（required request）。例如，中国和美国，个人必须在死亡之前明确表示愿意捐献其器官，或者其家属明确同意捐献死亡亲人的器官，才能对其器官进行摘除，任何人不能改变死者的决定。美国的《统一尸体器官捐赠法》在1968年被所有州采纳后，2006年该法被修改，目的是提高器官捐赠中的意思自治。2011年有48个州采纳了捐赠意思自治的这项法律[3]102。美国器官捐赠的方式如申请驾照时签署、在线签署，或在享受医疗保险的过程中随时签署等等。我国的《人体器官移植条例》第8条第3款规定：公民生前表示不同意捐赠其人体器官的，任何组织或个人不得捐献、摘取该公民的人体器官。公民生前未表示不同意捐献其人体器官的，该公民死亡后，其配偶、成年子女、父母可以以书面的形式共同表示同意捐献该公民人体器官的意愿。因此，美国与中国这种捐赠方式，带有着很强的自愿性色彩，是否捐赠由个人意志决定，而不是国家的强制。

    二、两种捐赠方式的福利比较

    不同意识形态下，明示同意制度和推定同意制度两种捐赠方式带来的社会福利效果是不同的，运用福利经济学的“效用分析”以及“成本—效益”分析方法，对两种方式下福利影响进行比较研究可以看出其明显差别。

    （一）效用分析

    “效用作为主观的感觉，在原则上完全可以用基数来测量。效用可以通过基数的加总进行水平的比较，即效用总量的比较。”[5]18社会福利可以被看作是个人效用的加总计量，用公式表示为：W=u1+u2+…+un= 。W表示社会福利水平，ui表示第i个人的效用，n是个人总数。

    自愿捐赠行为，是一种利他主义的行为，自愿捐赠者个人可以从帮助他人的行为中，获得较强的心理满足，对个人来讲带来了正向的心理效用。推定同意方式，带有一定的强制色彩，对于捐赠者而言，利他主义的动机较弱，捐赠行为没有较强的心理满足，个人将器官捐赠视为理所当然。可以说，统一强加方式下，捐赠者的心理效用小于自愿选择方式下捐赠者的心理效用。但是对于受助者个人及家庭而言，只要获得器官的捐赠，生命得以延续，那么他们的个人效用将会有显著的增强。受助者不仅获得较强的心理效用，与此同时，带来的生命效用更是不可忽视。那么，我们可以认为器官受助者的效用远远大于器官捐赠者的效用。按照社会福利可以进行效用基数加总的原理分析，两种捐赠方式，只要受助者的人数越多，那么这种方式带来的社会总效用也就越大。尽管自愿捐赠方式，捐赠者有较强的心理满足，但是推定同意方式，对于捐赠的个人也未带来什么损失，因为推定同意的方式，允许那些不愿捐赠的个人到相关机构进行登记，选择放弃捐赠。这样，只要比较两种方式下受助者的人数，就可以做出评价。美国学者Abadie与Gay两人通过横向比较不同国家每一百万人口中器官捐赠者的数量发现，“采用推定同意制度的国家的器官捐赠率要高出25%-30%。他们通过大量的案例证明，采用推定同意的方式，也会带来更高比例的家属同意率”[6]。另外，根据国际器官捐赠和移植注册数据统计分析[7]，采用推定同意制度的欧洲国家的每百万人口中器官捐赠数目高达20例以上，西班牙34.2例，比利时25.5例，意大利21.2例，奥地利20.3例。采用明示同意制度的国家的器官捐赠数目普遍较低。巴西7.2例，以色列9.8例，中国香港5.3例。其中，美国是一个例外24例。这其中与美国传统文化观念、科学的机构管理有关，在此本文不对其进行具体分析。综上，推定同意方式下，提供的器官数量普遍大于明示同意方式下器官捐赠的数量，这也意味着这种方式下受助者获得的正效用要远远大于明示同意的方式。因此可以认为，推定同意的方式下社会总效用要更大（见表1）。

    （二）成本-效益分析

    在成本-效益分析中，通过比较效益与成本之间的差额，即净效益水平，我们可以对这两种方案进行比较，净效益水平高的，那么这项方案对于国民的福祉也就越大。“我们关心经济整体，以及当今社会的福祉，而不讨论经济之个别部分”。“经济中某部分的效益或损失，并不一定是整个经济之效益或损失。经济学家用社会效益（social benefit）这个较不精确但很有意义的观念来指代更广大群体加入某一项活动而不加入另一活动所带来的利益改善。广大群体的利益，用社会效益超过社会成本之差额来指代”。[8]

    通过比较这两种方案的成本可以看出，自愿选择的方式这种具有利他主义色彩的捐赠方式，因为自愿捐赠者的数量较低，因而为患者带来了较高的器官信息搜寻成本，受助者在长时间的等待后无法获得可以匹配的有用的器官从而最终失去生命，而生命的失去也是社会人力资本的损失。由于等待时间长，患者又急需要获得救助，那么寻租的行为便由此产生，器官匹配的标准不按照等待列表上受助者的登记顺序，而是标准由医生人为设定，最终稀缺的器官资源流向富裕、有特权的阶层[9]。寻租行为的产生意味着社会公平的损失，也带来了道德准则的丧失这样的无形成本的增加。而在社会效益上，自愿选择捐赠的方式具有利他主义色彩，给予人们捐赠的自由权利，不违背人们的自由意志，这样的自由选择权利，作为一种理想的意识形态，具有好的社会效益。另外，“必要的问询”法律要求医院工作人员注意那些可以作为器官移植的潜在捐献者，这也降低了无用器官的捐赠浪费，提高了捐赠器官的质量[10]。但是尽管如此，如果从救死扶伤、普济众生的社会效益角度来看，个人的自由意志似乎是值得牺牲的，人的生命权利与个人自由权利相比，显得更为重要，社会的效益水平还是需要以人们的生命权利的获得作为评价准绳，这一观点想必更值得认可。相比较而言，推定同意的方式，虽然对个人自由意志有一定的限制，但是这种方式并不否认人们不捐助的自由。如果个人在去世后选择不捐助器官，那么需要告知相关机构，在器官管理机构进行登记。这种方式在实质上是减少了那些愿意成为捐赠者的成本，增加了不愿意成为捐赠者的成本[10]，社会的总成本没有太大的变化。因而，在总成本的比较上，统一强加的方式的总成本小于自愿选择方式的总成本。从社会效益角度来看，推定同意的方式使器官捐赠的数量大大增加，社会效益是很显著的。因此，统一强加的器官捐赠方式带来的净福利水平更高（见表2）。

    三、伦理引入后的福利评价

    通过运用“效用分析”与“成本—效益”分析方法对两种捐赠方式进行比较后，发现推定同意的方式的社会福祉水平更高。但是当引入了伦理角度来思考之后，就不能再简单地认为统一强加性的捐赠方式所带来的福利评价更好了。

    社会学家迪尔凯姆认为，社会成员平均具有的信仰和感情的总和构成了他们自身明确的生活体系，我们可以称之为集体意识或共同意识，它不是一种游移不定的，浮于表面的和变化多端的意见，而是根植于人们内心里的感情和倾向，其作用正如另一位社会学家帕森斯所言，共同价值模式造成了相互适应这种共同的价值的人们之间的连带关系。如果不依附基本的共同的价值准则，集体就会消亡。[11]对于去世者器官的处理方式能否破坏、分解或提取要符合一定的历史文化条件、社会集体意识中对于尸体处置方式的总体习惯以及伦理价值观念。如果违背了这些总体习惯和伦理价值观念，也就是对人们普遍共识的冒犯，从而必然影响一个国家国民的幸福感受。对尸体的敬畏自古以来就是人类信仰的一部分。“在古代每一个公民的生命并不以从出生到死亡为限，个人生命只是祖先生存的一种延续，并在其后裔的生存中又延续下去”[12]。由此，发展出了一些文明形态中高度发达的尸体防腐技术，发展出各国文化中对尸体不约而同的敬畏态度。因此，对于尸体的死者生前支配、亲属支配，与对尸体的社会支配之间是代表历史传统中人的信仰与新的医学时代救死扶伤的公共利益之间的平衡与博弈。关于逝者器官在多大程度上基于逝者生前自愿、家属自愿或是基于医疗需要由社会支配，这需要考虑到社会的普遍共识。如果一个社会中的成员确信死后尸体仍像生前那样被作为“目的”来对待，并感到宽慰与精神满足，那么无视死者生前意愿随意处置尸体及器官的行为便是对人类信念本身以及现代生活秩序的破坏。在一个将尸体由本人生前意志控制的集体意识形态占优势的国家中，“拔苗助长”的拔高器官捐赠的人道主义价值，强制人人成为无偿的奉献者，也许会适得其反，并在人们心理上带来长期的阴影。

    在中国的伦理观念下，尸体被视为亡魂转生的桥梁，其汇集而成的“祖先”是家族繁衍的守护神灵，逝者也是“人类”的组成部分。与此同时，受中国传统文化的影响，诸如“身体发肤、受之父母、不敢毁伤、孝之始也”，以及“生要全肤、死要厚葬”，死后保全尸，转世投胎，重新做人等，都被中国人视为对逝者生命延续的慰藉。在中国人看来，人的生命并不是从出生开始到死亡结束的，人在死后依然存在着，只不过到了另外一个世界。这种对尸体的敬畏观念也影响了人们在去世后捐赠器官的行为。但是在信仰基督宗教的国家中，特别是西方文明社会则不同，更强调灵魂的救赎，在现世对他人的爱和奉献。器官捐赠并不违背圣经教导，使他人得到救助，反而是爱德的体现，心灵也会得到慰藉。因而，在考虑一个国家普遍的伦理共识的情况下，对于两种捐赠方式的评价，便不能够简单而论。当在进行伦理考量时，黄有光认为弱势多数偏好法则（WMP）是极为合理的，它是“多数决定法则”和“帕累托标准”的一个综合[13]13。根据弱势多数偏好法则（WMP）的理论，如果一项方案，至少有一半人赞成，而没有人反对，那么这一政策就是可取的。简单来讲，即两个方案进行比较，超过一半的社会成员偏好方案A甚于方案B，那么可以认为方案A的福祉水平是更高的[13]13-14。尽管推定同意的方式，带来的社会效用更大，但是在考虑一个国家的国民共同意识、国家的普遍伦理标准情况下，如果采取统一强加性的捐赠方式，对于国民带来的福利损失恐怕更大。这种方式可能对国民的个人心理带来较大的负担，并且也会意味着大批人前往相关机构表示推翻捐赠行为，这必然增加管理成本，捐赠的数量也未必有明显的增加，也许带来的社会福利损失将远远大于医学上救死扶伤后带来的福利水平。

    与此同时，自由的选择权利也被包括在伦理价值之中，作为福利评价的一项重要标准。“自由也是有价值的东西。在规范性的评价中，除了已经取得的或得到的东西之外，一个人的选择权和机会也应该被考虑进去。自由是有价值的，自由的重要性远远超过了已经实际取得的实体状态的价值。”[14]62，因而，以自由选择权利以及国民对于尸体的共同敬畏信仰的伦理标准来衡量，我们不能认为推定同意的方式更好，而应结合一个国家大多数人的偏好选择，来进行福利比较。

    四、政策机制

    面对我国器官捐赠短缺的现状，如何在不违背我国普遍的伦理共识下，提高器官捐赠的数量，造福更多人呢？笔者认为可以对捐赠者及其家属进行合理的补偿，与此同时还要加强器官管理机构的组织运作。

    （一）合理补偿机制

    世界卫生组织在1991年第44届卫生大会通过的人体器官移植指导原则中指出，“人体及各个部分不应成为商业交易的对象，因此，为器官移植而收取报酬应予以禁止（包括任何补偿和酬劳）”。[15]“我国《人体器官移植条例》也规定，器官捐献是无偿行为，捐赠者不能从捐赠行为中得到经济上的弥补。”[3]101然而，在这样的原则指导下，立法者唯恐将对器官捐赠经济补偿等同于器官买卖，这样一来，严重影响了捐赠者的积极性。笔者认为，必要的补偿与商业化的器官交易不能等同，人体器官的买卖应该被禁止，但是补偿可以作为对于捐赠者及其家属的精神慰藉与鼓励而得到立法上的支持。诺贝尔经济学奖获得者Becker根据市场经济法则，提出通过经济手段增加人体器官来源的计划，他指出，“我们认同的有偿捐赠模式是指在严格的法规监督下给予捐赠者或捐赠者家属一定的健康补偿或礼仪尊重性的道义补偿，可以是直接的货币支付也可以是间接的奖励，如减税等。”[16]

    Becker的观点为器官捐赠合理补偿提供了很好的理论支持。目前世界上很多国家都建立了器官捐赠的补偿机制。包括对捐赠者或家属进行合理的经济补偿，如法国、英国、加拿大、美国。法国要求补偿捐献者的交通和住宿费用。加拿大有联邦的激励机制，如失业保险、医疗费的税收减免等。美国对凡是愿意捐赠器官者，其医疗费用或其近亲属的医疗费用都可以得到减免。美国威斯康辛州于2004年颁布法律，对器官捐赠者进行所得税的税收减免。[3]104我国也可以借鉴这些国家的经验，对器官捐赠者给予适当的经济补偿。另外，通过给予捐赠者及其近亲属优先获得器官移植的权利也是一种较好的激励机制。

    （二）加强机构运作

    目前我国人体器官供需信息没有实现共享，有限的器官资源没有完全用于那些最需要接受移植的人。[3]106“有人提出，应当建立统一的登记协调机构，对人体器官移植实行统一的登记协调管理。也有人提出，目前不适宜建立统一的登记协调机构，可以由从事人体器官移植的医疗机构通过信息共享的方式自行协调即可。还有人提出，鉴于我国骨髓捐献登记协调工作体系已粗具规模，可以将人体器官移植登记协调工作纳入这一体系之中。”[17]无论哪种方式，都是要求尽快建立完善的全国性的器官捐赠信息共享平台，实现器官供需之间的快速匹配。在此，美国的经验可以为我们提供一些参考。在美国，当地的器官移植机构OPO（Local organ procurement organization）作为器官管理的专门机构，该机构与当地的医院进行合作。当有人去世后，医院通知当地的器官移植机构，机构中的工作人员根据死者的年龄、死亡原因等标准判断该死者是否可以成为潜在的器官捐赠者，然后寻求患者家属的同意，对其器官进行切除。在美国，共有58个地区性的OPO组织作为非营利机构，OPO的服务涵盖了当地的器官捐赠者与需求者的登记管理、器官匹配、必要的问询、教育与宣传等[1]26。除了覆盖全国的OPO组织外，美国也建立了全国性的器官共享联合网络（The United Network for Organ Sharing UNOS），该网络有全美等待器官移植的人员名单，一天24小时，一年365天，全天候地将所捐献的器官与受赠者之间进行匹配。[3]106参考美国的经验，我国建立完善的器官捐献的专门机构也需要列入日程，并尽快建立全国性的信息共享平台。

    五、结语

    器官捐赠问题关乎人类福祉的改善，是福利经济学研究的一个重要领域。器官捐赠的不同方式对于社会福利水平的影响也是不同的。然而，在分析比较不同捐赠方案的同时，我们不能忽视伦理上的考量。关于伦理在经济分析中的重要作用，很多学者已经给出了论证。经济学与伦理学的传统联系至少可以追溯到亚里士多德。亚里士多德的《政治学》，将社会成就与取得“对个人有益的东西”这一目标联系在一起，并且他注意到了社会成就判断中的特殊性：“就个人而言，某种目标的实现只是有所值的，但是，对一个民族或一个国家来说，这一目标的实现可能有更为卓越、神圣的意义。”这就是与伦理相关的社会成就观。虽然这并不能消除社会成就评价中的随意性缺陷，但是，可以使社会成就的评价更富有伦理性，而且必须使用更广泛的伦理观点来判断究竟什么是“对人有益的东西”。在现代经济学，尤其是现代福利经济学中这样做是非常有意义的。”[14]10事实上，经济学家中坚持伦理学的方法有许多代表人物，从亚里士多德到亚当·斯密、约翰·斯图亚特，卡尔·马克思和弗朗西斯·埃奇沃思等。然而，随着现代经济学的发展，伦理学方法的重要性已经被严重淡化了。被称为“实证经济学”的方法论，不仅在理论分析中回避了规范分析，而且还忽视了人类复杂多样的伦理考虑，而这些伦理考虑是能够影响人类实际行为的。打破现代经济学与伦理学之间的隔阂，将伦理学引入到经济学之中，已成为福利经济学分析的重要命题。正如阿玛蒂亚·森所言，“经济学，正如它已经表现出的那样，可以通过更多、更明确地关注构成人类行为和判断的伦理思考而变得更有解释力。”[14]15因而，任何福利措施都要引入人们对于伦理规范的认同，伦理价值与福利政策是捆绑在一起的。福利政策应该在不违背伦理的前提下，进行帕累托改进。

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    责任编辑 魏亚男