电子病案服务中心建设刍议
闫亚元 柳晶 谢永宪
摘要：全球健康治理行动已全面启动。从档案后保思想和精准诊疗社会需求角度，分析电子病案服务中心建设的动因；从电子病案科学管理和共享利用角度，研究电子病案服务中心的功能；从我国卫生和计生系统垂直管理的制度体系和医疗改革趋向角度，探索电子病案服务中心建设共建共享的集约化建设模式与服务型运作机制。
关键词：健康中国医疗卫生机构信息化电子病历电子病案服务中心
人类进入21世纪以来，各行各业信息化得到深化应用，医疗领域也不例外。当前我国的医疗卫生机构信息化系统已成为医务人员治病救人和提供高效服务的必备工具，医生诊断书、医治药方、患者住院和急救等各类诊疗过程的关键信息均记录在医疗卫生机构系统中。然而，这些海量的、有利于民生服务和医疗事业研究的电子病历依然滞留在各医疗卫生机构自行建立的信息系统中，既没有分类、整理，也没有固化、存档，无法提供快速便捷的使用。这不仅使得医疗卫生机构的信息化系统背负着历史数据保存与备份的沉重负担，降低现行医务系统的运行效率；而且使得患者以往的看病记录面临被修改的潜在风险，增大医患纠纷事件发生的概率；更重要是的患者病史无法实现跨医疗卫生机构的共享使用和方便查阅，影响医生诊疗判断的准确性和针对性，更无法满足医疗领域科学研究多元化要求，严重制约医疗创新与科研能力的提升。这种状况与我国当前提出的“健康中国、精准诊疗”的发展态势不相吻合。基于这一思考，本文提出电子病历应依法归档，应及时按照档案管理的要求进行固化存档，形成电子病案；以区域为中心逐步建立电子病案中心，实现电子病案的规范管理；研究电子病案的跨院安全使用机制，为患者得到及时准确的医疗服务提供数据支撑，进而提高我国医疗服务的整体水平和诊疗质量。
一、电子病案服务中心建设的动因
医务人员在医疗活动过程中，使用医疗卫生机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化的医疗记录，归档后就成了电子病案。电子病案是一类涉及患者就医历史的、重要的、电子形式的档案，对患者再次就診和医疗机构开展科学研究都有非常重要的参考价值。2017年2月15日，国家卫生计生委和国家中医药管理局联合发布《电子病历应用管理规范（试行）》，特别指出：“电子病历应当设置归档状态”“电子病历归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，经医疗机构医务部门批准后进行修改并保留修改痕迹。”《中华人民共和国档案法》规定“一切国家机关、武装力量、政党、社会团体、企业事业单位和公民都有保护档案的义务”。由此各类医疗机构应按照档案管理的理论和方法对电子病案实施科学管理，保障电子病案的原始性、凭证性的同时，还应提供电子病案的安全、可信的利用服务。
通过对一些典型的三甲医疗卫生机构信息化系统进行调研，发现各医疗卫生机构纷纷建立和推行了的电子病历系统，部分医疗卫生机构还采用了数字签名、电子签章技术来保障系统中电子病历的真实性、凭证性。这些系统的使用在一定程度上提高了医疗效率、方便了医务人员查询患者以往的就诊和用药信息。但是目前各医疗卫生机构的电子病历系统中缺少归档保存功能，电子病历依然是以“动态数据”的形式留存在电子病历系统中，这不仅使得患者以往的历史就诊记录面临被修改的风险，而且大量的有价值的历史病案也没有得到专业化的管理。从长远角度看，医疗领域的科学研究将因难以快速、有效找到有价值的、典型的病史资料而受到制约；患者在不同医疗卫生机构就诊，当事医生如想查阅该患者以往的病案也变得非常困难。这与《“健康中国2030”规划纲要》中提出的“共建共享、全民健康”的战略主题严重背离。“整合型医疗卫生服务体系，推动健康服务从规模扩张的粗放型发展转变到质量效益提升的绿色集约式发展，推动中医药和西医药相互补充、协调发展，提升健康服务水平”是健康中国建设的基本宗旨，要想实现这一目标，医疗机构应考虑如何共享有价值的设施、资源、专家和知识。
笔者认为各大医疗卫生机构需要重视电子病历的归档，将典型的有价值的电子病案进行分类管理，研究和提供电子病案的有效利用。这是医疗机构改善医疗质量的“健康行动”，支撑这一行动的方法则是联合共建“电子病案服务中心”，构建基于云计算运营模式的电子文件管理服务中心[1]。这在我国电子文件管理战略和区域性数字档案馆建设中已经得到广泛的研究和示范应用。这种服务模式应用于医疗行业，能够降低医疗卫生机构管理电子病案的成本，提高电子病案共享利用的效率，促进医疗健康业迈向良性可持续发展的轨道。
二、电子病案服务中心的功能
依据档案管理的专业要求，电子病案服务中心应至少包括五大部分基本功能，图1所示。
（一）电子病历归档服务
从档案的专业角度，面向各大医疗机构提供电子病历的归档业务。目前各医疗卫生机构信息化系统中形成的电子病历大多是以“动态数据”的形式保存的，而此功能可以按照档案管理的要求进行证据保护、内容固化、封装保护、分类整理和规范化处理等，使信息化系统中原来滞留的大量的原生电子病历及时、准确的归档。
（二）电子病案管理及可信验证服务
系统可以提供电子病案管理及可信验证服务。具体功能如下，对电子病案管理进行分类保管，并通过建立元数据、索引库和内容信息管理增强电子病案存取访问，通过对电子病案文件格式进行规范化、迁移以保障其长久保存，通过建立安全保障和验证措施以确保电子病案的原始性和证据性，组织对长期保存的电子病案进行价值鉴定和处置。
（三）电子病案长期保存服务
系统通过提供保存策略、保存计划、安全保管、鉴定处置的功能，对电子病案实施长期的、安全的保护，并在存储过程中对有电子病案的价值进行鉴定，以维护电子病历档案的真实性、完整性、长期可读性。
（四）电子病案利用服务
电子病历归档的最终目的在于利用，一方面满足患者急救时医护人员能够及时获取其病史和就医、用药情况，一方面需要为医疗研究机构及其人员提供珍贵的病案资料，在疾病、药物、医疗器材和健康工具等方面的研究进行突破，另外还可以总结一些典型的有利于全民健康的医学知识、防护措施和病人康复案例等进行健康知识传播，提供电子病案利用过程中的可信验证与隐私保护，满足电子病历文件管理机密性、真实性、完整性、抗抵赖性要求，这些都是医疗领域服务民生所必需的，也是系统必备的功能之一。
（五）IT资源建设与运行管理服务
电子病历归档管理的所有业务需要基于专门的系统来进行，需要与医疗卫生机构电子病历系统实现集成和衔接，系统安全可靠运行需要IT基础设施支撑、应用系统进行持续的改进、升级和维护，这是电子病案服务中心建设和运维的关键任务，也是病案服务中心为各医疗机构提供各种服务的基础保障。
三、电子病案中心共建共享的服务模式和运作机制
全民健康是建设健康中国的根本目的，共建共享是建设健康中国的基本路径[2]。建立跨医疗机构的“电子病案服务中心”，旨在各医疗卫生机构从自主管理电子病案的基础上，进一步建立统一规范和专业化的电子病案中心集约化服务模式，如图2所示。电子病案服务中心应由谁牵头建设和负责维护，哪些医疗机构和人员可以采用什么样的模式和机制进行共享和使用，使用过程中患者隐私和医疗卫生机构诊治方案的知识产权等如何得到保护，以及服务中心怎样才能得以持续发展等问题，需要我国各级卫生計生管理部门和档案局等相关主管部门采取相对灵活的机制来协调多方利益相关者，以推动建设工作的积极开展，保障服务中心的滚动建设和持续发展。
（一）行业主管部门牵头组织的共建机制
服务中心建设之初，可以采取项目制，由国家或地方卫生计生管理部门和档案行政管理部门联合组织多方力量共同建设，由国家或地方财政进行前期的资金投入，鼓励地方资金参与，各医疗机构和档案专业机构积极贡献，汇聚各参与机构现有的资源和人才优势，建立区域性或国家级电子病案服务中心[3]，并成立专门组织负责运行维护；在后续的管理运作过程中，可要求享受服务的成员单位以适当交纳服务费等方式来支持其长期稳定的发展和滚动建设的投入。
（二）服务中心专业化运作的信任机制
电子病案服务中心在IT基础设施、档案业务服务和系统滚动建设与升级改造等方面，需要由专业的组织和团队来承担，基于云计算、区块链、大数据和人工智能等现代信息技术和电子档案管理的专业知识，保障电子病案的真实性、凭证性、安全性、可用性和隐私性，以专业化的服务与安全可靠的运营管理赢得广泛的信任，从而保障服务中心的运营效率。
（三）社会组织广泛合作的协同机制
服务中心建设应力争得到社会各界的广泛支持，电子病案是涉及社会公众健康的重要信息资源，全社会各个公民都有责任和义务保护其安全，享用其知识。因此，应鼓励社会投资积极参与其中，争取广泛的资源，获得广泛的支持，形成多机构参与、广泛合作的协同工作机制，群策群力，在保障电子病案的凭证性和安全性的基础上，充分挖掘其价值，开发更多的有益于社会公众的健康知识资源，促进公民健康意识的提升，营造健康中国持续发展的和谐之道。
（四）医疗机构协同创新的贡献机制
电子病案服务中心应在充分保护患者隐私信息和医疗机构及其人员知识产权的基础上，建立电子病案共享利用的有效服务机制，面向医疗机构提供电子病案的专题类、特殊疾病和疑难病等精细化分类的专门服务，提供多元化的、安全可靠的电子病案信息共享利用渠道，方便专家学者进行高效检索和有效利用，将主要精力用于医疗事业的开拓创新和科学研究，为我国医疗事业的快速发展做出积极贡献。
注释与参考文献：
[1]薛四新.云计算环境下电子文件管理的实现机理[M].上海：世界图书出版公司.2013： 225-229.
[2]中共中央、国务院，“健康中国2030”规划纲要（2016），3-4.
[3]何萍等.区域性电子病案数据中心的建设与应用[J].中国数字医学.2015（2）：8-11，14.
*本文系国家社会科学基金委资助的课题《我国数字档案信息长期保存的策略体系研究》[项目号： 13CTQ051]阶段性研究成果。
