“医养结合”养老服务模式的发展对策
王兆鑫 叶樊妮 王蓬
摘 要： “医养结合”养老服务模式是满足老年人医疗养护和生活照护需求的制度创新，同时也是政府职能转型，创新医疗服务、养老服务供给方式的新型产物。但是，在实地推进过程中，“医养结合”养老服务模式还存在着政府多头管理，政策扶持落实难；支付保障体系尚未系统规划；开展医养结合养老服务的专业技能人才匮乏；体制建设和配套措施跟不上等问题。因此，需要通过一系列的体制创新和对策措施去解决处理，增强PPP模式、“互联网+”、长期护理保险等在该领域的探索创新，消除“医养结合”推进过程中的政策壁垒，实现养老医疗服务资源的合理有效配置，促进该模式效能最大化的提升。
关键词： 老龄化； 医养结合； 公共政策； 体制创新
中图分类号： C939 文献标识码： A DOI：10.13411/j.cnki.sxsx.2018.03.006
Abstract： The pattern of “combination of medical care and nursing” is not only a system innovation to meet the needs of medical care and living care of the elderly， but also a new product of the transformation of government functions， innovation of medical service and supply of old-age service.However， in the process of promotion， there are still many governments to manage in the mode of “combination of medical care and nursing” for the aged， so it is difficult to implement the policy support； the system of payment security has not been systematically planned； system building and supporting measures can not keep up with such problems. Therefore， it is necessary to solve the problems through a series of institutional innovations and countermeasures， strengthen the PPP model， “Internet”， long-term care insurance， and so on， and eliminate the policy barriers in the process of promoting the “combination of medical care and nursing”. To realize the rational and effective allocation of endowment medical service resources and to promote the maximum efficiency of this model.
Key words： aging； combination of medical and nursing； public policy； system innovation
黨的十九大指出，要积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展。同时，国务院印发的《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》中指出将“居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系更加健全”作为发展目标。因此，构建“老有所养、老有所学、老有所医、老有所乐、老有所教、老有所为”的老年福利体系成为国家对两亿多老人的庄重承诺。
一、问题的提出
自1999年我国步入人口老龄化社会以来，巨大的老年人口压力已经成为政府和社会亟待解决的问题。截止到2016年底，我国60岁以上老年人口达23086万人，占人口总数的16.7%。根据国家统计局发布的中华人民共和国2017年国民经济和社会发展统计公报，当前我国老年人养老面临着照护、医疗和精神三方面的风险，由于传统的家庭养老方式面临嬗变创新，在城市和农村出现了大量的“空巢老人”和“孤寡老人”。为解决这一突出问题，从2015年国家卫生计生委、民政部等牵头出台《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》，到2016年4月民政部、国家卫生计生委联合发布《关于做好医养结合服务机构许可工作的通知》，再到国务院办公厅印发《关于全面放开养老服务市场提升养老服务质量的若干意见》，一系列重要政策文件破除了体制桎梏，为推动“医养结合”提供了政策支持。“医养结合”养老服务模式因其既能满足老年人的养老照护需求，又能满足老年人的医疗康复需要，得到了国家和地方政府的广泛推崇，典型的做法如青岛市率先开创的“青岛模式”。青岛市作为全国50个市（区）第一批国家级医养结合试点城市，在照护失能老人方面首次创新性地调整医保基金支出结构，从医保基金中划出资金建立了长期的护理保险基金，为失能老人的医疗护理进行费用报销，报销额度达到了80%左右，护理机构还能享受床位补贴。青岛市还鼓励经济组织和社会组织的参与，市区两级投入了大量的资金，对投入运营的养老机构进行高标准补贴。为了促进医疗和养老服务的结合，青岛市鼓励二三级公立医院转型为老年医院、护理院或开设老年专户病房，在农村地区新建卫生院的同时建立养老院等，极大程度上满足了老年人养老和医疗服务需求。
“医养结合”养老服务模式是在重新审视养老服务内容之间的关系后，将老年人健康与医疗服务放在更加重要的位置，以区别传统单纯为老年人提供基本生活需求的养老服务。[1]当前学术界对“医养结合”养老服务模式缺乏系统的总结，多从医学角度探讨具体护理技术问题，[2][3]较少基于人口老龄化和政府职能转型背景下与我国的社会化养老服务体系建设相关联。有学者通过对开展“医养结合”三种模式即医养结合科层组织模式、医养结合契约模式、医养结合网络模式优缺点的分析和比照，给出了在推进过程中的参考意见。[4]也有学者通过利用SWOT模型分析了当前我国三类“医养结合”养老模式的情况，并提出了较为实质性地能够与当前我国社会养老服务体系相结合的实践模式。
当前，我国医养结合养老模式主要有养老机构开设医疗机构、医疗机构开设养老机构、养老机构与医疗机构合作三种，[5]由于国家政策的支持和“大众创业，万众创新”时代背景，医养结合养老服务模式按参与主体又可分为公立性机构、非盈利性机构和盈利性机构三类。在实践中也根据政府、政府与社会力量、社会力量自身等不同利益群体的路径选择，产生了不同的经办运营形式，比如政府与社会资本合作、公建民营、政府购买服务、[6]“互联网+”养老服务等。基于对医养结合养老服务模式的推崇，各地都在摸索开展，但在实践中却产生了很多的问题。因此，如何将“医养结合”作为一个系统的工程来推进，处理好与相关社会政策和利益群体的关系，将直接关系到“医养结合”养老服务模式未来的发展。
二、推进“医养结合”养老服务模式的必要性
（一）应对人口老龄化严峻形式的需要
自上世纪90年代以来，我国人口老龄化问题日益突出。根据国家统计局公布的2010年第六次全国人口普查数据显示，全国60岁及以上老年人口17765万人，占总人口的13.26%，其中65岁及以上人口11883万人，占总人口数的8.9%。同时，数据显示，我国人口平均预期寿命达到74.83岁。在空巢化方面，第五次全国人口普查结果显示，我国有65岁及以上老年人空巢家庭1561.64万户，占65岁及以上有老年人家庭户的22.83%；生活在空巢家庭中的老年人2339.73万人，占65岁及以上老年人口的26.51%。2016年中国空巢化老年人（老年夫妇户、独居老人）占老年人口的比例为51.3%。在高龄化方面，截止到2016年，我国80岁及以上的老人已超过1900万，预计到2050年，80岁以上高龄老人有可能会超过1亿人，且高龄老人将以每年增加100万以上的数量上升。[7]
（二）推动健康中国战略建设的需要
社会养老服务体系的建设不仅要改善老年人的生活质量，还应促进老年人的生命健康。习近平总书记强调，“没有全民健康，就没有全面小康，要把人民健康放在优先发展的战略地位”。2016年10月中共中央国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》，老年人作为参与健康中国建设的重点人群，应积极推动医疗服务延伸至社区、家庭。社区居家养老服务模式作为新型养老选择方式，其基本要义就是要保障老人“足不出户、足不出社区”便可享受到包括养老、医疗服务在内的多种类服务内容。然而，据2016年全国老龄办等三部委联合发布的“第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查报告”显示，当前我国老年人的健康状况不容乐观，失能半失能老年人口数量较大，2016年失能半失能老人数达4000万人，并且预计到2050年将达到9750万人。优质高效医疗服务的满足，应从完善医疗卫生服务体系、创新医疗卫生服务供給模式、提升医疗服务水平和质量三个方面推进。因此，亟须促进“医养结合”养老服务模式的发展，政府、事业单位及各社会主体应通过不同的路径方式，实现对老人养老、医疗服务的有效供给，降低困难老人群体获取医疗护理服务的难度。
（三）实现医疗资源和基本养老服务均等化发展的需要
1. 老年人的就医需求仍较难以满足
当前，我国老人的养老方式主要包括居家养老、社区养老和机构养老三类，其中居家和社区养老服务方式主要是依托社区医院满足老人的医疗服务需求，而享受机构养老服务方式的老人其情况却不容乐观。2010年《全国城乡失能老年人状况研究》中指出，“在养老机构中配有医疗室的机构不足六成，其中政府办机构为52.1%，民办机构为56.0%，农村五保供养机构仅占41.7%；而配备康复理疗室的机构不足两成，其中民办机构高于政府机构。此外，22.3%的养老机构既没有单独的医疗室，也没有专业医护人员。农村情况更为严重，西部农村的养老机构超过60%缺少专业医护人员。在医生的配备上，有超过五成的养老机构是空白，且民办养老机构的医生平均数多于政府办机构，城市养老机构多于农村，经过护理及相关专业系统训练的护理员不超过30%，取得养老护理员资格证书的不足三分之一”。
中投顾问发布的《2017-2021年中国医养结合模式深度调研及投资前景预测报告》指出，“目前绝大多数老年人带病生存，生活不能自理者高达1877万人，这一数字到2020年将超过2000万人。然而，当前老人医疗服务需求的满足率仅为15.9%，超过84.1%的老人没有得到相应的医疗康复服务”。截止到2016年底，全国各类养老服务机构和设施达14万个，但真正具备医疗服务能力的只占约20%，老年人医养分离已经成为制约我国老龄事业发展的瓶颈。
2. 儒家文化影响下的传统家庭养老模式面临嬗变创新
受到家庭结构核心化、小型化及国民整体生育意愿下降等的影响，“421”家庭结构数量不断增加，使得我国受传统儒家文化影响的家庭养老模式面临嬗变创新，社会对基本养老服务均等化发展需求的呼声也越来越高。老年群体特别是失能和半失能老年群体，对于养老照护和医疗康复的需求急剧上升。2010年城市完全失能老人中，有照料需求的占77.1%；农村完全失能老人中，有照料需求的占61.8%。农村完全失能老年人照料需求从2000年到2006年相对上升了51.0%，显著大于城市完全失能老人照料需求相对增长的15.2%。[8]然而，由于传统家庭结构的变化和社会压力的增加，独生子女已经无法独自承担赡养父母的责任。一项对独生子女在赡养父母问题上的调查显示，“74.1%的人表示生活工作压力大，照顾父母力不从心；68.4%的人表示要承担多位老人的养老；50.1%的人表示生活在两地，无法把父母接到身边照顾；42%的人表示社会保障、医疗保险在不同的城市无法互通；37.7%的人表示养老院等社会养老机构无法让人放心”。[9]然而与此形成鲜明对比的是，2006年由全国老龄办发布的《我国城市居家养老服务研究》显示，中国有85%以上的老年人有享受居家养老服务的意愿。
由于我国长期城乡二元化的发展桎梏，很大程度上造成了城乡间基本养老服务资源配置不均等、不同步、不合理的现状，导致农村老人可享受的养老服务资源少之又少，在广大的农村地区出现了“留守老人”、“空巢老人”等现象。甚至，由于网络通信等在农村地区普及程度较差，导致部分地区出现孤寡老人病死家中却无人知晓的悲哀事件。基于此，发展“医养结合”养老服务模式已经成为缓解老龄化造成的一系列社会矛盾的必要之举，应推进基本医疗、养老服务资源的均等化发展，统筹城乡发展速度、发展理念，补齐农村养老、医疗服务短板。
三、国内部分地区“医养结合”模式探索
（一）国内部分城市的开展情况
1. 青岛市
青岛市从1999年开始探索医养结合模式，作为探索医养结合的首批试点城市，“青岛模式”已知名全国。2016年4月，青岛市制定并下发了《青岛市促进医养结合服务发展若干政策》（以下简称《政策》），从医养结合机构的规划建设、登记管理、税收融资和人才队伍等方面出台了30条新政，对医养结合进行全面扶持。《政策》规定在符合资质机构的准入机制方面，政府不得以任何理由加以限制；土地政策方面，规定新建二级以上综合医院应预留相应用地用于养老机构的建设；在税收优惠方面，规定非盈利性医养结合机构免征企业所得税；在财政资金方面，将福彩公益金的50%以上用于支持发展养老服务业；在人才建设方面，规定设立专项资金培育紧缺人才。“青岛模式”主要分为五种形式，分别是内设式、引进式、一体式、转型式和合作式。大型养老机构是医养结合模式的先导，青岛市民政部门发挥业务指导作用，选取500张以上床位的养老机构通过引进医疗人才的形式自办医疗机构，例如青岛福彩养老院、青岛福山老年公寓等分别在养老机构内设综合门诊部和二级康复医院，城阳区社会福利中心内设卫生服务站等。在公办养老机构运营方面，青岛市推行公办民营。2012年青岛市率先在全国探索实施长期医疗保险制度，实施两年来共有2.5万参保患者享受了护理保险待遇，支出护理保险基金近4亿元，有效的缓解了广大失能、半失能老人“看病难、看病贵”的问题。根据青岛市政府官网给出的政策和相应统计数长期护理保险制度在青岛的探索实践，有效地促进了“医养结合”养老服务模式的发展，也让青岛市在2016年成功跻身“第一批国家级医养结合试点单位”。
2. 合肥市
截止到2016年年末，合肥市60岁以上老年人口达130.7万人，占户籍人口总数的17.81%。（3）2015年合肥市出台《关于加快推进医疗卫生与养老服务相结合的实施意见》，全面推进“医养结合”养老服务发展模式的落地。2016年合肥市被民政部确定为“第二批国家级医养结合试点单位”。当前合肥市医养结合主要有两种模式：一是以滨湖医院老年病区、合肥市一院西区护理院等为代表的“医疗机构+养老”模式；二是以静安养亲苑、久久夕阳红护理院等为代表的“养老机构+医疗”模式（养老机构内设医疗机构）。合肥市“医养结合”社会养老服务体系建设的具体实施上主要有以下四个特点：一是以公立医院为支撑，实现专业医护，比如合肥市第一人民医院先后与庐阳区6家已领证养老机构签订“医养结合”协议，实现了庐阳区所有养老机构获得公立三甲医院的医疗卫生保障；二是建立医养服务“绿色通道”，实现“双向转诊”；三是医养机构对口支援，实现资源共享；四是開拓培训渠道，实现技术交流。此外，合肥市还积极探索建设符合本地区的养老机构发展模式，比如2016年新招标建设的大型公建民营养老机构——包河区滨湖康园敬老院，总面积达10978.52平方米，设计床位316张，是一所集养老、护理、医疗、日托于一体的非盈利性综合养老服务中心。
其他方面，合肥市建立了高龄津贴、养老服务补贴制度，为80岁以上老人和低保、空巢老人通过政府购买服务等方式提供福利保障。2017年合肥市民政局、财政局印发《合肥市社会养老服务体系建设实施办法》，对社区养老服务设施补贴、社会力量兴办养老机构补助、资金筹措渠道等方面都作了较为明确的规定，有力地促进了社会力量在“医养结合”养老服务模式中参与的积极性。
3. 上海市
2015年上海市发布了《关于全面推进本市医养结合发展的若干意见》，截止到2015年底，上海660家养老机构已有353家与社区卫生服务中心等医疗机构签订合作协议，占比53.5%。上海市鼓励社区养老机构与社区卫生服务机构签约，争取到2016年其签约率要达到50%。2011年上海市实施家庭医生制度，老年人是家庭医生签约服务的重点对象，对老人的服务包括为65岁以上老年人开展免费体检和健康评估、建立和更新健康档案、设置家庭病床和开展居家护理服务等。2015年全市有936万居民与家庭医生签约，占常住居民的42%，60岁以上户籍老年人口基本实现全覆盖。根据上海市政府官网给出的政策及相应统计数据，截止到2014年底，本市660家养老机构中，已有139家设立医疗机构，近100家纳入医保联网结算，353家与社区卫生服务中心等医疗机构签约。在特色方面，上海市还注重对全科医生的培养和对长期医疗护理保险的建设。
（二）经验总结和优势分析
总体来说，“医养结合”养老服务模式在我国的发展中主要是以民政部门牵头，通过建立较为宏观的政策指导、意见，然后选取试点城市进行实地探索，各地的民政局、财政局等再根据自身情况出台符合本地区的较为全面详细的实施办法。“医养结合”养老服务模式不能作为一个孤立的领域去研究，而应通过一系列的政策制定和衔接才能保障该体系的顺利运行。
以青岛市为例，“医养结合”养老服务模式更多应体现在为便利特殊老人（失能、残障、高龄）提供及时的养老和医疗服务，但仅仅通过养老机构与医疗机构结合的合作或者互补是往往达不到预期效果的。青岛市积极加强长期护理保险的探索，鼓励社会力量的参与，很好地缓解了政府的管理压力，强化了财政资金的使用效率，也从总体上扩充了“医养结合”运行中的多方需求。医养结合养老服务模式在全国各地的有效探索，很大程度上提升了老人的生活质量，丰富了老人获得医疗服务的方式方法，有效缓解了老人“看病难、看病贵”的问题矛盾。但是，由于我国“医养结合”养老服务模式尚在起步探索阶段，在实践中产生了一些矛盾和问题，需要通过政策、措施去进一步完善，以期实现其更大的价值。
四、“医养结合”养老模式发展面临的困境
（一）政府多头管理，政策扶持落实难
当前养老机构由民政部门管理，医疗由卫计部门管理，医保由人社部门管理。在医疗报销方面，基本医疗体系中缺乏针对老年人健康特点的保障模式，大部分医保基金较难直接与养老机构进行结算。医养结合的健康发展需要两方面的前提条件：一是老人看病、报销方便；二是能够为老年人提供有品质的医养服务。在实地推进过程中，比较成型的模式主要有医院与养老院合作、社区医院与居家养老结合、社区医院与社区托养机构结合三种。当前“医养结合”养老服务主要服务人群为长期患病的失能、半失能、失智及临终关怀老人，但是他们费用难以全部报销。2013年安徽省政府出台的《“医养结合”养老机构的调研报告》中指出，在其医保政策方面，对入住“医养结合”养老机构的老人医保费用支出难以全部报销，如入住合肥市滨湖医院老年科的老年人，属于合肥市职工医保范围，新农合只能报销部分护理费；属于省直单位医保、工伤等其他医保不能报销。在政策支持方面，由普通养老机构转型為“医养结合”复合型机构的，有机会得到政府一次性建设财政补贴和运营补贴，但是由医疗机构直接转型的却得不到任何补偿。机构养老作为居家和社区养老的重要补充，对于其转型为“医养结合”养老服务机构，理应将其对老年群体所进行的医疗康复服务纳入社保基金报销范围，但在实际推进过程中，养老机构转型为“医养结合”机构后被纳入医保定点资质机构的可能性很小，而且养老机构开办内设医疗机构绝非易事，因为卫计部门对开设医疗机构有严格的资质、场地、人员要求。同样，养老机构要开辟专门场地，配备专业设备，聘用专业医护人员，应对潜在的医患矛盾等，都需要相当大的成本投入，进一步阻碍了机构养老转型的激励机制。
（二）医养结合的支付保障体系尚未系统规划
当前，大部分医保基金较难与养老机构内设医疗机构进行直接结算，在护理服务费上，医保支付只覆盖了老年护理院，养老机构和居家社区的护理费尚未覆盖。[9]医养结合支付保障体系的构建分为两个层面，一是政府对医养结合机构和居家社区开展医养结合养老服务的补助，即财政预算方面；二是对享受医养服务老年群体的补助和医疗费用报销。在对医养结合养老机构和居家社区开展医养结合养老服务的补助方面，主要是通过财政预算资金的划拨和地方福利彩票公益金等进行补助，而且主要集中在对养老机构上的补助上，对居家社区养老的补助则主要体现在对特殊老年群体的服务补贴上。对享受医养服务老年群体的资金补助和医疗费用报销上，主要是通过社保基金每日按床位给予支付。由于医养结合养老服务结合了医疗和养老双重资源，其运营成本比起单纯提供养老服务的成本要高得多。
此外，医养结合机构的收费标准主要是根据老年人所接受的医疗服务等级和护理服务等级进行收费。在医养结合机构收治老年群体的范围上，不同地区也有不同的标准。我国当前的医疗保障体系中，并没有针对老年人健康特点的保障模式，缺少专项用于老年人的长期护理保险费用。由于我国当前医养结合中的支付保障体系尚未建成，居家社区和机构不能够很好地为就诊老人提供医疗费用报销服务，导致老年人更愿意前往能够报销医疗费用的大医院进行就诊治疗，造成仅需生活护理和基础医疗的老年人占用了宝贵的医疗资源，加剧了医院床位的紧张程度。
（三）开展医养结合养老服务的专业技能人才匮乏
当前，我国老年医疗、护理、康复机构的从业人员数量严重不足，质量不高，难以满足老年人口不断增长的多样化养老需求，供求失衡问题突出。同时，从业人员工资待遇低、工作强度高、心理压力大、流动性大、社会地位低等一系列因素制约了医养结合养老服务模式的健康可持续性发展。有资料显示，一些地区的护理员月工资处于每月1600元左右，成都市的临聘护理员月工资加上绩效工资达到3000～3500，相对来说算是较高的。大城市每年养老护理员流失率在三分之一以上，民办养老护理机构护理员流失率高达60%。开展“医养结合”的养老服务模式比单纯开展养老服务需要更多的专业技能人才，单从医疗服务方面就需要大量的具有行医资格的医师、专业护士和专业康复护理人员。以比利时的老人护理中心为例，其每个单位都配备了包括护士、护工、健身教练、清洁人员、心理辅导人员以及活动组织人员等在内的一个综合型团队。据2012年国家卫生和计生委员会提供的数据显示，我国注册的全科医生仅有37123名，取得全科医生培训合格证书的有72621人，每万人口全科医生数仅为0.81。在国外，全科医生一般能达到医生总数的50%，其受重视程度甚至高于专科医生。在护理人员数量方面，如果以失能、半失能老人4000万测算，按照1比4的护理人员配置，应该有1000万的相关护理人员，但现有数量肯定不超过100万，而这些人中，真正有专业背景专业素质且经过一定训练的人还不到10%。[10]根据广州大学调查，当前养老机构多数通过劳务市场、熟人介绍等方式招聘护理人员，多为农村来大城市打工的40～50岁女性，且仅经过短暂培训即上岗。
（四）体制建设和配套措施跟不上
1. 服务收费标准较高，老人支付能力差
“医养结合”养老服务开展需要有成型的管理经营模式和充足的资金保障，在“医养结合”养老服务的实践中，服务收费标准较高主要集中在机构养老方面。在居家和社区养老方面，价格相对来说较为合适。在居家养老服务方面，北京市2011年出台了6大类、110项居家养老社会服务价格标准，其中就包括病人护理一项，标准为50-100元/天。而对于机构养老转型的“医养结合”养老模式，收费则较高，如北京市首家提供“医养结合”养老服务的恭和苑养老院，根据户型每月收费标准为7800元、9800元和12800元。[11]各地区“医养结合”型养老机构的收费一般是当地居民人均收入的2～3倍，甚至更大。通过对合肥市3000位老人的抽样调查显示，62.91%的老人每月可承受的价格（包括伙食、床位、护理等）不超过500元，20.94%的老年人每月可承受的服务价格在500～800元之间，只有16.15%的老年人可以承受800元以上的服务价格。[12]由于医养结合养老机构主要针对群体为失能老人，失能老人的收入来源主要由个人养老金、政府补助、家庭、个人储蓄等构成，所以如何解决供求之间的矛盾成为了“医养结合”养老服务模式推进过程中的一大难点。
2. 老人身体状况评估机制不健全
欧洲的医疗服务特征是基本每个人都有属于自己的社区医生，社区医生会有个人的完整医疗档案，因此，所有潜在进入养老院的申请者都需要由相关医务人员确认并进行评估，并非单凭个人意愿直接申请。各地市在“医养结合”养老服务政策的推行过程中，并没有做到对老年人身体健康状况的全覆盖，缺乏对老年人身体健康状况的有效评估，未能建立统一有效的老年人身体机能评估机制，导致了财政补贴资金使用浪费、真正有需求的老人无法获得入住医养机构资格等现象。
3. 社区医生规模发展缓慢
随着我国分级诊疗和医联体建设的推进，为“医养结合”养老服务发展模式提供了很大的发展空间。但是，“医养结合”发展模式要实现以居家社区为基本单位的覆盖，就必须要有社区医生的参与。社区医生作为社区卫生服务中心的必备人才资源，在社区医生引进机制、医疗资源的配置和社区医生晋升渠道上都应建立相应的保障体系。同时，社区医疗卫生服务中心應获得医保定点结算权利。我国在对社区医院及相关医疗机构的能力考评方面，尚没有完全建立统一的考评审核机制，间接阻碍了基层“医养结合”养老服务模式的发展。
五、完善“医养结合”养老服务模式的对策与建议
（一）基于大数据的应用，推进“互联网+养老+医疗”体系建设
当前我国互联网的快速发展，为“医养结合”养老服务模式提供了更好的平台支持。“互联网+”在医养结合养老服务模式里的应用主要体现在以下三方面：
1. 老年人健康档案的管理
“医养结合”养老服务模式的开展需要对居家社区和机构老年人的身体健康状况进行评估，并实现养老机构和医疗机构之间的信息共享。互联网信息平台的建立可以对老年人的身体状况进行分类，并给予相应的养老医疗服务。另外，互联网还能对老年人的健康状况进行管理，对老年人进行健康跟踪，对养老和医疗效果进行有效评估。通过互联网对老年人身体健康的管理，还能促进精准资金补助，真正将补助资金下放到有需求的老年人身上，在节约财政预算的同时，还能促进财政资金在使用方向和程度上的社会化监管。
2. 形成智能化医养养老服务方式
“互联网+医疗+养老”可以方便老年人对养老方式和医疗资源的选择，特别是在对失能、半失能等老人的照护方面。互联网的应用还可以为老年人提供应急呼救，保障老年人的生命安全。在居家和社区开展“医养结合”养老服务，可以为老年人提供点餐、医疗、康复理疗等项目的服务，真正做到老年人足不出户就能享受基本的医疗和养老服务。互联网的使用还可以降低“医养结合”养老服务在开展过程中的人力成本。虽然前期在软件技术开发方面上资金、人力成本投入较大，但是在投入运营后将会极大程度上实现运营成本的降低。
3. 建立形成包含多方主体在内的互动机制
互联网平台的建立，能够打破多种利益群体之间的互动壁垒，促进信息的公开透明，提升不同行业间的交流，保障政府政策的有效推行。“医养结合”养老服务模式的推进需要建立起行业标准，为服务开展过程中的绩效考核提供根据。互联网平台以大数据作为建立各项指标的标准，正好能够满足这一需求。另外，互联网平台的建立还能加强老年人对政策信息的可获得性，保障老年人的合法权益，也能为老年人提供投诉的渠道。在政府职能转型、“互联网+”新型治理理念的时代背景下，为社会公众提供了更好的监管环境，也为“医养结合”养老服务模式的发展提供了更多具有可操作性的创新路径。
（二）推进政府购买服务和PPP模式在“医养结合”领域的应用
1.促进政府购买养老服务在居家社区养老服务中的应用
“医养结合”养老服务模式是基于养老服务的前提下通过整合医疗资源展开的。在居家和社区养老服务方面，要促进养老服务的社会化提供，通过政府购买养老服务的引入，建立多平台的竞争机制，促进养老服务质量的提升。在具体操作上，要以社区为基本单位，整合医疗资源，通过政府财政补贴、老人购买等方式，将社会化养老资源引入社区，以建设“嵌入式”的微型社区养老机构结合社区医院同步推进。政府购买养老服务的服务人群以失能、半失能老人及特殊老人群体为主，在购买服务的内容上要根据特殊老年群体的性质，提供无偿或抵偿的基础性养老服务。同时，要鼓励社会组织特别是民间资本的参与，促进公益性社会组织如民办非企、志愿者组织的介入，放开养老市场的准入机制。此外，要加快公办养老机构改革，以公建民营的形式实现机构转型，强化公办养老机构对城乡“三无”（无劳动能力、无生活来源、无赡养人和扶养人，或者其赡养人和扶养人确无赡养和扶养能力）老人、五保对象、孤老优抚对象以及其他特殊困难老人的服务和托底保障功能。
2. 促进PPP模式在大型“医养结合”养老机构建设中的应用
在“医养结合”大型养老机构的建设层面，要积极推动PPP模式的应用。政府和社会资本的合作，不仅能够释放政府财政和经营压力，还能促进“医养结合”养老机构的市场化运营，进一步促进医养服务质量的提升。PPP模式的有效推进，能够促进医疗资源的再分配，加强市场竞争，促进医疗和养老资源的均等化发展。由于“医养结合”养老服务机构前期需要投入大量的资金，在土地、财政税收等方面需政府的大力支持，又加上养老机构在建设和运营过程中承担的风险较大，所以PPP模式的优势在“医养结合”养老服务机构的建设中得到了最大化释放。PPP模式在医养结合领域的运用还能提升养老服务产业的发展，让民间资本得到更多的投资机遇和发展空间。养老机构对于老年人的适用面较广，因此在建设过程中应设立不同功能的房间和床位，做到既能有效满足老年人医疗康复的需要，也能满足老年人在养老照护方面的需求，还能收住不同类型的老人群体，开展“以服务定费”、“以群体类别定费”、“托养套餐”等多类型的服务方式，促进养老机构的科学化管理。
（三）促进医药体制改革的实质性推进
1. 促进分级诊疗的实质性推进
促进分级诊疗的实质性推进，主要目的在于使更多的优质医疗资源下沉，保障“医养结合”养老服务模式的推进。分级诊疗的开展需要社区医疗平台的建立，还要通过引进医院专家定期前往社区或机构坐诊，为老年人提供相应的医疗和咨询服务。要促进社区医生、全科医生、乡村医生的发展，并建立相应的激励机制，对医生建立绩效激励机制和建立养老服务人才职称评聘机制，减少大医院与社区、养老机构之间的壁垒，真正意义上促进老年人对“医养结合”养老服务模式安全感的提升。同时，公立医院应鼓励其专家定期前往社区医院和定点养老机构坐诊，列为年度绩效考核的依据，国家也应该鼓励医生参与社区医疗卫生事业，将参与社区、养老机构医疗卫生事业作为医生达标考核的条件之一。
2. 减少部门间的政策壁垒，促进资源整合
“医养结合”养老服务模式是一个服务体系，国家应具体分配各部门主要的负责事务，并对各部门之间的权力进行规范。我国在目前各部门管理的基础上应以省市为单位建立医疗服务考评小組，定期对参与“医养结合”养老服务的医疗机构进行能力认定，根据其评估结果考虑是否将其纳入医保基金报销点。考评小组的成立需要民政部、人社部、卫计委等相关部门派出代表，方便整合各方意见和权益，促进养老机构向“医养结合”养老服务负责部门之间的横向互动，进一步促进该模式的健康发展。同时，要积极地加强对社区、养老机构、医院等各主体间的资源整合，通过“互联网+”建立有效的互动机制，加强对农村地区的政策扶持力度，促进基本养老、医疗服务在城乡地区间的均等化发展。
3. 探索建立长期护理保险制度
积极推进我国长期护理保险制度建设，将会极大程度上降低老年人的支付风险。由于目前我国人口老龄化问题严重，而且失能、半失能老人人口众多，难以支付长期的护理费用。由于老人的支付能力差，较大程度上影响了“医养结合”养老机构的发展，产生了床位空置率高，设施资源浪费的现象。另外，要积极探索长期护理保险基金的筹资模式，考虑将长期护理保险基金单独列支，科学界定和划分医疗保险和长期护理保险之间的关系。国家可根据现实社保基金中的盈余情况将社会保险金构成中的养老保险金、医疗保险金、工伤保险金、生育保险金和失业保险金的缴费比例适当压缩，留出部分比例作为长期护理保险金缴费项。在地方探索实践中，可通过部分社保基金和财政资金的划拨，同步研究建立个人、单位、政府等多元筹资模式，对符合规定的长期护理费用，基金支付水平应控制在70%左右等。
（四）促进非盈利性社会组织发展和人才的培养
1. 促进非营利性社会组织的发展
非营利性社会组织作为重要的服务输出方和政府购买养老服务的重要承接方，其发展速度和规模将直接影响着我国社会化养老服务体系未来的发展。专业化非盈利性社会组织的发展不仅能够促进养老服务质量的提升，还能降低财政成本，为居家社区提供更多技术、经验的支持。国家应鼓励非盈利性社会组织特别是民办非企在建设微型社区养老机构、日间照料中心、公建民营、政府购买养老服务等方面的参与力度。随着我国“健康中国”战略的推进，促进非盈利性社会组织为社区老年人提供专业性健康指导，提升老年人身体健康程度和精神上的满足感，也是未来“医养结合”养老服务体系建设中的重要组成部分。
2. 重视专业人才的培养
“医养结合”养老服务模式的健康发展，需要大量的专业性人才。我国应从教育本身入手，转变人们的思想观念，促进医护人员的社会存在感，在大学课程中增加与老年医护相关的专业化教育。在薪酬方面，应引入绩效工资机制，提高医护人员的积极性。在人才激励机制方面，应该建立评级机制，对护理人员进行评级分等并与薪酬挂钩。
六、总结
“医养结合”养老服务模式在我国尚处于起步探索阶段，其未来的发展还需要一系列完善的政策进行引导规范。“医养结合”养老模式的发展应该基于为老年人提供养老服务为核心，促进与医疗资源的对接。居家和社区养老作为当前主要的养老方式，我国应积极地加强社区建设，给予社区更多的权力和资源，增强社区的灵活性和自治能力，促进社区的创新型发展。由于我国长期的历史原因，城市和乡村之间的壁垒并没有完全消除，国家应该积极推进基本养老和医疗资源的均等化发展，减少地区之间的不平衡性。另外，“健康中国”战略得到了社会的共鸣，在社会化养老服务体系的建设中地方政府要将老年人健康锻炼作为重要的工作内容开展，开办老年大学，让健康的老人成为参与“医养结合”养老服务模式的重要力量，并进一步强化精神慰藉在养老服务中的重要作用。
参考文献：
[1]杨景亮.建立老年人医养结合服务模 式的冷思考[N].中国劳动保障报， 2012-09-21.
[2]卢亦鲁.“公建民营”开创医疗康复介 护养老新模式[J]. 社会福利，2011（10）.
[3]吴园秀，罗铁娇，罗文华.老年慢性病患 者实施医养结合的实践与效果[J].现代 医院，2014（14）.
[4]刘清发，孙瑞玲.嵌入性视角下的医养结 合养老模式初探[J].西北人口，2016（6）.
[5]赵晓芳.健康老龄化背景下“医养结 合”养老服务模式研究[J].兰州学刊， 2014（9）.
[6]王兆鑫.推进政府购买养老服务的对 策研究[J].山东行政学院学报，2017（5）.
[7]郑功成.人口老龄化及其应对[N].中国 社会保障学会，2017-10-14.
[8]全国老龄办和中国老龄科学研究中心. 全国城乡失能老年人状况研究[P].2010.
[9]韩妹.力不从心 74.1%青年焦虑父母养 老问题[N].中国青年报，2010-08-17.
[10]郭晋辉.“30时代”上海如何养老？医 养结合面临人才困境[N].第一财经日 报，2016-06-28.
[11]左颖.首个“医养结合”养老机构迎客 [N]. 北京晚报，2013-02-27.
[12]黄佳豪.城区空巢老人的养老需求调 查与思考——以合肥市为例[J].理论 探索，2013（3）.
[责任编辑、校对：叶慧娟]
摘 要： “医养结合”养老服务模式是满足老年人医疗养护和生活照护需求的制度创新，同时也是政府职能转型，创新医疗服务、养老服务供给方式的新型产物。但是，在实地推进过程中，“医养结合”养老服务模式还存在着政府多头管理，政策扶持落实难；支付保障体系尚未系统规划；开展医养结合养老服务的专业技能人才匮乏；体制建设和配套措施跟不上等问题。因此，需要通过一系列的体制创新和对策措施去解决处理，增强PPP模式、“互联网+”、长期护理保险等在该领域的探索创新，消除“医养结合”推进过程中的政策壁垒，实现养老医疗服务资源的合理有效配置，促进该模式效能最大化的提升。
关键词： 老龄化； 医养结合； 公共政策； 体制创新
中图分类号： C939 文献标识码： A DOI：10.13411/j.cnki.sxsx.2018.03.006
Abstract： The pattern of “combination of medical care and nursing” is not only a system innovation to meet the needs of medical care and living care of the elderly， but also a new product of the transformation of government functions， innovation of medical service and supply of old-age service.However， in the process of promotion， there are still many governments to manage in the mode of “combination of medical care and nursing” for the aged， so it is difficult to implement the policy support； the system of payment security has not been systematically planned； system building and supporting measures can not keep up with such problems. Therefore， it is necessary to solve the problems through a series of institutional innovations and countermeasures， strengthen the PPP model， “Internet”， long-term care insurance， and so on， and eliminate the policy barriers in the process of promoting the “combination of medical care and nursing”. To realize the rational and effective allocation of endowment medical service resources and to promote the maximum efficiency of this model.
Key words： aging； combination of medical and nursing； public policy； system innovation
黨的十九大指出，要积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展。同时，国务院印发的《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》中指出将“居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系更加健全”作为发展目标。因此，构建“老有所养、老有所学、老有所医、老有所乐、老有所教、老有所为”的老年福利体系成为国家对两亿多老人的庄重承诺。
一、问题的提出
自1999年我国步入人口老龄化社会以来，巨大的老年人口压力已经成为政府和社会亟待解决的问题。截止到2016年底，我国60岁以上老年人口达23086万人，占人口总数的16.7%。根据国家统计局发布的中华人民共和国2017年国民经济和社会发展统计公报，当前我国老年人养老面临着照护、医疗和精神三方面的风险，由于传统的家庭养老方式面临嬗变创新，在城市和农村出现了大量的“空巢老人”和“孤寡老人”。为解决这一突出问题，从2015年国家卫生计生委、民政部等牵头出台《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》，到2016年4月民政部、国家卫生计生委联合发布《关于做好医养结合服务机构许可工作的通知》，再到国务院办公厅印发《关于全面放开养老服务市场提升养老服务质量的若干意见》，一系列重要政策文件破除了体制桎梏，为推动“医养结合”提供了政策支持。“医养结合”养老服务模式因其既能满足老年人的养老照护需求，又能满足老年人的医疗康复需要，得到了国家和地方政府的广泛推崇，典型的做法如青岛市率先开创的“青岛模式”。青岛市作为全国50个市（区）第一批国家级医养结合试点城市，在照护失能老人方面首次创新性地调整医保基金支出结构，从医保基金中划出资金建立了长期的护理保险基金，为失能老人的医疗护理进行费用报销，报销额度达到了80%左右，护理机构还能享受床位补贴。青岛市还鼓励经济组织和社会组织的参与，市区两级投入了大量的资金，对投入运营的养老机构进行高标准补贴。为了促进医疗和养老服务的结合，青岛市鼓励二三级公立医院转型为老年医院、护理院或开设老年专户病房，在农村地区新建卫生院的同时建立养老院等，极大程度上满足了老年人养老和医疗服务需求。
“医养结合”养老服务模式是在重新审视养老服务内容之间的关系后，将老年人健康与医疗服务放在更加重要的位置，以区别传统单纯为老年人提供基本生活需求的养老服务。[1]当前学术界对“医养结合”养老服务模式缺乏系统的总结，多从医学角度探讨具体护理技术问题，[2][3]较少基于人口老龄化和政府职能转型背景下与我国的社会化养老服务体系建设相关联。有学者通过对开展“医养结合”三种模式即医养结合科层组织模式、医养结合契约模式、医养结合网络模式优缺点的分析和比照，给出了在推进过程中的参考意见。[4]也有学者通过利用SWOT模型分析了当前我国三类“医养结合”养老模式的情况，并提出了较为实质性地能够与当前我国社会养老服务体系相结合的实践模式。
当前，我国医养结合养老模式主要有养老机构开设医疗机构、医疗机构开设养老机构、养老机构与医疗机构合作三种，[5]由于国家政策的支持和“大众创业，万众创新”时代背景，医养结合养老服务模式按参与主体又可分为公立性机构、非盈利性机构和盈利性机构三类。在实践中也根据政府、政府与社会力量、社会力量自身等不同利益群体的路径选择，产生了不同的经办运营形式，比如政府与社会资本合作、公建民营、政府购买服务、[6]“互联网+”养老服务等。基于对医养结合养老服务模式的推崇，各地都在摸索开展，但在实践中却产生了很多的问题。因此，如何将“医养结合”作为一个系统的工程来推进，处理好与相关社会政策和利益群体的关系，将直接关系到“医养结合”养老服务模式未来的发展。
二、推进“医养结合”养老服务模式的必要性
（一）应对人口老龄化严峻形式的需要
自上世纪90年代以来，我国人口老龄化问题日益突出。根据国家统计局公布的2010年第六次全国人口普查数据显示，全国60岁及以上老年人口17765万人，占总人口的13.26%，其中65岁及以上人口11883万人，占总人口数的8.9%。同时，数据显示，我国人口平均预期寿命达到74.83岁。在空巢化方面，第五次全国人口普查结果显示，我国有65岁及以上老年人空巢家庭1561.64万户，占65岁及以上有老年人家庭户的22.83%；生活在空巢家庭中的老年人2339.73万人，占65岁及以上老年人口的26.51%。2016年中国空巢化老年人（老年夫妇户、独居老人）占老年人口的比例为51.3%。在高龄化方面，截止到2016年，我国80岁及以上的老人已超过1900万，预计到2050年，80岁以上高龄老人有可能会超过1亿人，且高龄老人将以每年增加100万以上的数量上升。[7]
（二）推动健康中国战略建设的需要
社会养老服务体系的建设不仅要改善老年人的生活质量，还应促进老年人的生命健康。习近平总书记强调，“没有全民健康，就没有全面小康，要把人民健康放在优先发展的战略地位”。2016年10月中共中央国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》，老年人作为参与健康中国建设的重点人群，应积极推动医疗服务延伸至社区、家庭。社区居家养老服务模式作为新型养老选择方式，其基本要义就是要保障老人“足不出户、足不出社区”便可享受到包括养老、医疗服务在内的多种类服务内容。然而，据2016年全国老龄办等三部委联合发布的“第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查报告”显示，当前我国老年人的健康状况不容乐观，失能半失能老年人口数量较大，2016年失能半失能老人数达4000万人，并且预计到2050年将达到9750万人。优质高效医疗服务的满足，应从完善医疗卫生服务体系、创新医疗卫生服务供給模式、提升医疗服务水平和质量三个方面推进。因此，亟须促进“医养结合”养老服务模式的发展，政府、事业单位及各社会主体应通过不同的路径方式，实现对老人养老、医疗服务的有效供给，降低困难老人群体获取医疗护理服务的难度。
（三）实现医疗资源和基本养老服务均等化发展的需要
1. 老年人的就医需求仍较难以满足
当前，我国老人的养老方式主要包括居家养老、社区养老和机构养老三类，其中居家和社区养老服务方式主要是依托社区医院满足老人的医疗服务需求，而享受机构养老服务方式的老人其情况却不容乐观。2010年《全国城乡失能老年人状况研究》中指出，“在养老机构中配有医疗室的机构不足六成，其中政府办机构为52.1%，民办机构为56.0%，农村五保供养机构仅占41.7%；而配备康复理疗室的机构不足两成，其中民办机构高于政府机构。此外，22.3%的养老机构既没有单独的医疗室，也没有专业医护人员。农村情况更为严重，西部农村的养老机构超过60%缺少专业医护人员。在医生的配备上，有超过五成的养老机构是空白，且民办养老机构的医生平均数多于政府办机构，城市养老机构多于农村，经过护理及相关专业系统训练的护理员不超过30%，取得养老护理员资格证书的不足三分之一”。
中投顾问发布的《2017-2021年中国医养结合模式深度调研及投资前景预测报告》指出，“目前绝大多数老年人带病生存，生活不能自理者高达1877万人，这一数字到2020年将超过2000万人。然而，当前老人医疗服务需求的满足率仅为15.9%，超过84.1%的老人没有得到相应的医疗康复服务”。截止到2016年底，全国各类养老服务机构和设施达14万个，但真正具备医疗服务能力的只占约20%，老年人医养分离已经成为制约我国老龄事业发展的瓶颈。
2. 儒家文化影响下的传统家庭养老模式面临嬗变创新
受到家庭结构核心化、小型化及国民整体生育意愿下降等的影响，“421”家庭结构数量不断增加，使得我国受传统儒家文化影响的家庭养老模式面临嬗变创新，社会对基本养老服务均等化发展需求的呼声也越来越高。老年群体特别是失能和半失能老年群体，对于养老照护和医疗康复的需求急剧上升。2010年城市完全失能老人中，有照料需求的占77.1%；农村完全失能老人中，有照料需求的占61.8%。农村完全失能老年人照料需求从2000年到2006年相对上升了51.0%，显著大于城市完全失能老人照料需求相对增长的15.2%。[8]然而，由于传统家庭结构的变化和社会压力的增加，独生子女已经无法独自承担赡养父母的责任。一项对独生子女在赡养父母问题上的调查显示，“74.1%的人表示生活工作压力大，照顾父母力不从心；68.4%的人表示要承担多位老人的养老；50.1%的人表示生活在两地，无法把父母接到身边照顾；42%的人表示社会保障、医疗保险在不同的城市无法互通；37.7%的人表示养老院等社会养老机构无法让人放心”。[9]然而与此形成鲜明对比的是，2006年由全国老龄办发布的《我国城市居家养老服务研究》显示，中国有85%以上的老年人有享受居家养老服务的意愿。
由于我国长期城乡二元化的发展桎梏，很大程度上造成了城乡间基本养老服务资源配置不均等、不同步、不合理的现状，导致农村老人可享受的养老服务资源少之又少，在广大的农村地区出现了“留守老人”、“空巢老人”等现象。甚至，由于网络通信等在农村地区普及程度较差，导致部分地区出现孤寡老人病死家中却无人知晓的悲哀事件。基于此，发展“医养结合”养老服务模式已经成为缓解老龄化造成的一系列社会矛盾的必要之举，应推进基本医疗、养老服务资源的均等化发展，统筹城乡发展速度、发展理念，补齐农村养老、医疗服务短板。
三、国内部分地区“医养结合”模式探索
（一）国内部分城市的开展情况
1. 青岛市
青岛市从1999年开始探索医养结合模式，作为探索医养结合的首批试点城市，“青岛模式”已知名全国。2016年4月，青岛市制定并下发了《青岛市促进医养结合服务发展若干政策》（以下简称《政策》），从医养结合机构的规划建设、登记管理、税收融资和人才队伍等方面出台了30条新政，对医养结合进行全面扶持。《政策》规定在符合资质机构的准入机制方面，政府不得以任何理由加以限制；土地政策方面，规定新建二级以上综合医院应预留相应用地用于养老机构的建设；在税收优惠方面，规定非盈利性医养结合机构免征企业所得税；在财政资金方面，将福彩公益金的50%以上用于支持发展养老服务业；在人才建设方面，规定设立专项资金培育紧缺人才。“青岛模式”主要分为五种形式，分别是内设式、引进式、一体式、转型式和合作式。大型养老机构是医养结合模式的先导，青岛市民政部门发挥业务指导作用，选取500张以上床位的养老机构通过引进医疗人才的形式自办医疗机构，例如青岛福彩养老院、青岛福山老年公寓等分别在养老机构内设综合门诊部和二级康复医院，城阳区社会福利中心内设卫生服务站等。在公办养老机构运营方面，青岛市推行公办民营。2012年青岛市率先在全国探索实施长期医疗保险制度，实施两年来共有2.5万参保患者享受了护理保险待遇，支出护理保险基金近4亿元，有效的缓解了广大失能、半失能老人“看病难、看病贵”的问题。根据青岛市政府官网给出的政策和相应统计数长期护理保险制度在青岛的探索实践，有效地促进了“医养结合”养老服务模式的发展，也让青岛市在2016年成功跻身“第一批国家级医养结合试点单位”。
2. 合肥市
截止到2016年年末，合肥市60岁以上老年人口达130.7万人，占户籍人口总数的17.81%。（3）2015年合肥市出台《关于加快推进医疗卫生与养老服务相结合的实施意见》，全面推进“医养结合”养老服务发展模式的落地。2016年合肥市被民政部确定为“第二批国家级医养结合试点单位”。当前合肥市医养结合主要有两种模式：一是以滨湖医院老年病区、合肥市一院西区护理院等为代表的“医疗机构+养老”模式；二是以静安养亲苑、久久夕阳红护理院等为代表的“养老机构+医疗”模式（养老机构内设医疗机构）。合肥市“医养结合”社会养老服务体系建设的具体实施上主要有以下四个特点：一是以公立医院为支撑，实现专业医护，比如合肥市第一人民医院先后与庐阳区6家已领证养老机构签订“医养结合”协议，实现了庐阳区所有养老机构获得公立三甲医院的医疗卫生保障；二是建立医养服务“绿色通道”，实现“双向转诊”；三是医养机构对口支援，实现资源共享；四是開拓培训渠道，实现技术交流。此外，合肥市还积极探索建设符合本地区的养老机构发展模式，比如2016年新招标建设的大型公建民营养老机构——包河区滨湖康园敬老院，总面积达10978.52平方米，设计床位316张，是一所集养老、护理、医疗、日托于一体的非盈利性综合养老服务中心。
其他方面，合肥市建立了高龄津贴、养老服务补贴制度，为80岁以上老人和低保、空巢老人通过政府购买服务等方式提供福利保障。2017年合肥市民政局、财政局印发《合肥市社会养老服务体系建设实施办法》，对社区养老服务设施补贴、社会力量兴办养老机构补助、资金筹措渠道等方面都作了较为明确的规定，有力地促进了社会力量在“医养结合”养老服务模式中参与的积极性。
3. 上海市
2015年上海市发布了《关于全面推进本市医养结合发展的若干意见》，截止到2015年底，上海660家养老机构已有353家与社区卫生服务中心等医疗机构签订合作协议，占比53.5%。上海市鼓励社区养老机构与社区卫生服务机构签约，争取到2016年其签约率要达到50%。2011年上海市实施家庭医生制度，老年人是家庭医生签约服务的重点对象，对老人的服务包括为65岁以上老年人开展免费体检和健康评估、建立和更新健康档案、设置家庭病床和开展居家护理服务等。2015年全市有936万居民与家庭医生签约，占常住居民的42%，60岁以上户籍老年人口基本实现全覆盖。根据上海市政府官网给出的政策及相应统计数据，截止到2014年底，本市660家养老机构中，已有139家设立医疗机构，近100家纳入医保联网结算，353家与社区卫生服务中心等医疗机构签约。在特色方面，上海市还注重对全科医生的培养和对长期医疗护理保险的建设。
（二）经验总结和优势分析
总体来说，“医养结合”养老服务模式在我国的发展中主要是以民政部门牵头，通过建立较为宏观的政策指导、意见，然后选取试点城市进行实地探索，各地的民政局、财政局等再根据自身情况出台符合本地区的较为全面详细的实施办法。“医养结合”养老服务模式不能作为一个孤立的领域去研究，而应通过一系列的政策制定和衔接才能保障该体系的顺利运行。
以青岛市为例，“医养结合”养老服务模式更多应体现在为便利特殊老人（失能、残障、高龄）提供及时的养老和医疗服务，但仅仅通过养老机构与医疗机构结合的合作或者互补是往往达不到预期效果的。青岛市积极加强长期护理保险的探索，鼓励社会力量的参与，很好地缓解了政府的管理压力，强化了财政资金的使用效率，也从总体上扩充了“医养结合”运行中的多方需求。医养结合养老服务模式在全国各地的有效探索，很大程度上提升了老人的生活质量，丰富了老人获得医疗服务的方式方法，有效缓解了老人“看病难、看病贵”的问题矛盾。但是，由于我国“医养结合”养老服务模式尚在起步探索阶段，在实践中产生了一些矛盾和问题，需要通过政策、措施去进一步完善，以期实现其更大的价值。
四、“医养结合”养老模式发展面临的困境
（一）政府多头管理，政策扶持落实难
当前养老机构由民政部门管理，医疗由卫计部门管理，医保由人社部门管理。在医疗报销方面，基本医疗体系中缺乏针对老年人健康特点的保障模式，大部分医保基金较难直接与养老机构进行结算。医养结合的健康发展需要两方面的前提条件：一是老人看病、报销方便；二是能够为老年人提供有品质的医养服务。在实地推进过程中，比较成型的模式主要有医院与养老院合作、社区医院与居家养老结合、社区医院与社区托养机构结合三种。当前“医养结合”养老服务主要服务人群为长期患病的失能、半失能、失智及临终关怀老人，但是他们费用难以全部报销。2013年安徽省政府出台的《“医养结合”养老机构的调研报告》中指出，在其医保政策方面，对入住“医养结合”养老机构的老人医保费用支出难以全部报销，如入住合肥市滨湖医院老年科的老年人，属于合肥市职工医保范围，新农合只能报销部分护理费；属于省直单位医保、工伤等其他医保不能报销。在政策支持方面，由普通养老机构转型為“医养结合”复合型机构的，有机会得到政府一次性建设财政补贴和运营补贴，但是由医疗机构直接转型的却得不到任何补偿。机构养老作为居家和社区养老的重要补充，对于其转型为“医养结合”养老服务机构，理应将其对老年群体所进行的医疗康复服务纳入社保基金报销范围，但在实际推进过程中，养老机构转型为“医养结合”机构后被纳入医保定点资质机构的可能性很小，而且养老机构开办内设医疗机构绝非易事，因为卫计部门对开设医疗机构有严格的资质、场地、人员要求。同样，养老机构要开辟专门场地，配备专业设备，聘用专业医护人员，应对潜在的医患矛盾等，都需要相当大的成本投入，进一步阻碍了机构养老转型的激励机制。
（二）医养结合的支付保障体系尚未系统规划
当前，大部分医保基金较难与养老机构内设医疗机构进行直接结算，在护理服务费上，医保支付只覆盖了老年护理院，养老机构和居家社区的护理费尚未覆盖。[9]医养结合支付保障体系的构建分为两个层面，一是政府对医养结合机构和居家社区开展医养结合养老服务的补助，即财政预算方面；二是对享受医养服务老年群体的补助和医疗费用报销。在对医养结合养老机构和居家社区开展医养结合养老服务的补助方面，主要是通过财政预算资金的划拨和地方福利彩票公益金等进行补助，而且主要集中在对养老机构上的补助上，对居家社区养老的补助则主要体现在对特殊老年群体的服务补贴上。对享受医养服务老年群体的资金补助和医疗费用报销上，主要是通过社保基金每日按床位给予支付。由于医养结合养老服务结合了医疗和养老双重资源，其运营成本比起单纯提供养老服务的成本要高得多。
此外，医养结合机构的收费标准主要是根据老年人所接受的医疗服务等级和护理服务等级进行收费。在医养结合机构收治老年群体的范围上，不同地区也有不同的标准。我国当前的医疗保障体系中，并没有针对老年人健康特点的保障模式，缺少专项用于老年人的长期护理保险费用。由于我国当前医养结合中的支付保障体系尚未建成，居家社区和机构不能够很好地为就诊老人提供医疗费用报销服务，导致老年人更愿意前往能够报销医疗费用的大医院进行就诊治疗，造成仅需生活护理和基础医疗的老年人占用了宝贵的医疗资源，加剧了医院床位的紧张程度。
（三）开展医养结合养老服务的专业技能人才匮乏
当前，我国老年医疗、护理、康复机构的从业人员数量严重不足，质量不高，难以满足老年人口不断增长的多样化养老需求，供求失衡问题突出。同时，从业人员工资待遇低、工作强度高、心理压力大、流动性大、社会地位低等一系列因素制约了医养结合养老服务模式的健康可持续性发展。有资料显示，一些地区的护理员月工资处于每月1600元左右，成都市的临聘护理员月工资加上绩效工资达到3000～3500，相对来说算是较高的。大城市每年养老护理员流失率在三分之一以上，民办养老护理机构护理员流失率高达60%。开展“医养结合”的养老服务模式比单纯开展养老服务需要更多的专业技能人才，单从医疗服务方面就需要大量的具有行医资格的医师、专业护士和专业康复护理人员。以比利时的老人护理中心为例，其每个单位都配备了包括护士、护工、健身教练、清洁人员、心理辅导人员以及活动组织人员等在内的一个综合型团队。据2012年国家卫生和计生委员会提供的数据显示，我国注册的全科医生仅有37123名，取得全科医生培训合格证书的有72621人，每万人口全科医生数仅为0.81。在国外，全科医生一般能达到医生总数的50%，其受重视程度甚至高于专科医生。在护理人员数量方面，如果以失能、半失能老人4000万测算，按照1比4的护理人员配置，应该有1000万的相关护理人员，但现有数量肯定不超过100万，而这些人中，真正有专业背景专业素质且经过一定训练的人还不到10%。[10]根据广州大学调查，当前养老机构多数通过劳务市场、熟人介绍等方式招聘护理人员，多为农村来大城市打工的40～50岁女性，且仅经过短暂培训即上岗。
（四）体制建设和配套措施跟不上
1. 服务收费标准较高，老人支付能力差
“医养结合”养老服务开展需要有成型的管理经营模式和充足的资金保障，在“医养结合”养老服务的实践中，服务收费标准较高主要集中在机构养老方面。在居家和社区养老方面，价格相对来说较为合适。在居家养老服务方面，北京市2011年出台了6大类、110项居家养老社会服务价格标准，其中就包括病人护理一项，标准为50-100元/天。而对于机构养老转型的“医养结合”养老模式，收费则较高，如北京市首家提供“医养结合”养老服务的恭和苑养老院，根据户型每月收费标准为7800元、9800元和12800元。[11]各地区“医养结合”型养老机构的收费一般是当地居民人均收入的2～3倍，甚至更大。通过对合肥市3000位老人的抽样调查显示，62.91%的老人每月可承受的价格（包括伙食、床位、护理等）不超过500元，20.94%的老年人每月可承受的服务价格在500～800元之间，只有16.15%的老年人可以承受800元以上的服务价格。[12]由于医养结合养老机构主要针对群体为失能老人，失能老人的收入来源主要由个人养老金、政府补助、家庭、个人储蓄等构成，所以如何解决供求之间的矛盾成为了“医养结合”养老服务模式推进过程中的一大难点。
2. 老人身体状况评估机制不健全
欧洲的医疗服务特征是基本每个人都有属于自己的社区医生，社区医生会有个人的完整医疗档案，因此，所有潜在进入养老院的申请者都需要由相关医务人员确认并进行评估，并非单凭个人意愿直接申请。各地市在“医养结合”养老服务政策的推行过程中，并没有做到对老年人身体健康状况的全覆盖，缺乏对老年人身体健康状况的有效评估，未能建立统一有效的老年人身体机能评估机制，导致了财政补贴资金使用浪费、真正有需求的老人无法获得入住医养机构资格等现象。
3. 社区医生规模发展缓慢
随着我国分级诊疗和医联体建设的推进，为“医养结合”养老服务发展模式提供了很大的发展空间。但是，“医养结合”发展模式要实现以居家社区为基本单位的覆盖，就必须要有社区医生的参与。社区医生作为社区卫生服务中心的必备人才资源，在社区医生引进机制、医疗资源的配置和社区医生晋升渠道上都应建立相应的保障体系。同时，社区医疗卫生服务中心應获得医保定点结算权利。我国在对社区医院及相关医疗机构的能力考评方面，尚没有完全建立统一的考评审核机制，间接阻碍了基层“医养结合”养老服务模式的发展。
五、完善“医养结合”养老服务模式的对策与建议
（一）基于大数据的应用，推进“互联网+养老+医疗”体系建设
当前我国互联网的快速发展，为“医养结合”养老服务模式提供了更好的平台支持。“互联网+”在医养结合养老服务模式里的应用主要体现在以下三方面：
1. 老年人健康档案的管理
“医养结合”养老服务模式的开展需要对居家社区和机构老年人的身体健康状况进行评估，并实现养老机构和医疗机构之间的信息共享。互联网信息平台的建立可以对老年人的身体状况进行分类，并给予相应的养老医疗服务。另外，互联网还能对老年人的健康状况进行管理，对老年人进行健康跟踪，对养老和医疗效果进行有效评估。通过互联网对老年人身体健康的管理，还能促进精准资金补助，真正将补助资金下放到有需求的老年人身上，在节约财政预算的同时，还能促进财政资金在使用方向和程度上的社会化监管。
2. 形成智能化医养养老服务方式
“互联网+医疗+养老”可以方便老年人对养老方式和医疗资源的选择，特别是在对失能、半失能等老人的照护方面。互联网的应用还可以为老年人提供应急呼救，保障老年人的生命安全。在居家和社区开展“医养结合”养老服务，可以为老年人提供点餐、医疗、康复理疗等项目的服务，真正做到老年人足不出户就能享受基本的医疗和养老服务。互联网的使用还可以降低“医养结合”养老服务在开展过程中的人力成本。虽然前期在软件技术开发方面上资金、人力成本投入较大，但是在投入运营后将会极大程度上实现运营成本的降低。
3. 建立形成包含多方主体在内的互动机制
互联网平台的建立，能够打破多种利益群体之间的互动壁垒，促进信息的公开透明，提升不同行业间的交流，保障政府政策的有效推行。“医养结合”养老服务模式的推进需要建立起行业标准，为服务开展过程中的绩效考核提供根据。互联网平台以大数据作为建立各项指标的标准，正好能够满足这一需求。另外，互联网平台的建立还能加强老年人对政策信息的可获得性，保障老年人的合法权益，也能为老年人提供投诉的渠道。在政府职能转型、“互联网+”新型治理理念的时代背景下，为社会公众提供了更好的监管环境，也为“医养结合”养老服务模式的发展提供了更多具有可操作性的创新路径。
（二）推进政府购买服务和PPP模式在“医养结合”领域的应用
1.促进政府购买养老服务在居家社区养老服务中的应用
“医养结合”养老服务模式是基于养老服务的前提下通过整合医疗资源展开的。在居家和社区养老服务方面，要促进养老服务的社会化提供，通过政府购买养老服务的引入，建立多平台的竞争机制，促进养老服务质量的提升。在具体操作上，要以社区为基本单位，整合医疗资源，通过政府财政补贴、老人购买等方式，将社会化养老资源引入社区，以建设“嵌入式”的微型社区养老机构结合社区医院同步推进。政府购买养老服务的服务人群以失能、半失能老人及特殊老人群体为主，在购买服务的内容上要根据特殊老年群体的性质，提供无偿或抵偿的基础性养老服务。同时，要鼓励社会组织特别是民间资本的参与，促进公益性社会组织如民办非企、志愿者组织的介入，放开养老市场的准入机制。此外，要加快公办养老机构改革，以公建民营的形式实现机构转型，强化公办养老机构对城乡“三无”（无劳动能力、无生活来源、无赡养人和扶养人，或者其赡养人和扶养人确无赡养和扶养能力）老人、五保对象、孤老优抚对象以及其他特殊困难老人的服务和托底保障功能。
2. 促进PPP模式在大型“医养结合”养老机构建设中的应用
在“医养结合”大型养老机构的建设层面，要积极推动PPP模式的应用。政府和社会资本的合作，不仅能够释放政府财政和经营压力，还能促进“医养结合”养老机构的市场化运营，进一步促进医养服务质量的提升。PPP模式的有效推进，能够促进医疗资源的再分配，加强市场竞争，促进医疗和养老资源的均等化发展。由于“医养结合”养老服务机构前期需要投入大量的资金，在土地、财政税收等方面需政府的大力支持，又加上养老机构在建设和运营过程中承担的风险较大，所以PPP模式的优势在“医养结合”养老服务机构的建设中得到了最大化释放。PPP模式在医养结合领域的运用还能提升养老服务产业的发展，让民间资本得到更多的投资机遇和发展空间。养老机构对于老年人的适用面较广，因此在建设过程中应设立不同功能的房间和床位，做到既能有效满足老年人医疗康复的需要，也能满足老年人在养老照护方面的需求，还能收住不同类型的老人群体，开展“以服务定费”、“以群体类别定费”、“托养套餐”等多类型的服务方式，促进养老机构的科学化管理。
（三）促进医药体制改革的实质性推进
1. 促进分级诊疗的实质性推进
促进分级诊疗的实质性推进，主要目的在于使更多的优质医疗资源下沉，保障“医养结合”养老服务模式的推进。分级诊疗的开展需要社区医疗平台的建立，还要通过引进医院专家定期前往社区或机构坐诊，为老年人提供相应的医疗和咨询服务。要促进社区医生、全科医生、乡村医生的发展，并建立相应的激励机制，对医生建立绩效激励机制和建立养老服务人才职称评聘机制，减少大医院与社区、养老机构之间的壁垒，真正意义上促进老年人对“医养结合”养老服务模式安全感的提升。同时，公立医院应鼓励其专家定期前往社区医院和定点养老机构坐诊，列为年度绩效考核的依据，国家也应该鼓励医生参与社区医疗卫生事业，将参与社区、养老机构医疗卫生事业作为医生达标考核的条件之一。
2. 减少部门间的政策壁垒，促进资源整合
“医养结合”养老服务模式是一个服务体系，国家应具体分配各部门主要的负责事务，并对各部门之间的权力进行规范。我国在目前各部门管理的基础上应以省市为单位建立医疗服务考评小組，定期对参与“医养结合”养老服务的医疗机构进行能力认定，根据其评估结果考虑是否将其纳入医保基金报销点。考评小组的成立需要民政部、人社部、卫计委等相关部门派出代表，方便整合各方意见和权益，促进养老机构向“医养结合”养老服务负责部门之间的横向互动，进一步促进该模式的健康发展。同时，要积极地加强对社区、养老机构、医院等各主体间的资源整合，通过“互联网+”建立有效的互动机制，加强对农村地区的政策扶持力度，促进基本养老、医疗服务在城乡地区间的均等化发展。
3. 探索建立长期护理保险制度
积极推进我国长期护理保险制度建设，将会极大程度上降低老年人的支付风险。由于目前我国人口老龄化问题严重，而且失能、半失能老人人口众多，难以支付长期的护理费用。由于老人的支付能力差，较大程度上影响了“医养结合”养老机构的发展，产生了床位空置率高，设施资源浪费的现象。另外，要积极探索长期护理保险基金的筹资模式，考虑将长期护理保险基金单独列支，科学界定和划分医疗保险和长期护理保险之间的关系。国家可根据现实社保基金中的盈余情况将社会保险金构成中的养老保险金、医疗保险金、工伤保险金、生育保险金和失业保险金的缴费比例适当压缩，留出部分比例作为长期护理保险金缴费项。在地方探索实践中，可通过部分社保基金和财政资金的划拨，同步研究建立个人、单位、政府等多元筹资模式，对符合规定的长期护理费用，基金支付水平应控制在70%左右等。
（四）促进非盈利性社会组织发展和人才的培养
1. 促进非营利性社会组织的发展
非营利性社会组织作为重要的服务输出方和政府购买养老服务的重要承接方，其发展速度和规模将直接影响着我国社会化养老服务体系未来的发展。专业化非盈利性社会组织的发展不仅能够促进养老服务质量的提升，还能降低财政成本，为居家社区提供更多技术、经验的支持。国家应鼓励非盈利性社会组织特别是民办非企在建设微型社区养老机构、日间照料中心、公建民营、政府购买养老服务等方面的参与力度。随着我国“健康中国”战略的推进，促进非盈利性社会组织为社区老年人提供专业性健康指导，提升老年人身体健康程度和精神上的满足感，也是未来“医养结合”养老服务体系建设中的重要组成部分。
2. 重视专业人才的培养
“医养结合”养老服务模式的健康发展，需要大量的专业性人才。我国应从教育本身入手，转变人们的思想观念，促进医护人员的社会存在感，在大学课程中增加与老年医护相关的专业化教育。在薪酬方面，应引入绩效工资机制，提高医护人员的积极性。在人才激励机制方面，应该建立评级机制，对护理人员进行评级分等并与薪酬挂钩。
六、总结
“医养结合”养老服务模式在我国尚处于起步探索阶段，其未来的发展还需要一系列完善的政策进行引导规范。“医养结合”养老模式的发展应该基于为老年人提供养老服务为核心，促进与医疗资源的对接。居家和社区养老作为当前主要的养老方式，我国应积极地加强社区建设，给予社区更多的权力和资源，增强社区的灵活性和自治能力，促进社区的创新型发展。由于我国长期的历史原因，城市和乡村之间的壁垒并没有完全消除，国家应该积极推进基本养老和医疗资源的均等化发展，减少地区之间的不平衡性。另外，“健康中国”战略得到了社会的共鸣，在社会化养老服务体系的建设中地方政府要将老年人健康锻炼作为重要的工作内容开展，开办老年大学，让健康的老人成为参与“医养结合”养老服务模式的重要力量，并进一步强化精神慰藉在养老服务中的重要作用。
参考文献：
[1]杨景亮.建立老年人医养结合服务模 式的冷思考[N].中国劳动保障报， 2012-09-21.
[2]卢亦鲁.“公建民营”开创医疗康复介 护养老新模式[J]. 社会福利，2011（10）.
[3]吴园秀，罗铁娇，罗文华.老年慢性病患 者实施医养结合的实践与效果[J].现代 医院，2014（14）.
[4]刘清发，孙瑞玲.嵌入性视角下的医养结 合养老模式初探[J].西北人口，2016（6）.
[5]赵晓芳.健康老龄化背景下“医养结 合”养老服务模式研究[J].兰州学刊， 2014（9）.
[6]王兆鑫.推进政府购买养老服务的对 策研究[J].山东行政学院学报，2017（5）.
[7]郑功成.人口老龄化及其应对[N].中国 社会保障学会，2017-10-14.
[8]全国老龄办和中国老龄科学研究中心. 全国城乡失能老年人状况研究[P].2010.
[9]韩妹.力不从心 74.1%青年焦虑父母养 老问题[N].中国青年报，2010-08-17.
[10]郭晋辉.“30时代”上海如何养老？医 养结合面临人才困境[N].第一财经日 报，2016-06-28.
[11]左颖.首个“医养结合”养老机构迎客 [N]. 北京晚报，2013-02-27.
[12]黄佳豪.城区空巢老人的养老需求调 查与思考——以合肥市为例[J].理论 探索，2013（3）.
[责任编辑、校对：叶慧娟]
