从戴丽三医案探讨其养阴之法

李骏 严园 胡亚光 夏丽 李莉 李垚 严继林
摘要:戴丽三先生是云南近代四大名医之一,他善用经方,重视“体功”在疾病发生发展中的重要影响。学界对其扶阳思想多有研究。但对其养阴之法探究不多。笔者以《戴丽三医疗经验选》为蓝本,结合其中医案及论述对戴丽三先生在外感病、内伤病中涉及到的阴伤之证的施治方法、常用药物、经验处方作初步探讨。
关键词:戴丽三;养阴;名医经验;《戴丽三医疗经验选》
中图分类号:R249 文献标志码:A 文章编号:1007-2349(2018)08-0003-03
戴丽三先生是云南四大名医之一,他推祟唯物辩证法,并以此深入探讨中医学的科学性。临床实践中他强调临证必须从客观实际出发,处方用药灵活变通,毫无偏执。他重视四诊合参,诊断时明察秋毫,辨证准确,用药丝丝入扣,处方配伍精当,理法方药一线贯通。他熟读百家,犹尊仲景,深刻领悟医圣“观其脉证,知犯何逆,随证治之。”的精髓,反对拘守一家一派之见,执一法一方以应万变,故而临床疗效显著,屡起沉疴,在云南中医界有深远影响。
《戴丽三医疗经验选》一书,大部分医案为戴老先生在繁忙诊余记载,很多医案由其亲书按语,比较真实地记录了其临床思路,反映了其学术特点。对其医案,研究者众,业界公认戴老是伤寒大家,善用经方,常以四逆、理中类方起死回生。近年较热的扶阳派、火神派研究中常例举其书中的诸多医案,如2010年辽宁科学技术出版社出版的《中医火神派医案新选》(张存悌 徐放 黄靖淳主编)一书中就选择了其中的27个医案。2008年学苑出版社出版的《火神派学习与临证实践》(傳文录编著)一书选择了其6个医案等等。但笔者作为戴氏医学传人,在多年使用戴氏家传方及细研《戴丽三医疗经验选》一书时,深感戴老对阴分的重视及对阴虚之证的治疗经验也非常丰富,特借此文总结如下。
1 阴虚的发生
1.1 体质的原因 正如常见有气虚体质、阳虚体质一样,也会有阴虚体质的存在。中医体质学说的倡导者国医大师王琦就对阴虚体质定义为“由于体内津液精血等阴液亏少,以阴虚内热为主要特征的体质状态。体征表现为:体型瘦长,手足心热,平素口咽干燥,鼻微干,口渴喜冷饮,大便干燥,舌红少津少苔为主要表现。”[1]另外儿童体质有“五脏成而未全,全而未壮”的特点,明代名医万全提出小儿体质“三有余,四不足”学说,“阳常有余,阴常不足;肝常有余,脾常不足;心常有余,肺肾常不足”,故儿童发病常显示偏热偏燥,易伤津耗液之象。
1.2 热病及失血失津之后 外感热病如发热、麻疹、风温、暑温、肺痈、肺热咳喘等,都有阳邪为患易伤津耗阴的趋势;各种原因导致的吐泻、外伤失血、妇女崩中漏下引起的急慢性失血,都会导致津血的直接流失,及阴精的损耗。
1.3 中老年以后阴精的自然亏耗 《素问·阴阳应象大论》曰“年四十而阴气自半也”,这是人体在生、长、壮、老、已过程中出现的五脏所藏之精日渐亏耗的自然规律,也成为内伤诸疾中,特别是中老年疾病中影响病势发生发展的重要因素。
2 治疗方法
虽然《素问·阴阳应象大论篇》云:“阳生阴长,阳杀阴藏”,在阴阳的生理变化中存在阳主阴从的规律,但同时指出“阳在外阴之使也,阴在内阳之守也”,点明了阴精和阳气不同的功能职责。阳气在外的正常活动依赖充沛阴精的源源支持,五脏藏精而不泄依靠的是阳气的秘藏功能,故曰“阴平阳秘,精神乃治”。阴阳互相的化生和不同的分工决定了在疾病的过程中既要识得扶阳,也要懂得养阴,还要学会利用阴阳的互生互动关系而施“阳中求阴”之法。而戴老在其医案中,通过对众多疑难重症的治疗,充分体现了在阴虚出现时涉及到的多种治法,如:直补阴精法、阴阳同补法,阳中求阴法,急下存阴法。
2.1 直补阴精 在“暑温夹疠”[2]一案中,患者在盛夏之季高熱月余,戴氏断为暑温夹疠,先后处以仲景的白虎加苍术汤,芳香散,以清热除烦,燥湿解暑,其热得清;但热邪滞久,灼伤津液,肠液枯涸,已显热病伤阴之象,故处以《伤寒六书》的黄龙汤,攻下及润燥同施,本可补血养阴渐愈,但家属又插服附子、元肉等品,而出现烦躁汗出之变证,这时戴老纯从养阴立法,自拟方(酒炒生地15 g,龟甲15 g,石斛9 g,五味子2 g,牡蛎15 g,焦黄柏6 g,炒川黄连2 g,玉竹9 g,麦冬9 g,玄参15 g,阿胶9 g,知母6 g,甘草4.5 g),全方主旨在养肺胃之阴液,五味子、牡蛎敛汗育阴;阿胶补益肺津,滋益肝肾;龟甲益阴滋水;玉竹、麦冬、石斛和玄参生津润燥;少佐黄连以降心经之伏热;加黄柏泻火而坚肾。服后,烦定汗收。继以大剂补阴煎及知柏地黄丸,重用怀山药而告痊愈。在此医案按语中,他分析说“暑温病至后期阴虚生内热,内热必伤阴,形成恶性循环”,进而明确地提出“阴虚者必滋养之,此千古不易之法。”
在“虚损浮肿”[2]一案中,患者全身浮肿,历时半年,戴老判断五脏虚损,精血大亏,神气将脱,在温阳通经补肾的治疗后,患者肿势全消,但骨瘦如柴,羸弱不堪,脉如蛛丝,足不任地,显示真阴枯涸之象,戴老依“损者益之”、“精不足者,补之以味”之法,用血肉有情之品投之,处食疗方:枸杞子30 g,海参30 g,猪蹄筋30 g,老肥鸭1只,老母鸡1只。混合炖熟仅饮其汁,经此填精补髓之法,患者皮肉渐充,毛发爪甲转润泽,脚能行走而得康复。
2.2 阴阳同补法 在对麻疹的治验医案中[2],戴老提到疹靥之后但低热长久不退,属阴阳并虚,可用芍药甘草附子汤,使阴阳互济,久热可退。若疹靥后突发喘促,声哑,脉微肢冷,属脏气不足,津液枯涸,元气暴脱,宜速用参附汤,药用白洋参、附子,以固元气而滋阴液。白洋参即西洋参,仲景方中参附汤所用之参为人参,此处易作西洋参,因人参甘、微苦、微温,主补五脏,安精神,止惊悸除邪气。西洋参,甘、微苦,凉,补气养阴,清火生津,除烦躁,虚而有火者相宜,《药性考》谓其补阴退热。张锡纯《医学衷中参西录》谓其“能补助气分,兼能补益血分,为其性凉而能补。凡欲用人参而不受人参之温补者,皆可以此代之”。[3]
2.3 阳中求阴法 明代大医家张景岳谓“善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升而泉源不竭”,戴老深刻领悟阴阳互根互化之理,在治疗阴虚时也常运用此法,比如治疗久咳干咳,属肺胃阴虚者,常用干姜甘草汤(炮姜、甘草)配伍五味子、苏子、冬花、白蜜。《伤寒论》中干姜甘草汤治误服桂枝汤,得之便厥,咽中干,烦燥,吐逆者。其中甘草四两,干姜二两,炮。[4]实则为炮姜甘草汤,炮姜色黑味苦,黑入血分,与味甘之甘草相配有苦甘化阴之妙,戴老也常用此方止崩中漏下。陈修园谓“仲景又以此汤治肺痿,更为神妙。后贤取治吐血,盖学古而大有所得也。”[5]
阳中求阴之代表方剂为张景岳创的右归饮。戴老也常用此方,在“虚损浮肿”[2]一案中他用右归饮与桂附八味丸化裁,方用黑附子60 g,熟地30 g,山药21 g,山茱萸12 g,泽泻9 g,肉桂15 g,杜仲30 g,土炒当归15 g,枸杞子15 g,小茴香6 g,茯苓15 g,炙甘草3 g,赤石脂60 g,其中有桂、附补肾阳,也有山药、熟地、山茱萸、当归、枸杞子补阴使阳复而有所依附,大队补阴药得桂、附之助,也可蒸腾肾气,化水消肿。
2.4 急下存阴法 阳明腑实宜急下存阴,此乃大承气汤之适应症,戴老在运用此方时特别注意,如若出现腑实伤津,肠液枯涸之象时就常用《伤寒六书》的黄龙汤(大黄、芒硝、枳实、厚朴、生地、当归、潞党参、甘草、白蜜)[2],攻下时兼以滋养胃阴而润燥,使攻而不伐,顾护正气。
3 养阴常用方药
在《戴丽三医疗经验选》一书中,记录了很多阴虚之证的治验,如:有阴虚风热之牙痛,用自拟方生地骨碎补汤(生地、骨碎补、薄荷、细辛、蝉蜕、天麻、丹皮、焦柏、桑叶、乳香、秦艽、蜂房、甘草);有肺燥脾虚干咳浮肿,方用八珍散加减(山药、芡实、莲肉、薏苡仁、沙参、茯苓、陈皮、桔梗、百部、苏子、冬花、白糖);有阴血暴虚,阳无所附的头痛,方用补水汤合当归补血汤(西洋参、焦柏、白蜜、黄芪、当归);有用脑过度肾水亏虚的头痛,方用六味地黄汤加味等等。
此外养阴常用方,戴老常用的有扁鹊三豆饮,对此方的运用他专门在书中有所专论[2]。三豆饮由绿豆、赤小豆、黑豆、甘草节组成,其中黑豆性味甘平,入肝、肾二经,利水解毒,且能润肾燥而止盗汗,补肾虚而止遗尿。绿豆,性味甘平,入心胃二经,功能清热解毒,消暑利水。赤小豆性味甘、酸、平,入心、小腸二经,功能利水除湿,止痒排脓。本方原治痘疹疮毒之症,但戴老认为方中药物系药食两用之品,药性平和,味甘而淡,清热解毒,养肝润肺,滋燥生津,具有滋养之功。但滋而无滞,虽清热解毒,但清而不伐。灵活加减可治因风热燥邪为患,导致的伤津耗液之证,也适用于内脏阴亏或脏腑燥热伤阴之证,如肺肾阴虚、肝肾阴虚、肺虚燥热、肺胃郁热、肝虚不眠等方面。
综上所述,戴老不愧是伤寒大家,养阴也好扶阳也罢,一切从患者实际出发,病变证变法变方变,体现着中医学实事求是、辨证论治的精神,值得进一步的研究和探讨。
参考文献:
[1]王琦.9种基本中医体质类型的分类及其诊断表述依据[J].北京中医药大学学报.2008,28,(4):4.
[2]戴丽三.戴丽三医疗经验选[M].北京:人民军医出版社,2011:32,63,18,63,64,11.
[3]张丰强,李岩,李哓锐,等.现代中药临床手册[M].上海:上海科学普及出版社,1996:229.
[4]汉·张仲景著 金·成无已注·注解伤寒论[M].北京:人民卫生出版社,2016:60.
[5]清·陈修园,《长沙方歌括》[M].山西:山西科学技术出版社,2013:19.
(收稿日期:2018-05-05)
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