从戴丽三医案探讨其养阴之法
李骏 严园 胡亚光 夏丽 李莉 李垚 严继林
摘要：戴丽三先生是云南近代四大名医之一，他善用经方，重视“体功”在疾病发生发展中的重要影响。学界对其扶阳思想多有研究。但对其养阴之法探究不多。笔者以《戴丽三医疗经验选》为蓝本，结合其中医案及论述对戴丽三先生在外感病、内伤病中涉及到的阴伤之证的施治方法、常用药物、经验处方作初步探讨。
关键词：戴丽三;养阴;名医经验;《戴丽三医疗经验选》
中图分类号：R249 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2018）08-0003-03
戴丽三先生是云南四大名医之一，他推祟唯物辩证法，并以此深入探讨中医学的科学性。临床实践中他强调临证必须从客观实际出发，处方用药灵活变通，毫无偏执。他重视四诊合参，诊断时明察秋毫，辨证准确，用药丝丝入扣，处方配伍精当，理法方药一线贯通。他熟读百家，犹尊仲景，深刻领悟医圣“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”的精髓，反对拘守一家一派之见，执一法一方以应万变，故而临床疗效显著，屡起沉疴，在云南中医界有深远影响。
《戴丽三医疗经验选》一书，大部分医案为戴老先生在繁忙诊余记载，很多医案由其亲书按语，比较真实地记录了其临床思路，反映了其学术特点。对其医案，研究者众，业界公认戴老是伤寒大家，善用经方，常以四逆、理中类方起死回生。近年较热的扶阳派、火神派研究中常例举其书中的诸多医案，如2010年辽宁科学技术出版社出版的《中医火神派医案新选》（张存悌 徐放 黄靖淳主编）一书中就选择了其中的27个医案。2008年学苑出版社出版的《火神派学习与临证实践》（傳文录编著）一书选择了其6个医案等等。但笔者作为戴氏医学传人，在多年使用戴氏家传方及细研《戴丽三医疗经验选》一书时，深感戴老对阴分的重视及对阴虚之证的治疗经验也非常丰富，特借此文总结如下。
1 阴虚的发生
1.1 体质的原因 正如常见有气虚体质、阳虚体质一样，也会有阴虚体质的存在。中医体质学说的倡导者国医大师王琦就对阴虚体质定义为“由于体内津液精血等阴液亏少，以阴虚内热为主要特征的体质状态。体征表现为：体型瘦长，手足心热，平素口咽干燥，鼻微干，口渴喜冷饮，大便干燥，舌红少津少苔为主要表现。”[1]另外儿童体质有“五脏成而未全，全而未壮”的特点，明代名医万全提出小儿体质“三有余，四不足”学说，“阳常有余，阴常不足;肝常有余，脾常不足;心常有余，肺肾常不足”，故儿童发病常显示偏热偏燥，易伤津耗液之象。
1.2 热病及失血失津之后 外感热病如发热、麻疹、风温、暑温、肺痈、肺热咳喘等，都有阳邪为患易伤津耗阴的趋势;各种原因导致的吐泻、外伤失血、妇女崩中漏下引起的急慢性失血，都会导致津血的直接流失，及阴精的损耗。
1.3 中老年以后阴精的自然亏耗 《素问·阴阳应象大论》曰“年四十而阴气自半也”，这是人体在生、长、壮、老、已过程中出现的五脏所藏之精日渐亏耗的自然规律，也成为内伤诸疾中，特别是中老年疾病中影响病势发生发展的重要因素。
2 治疗方法
虽然《素问·阴阳应象大论篇》云：“阳生阴长，阳杀阴藏”，在阴阳的生理变化中存在阳主阴从的规律，但同时指出“阳在外阴之使也，阴在内阳之守也”，点明了阴精和阳气不同的功能职责。阳气在外的正常活动依赖充沛阴精的源源支持，五脏藏精而不泄依靠的是阳气的秘藏功能，故曰“阴平阳秘，精神乃治”。阴阳互相的化生和不同的分工决定了在疾病的过程中既要识得扶阳，也要懂得养阴，还要学会利用阴阳的互生互动关系而施“阳中求阴”之法。而戴老在其医案中，通过对众多疑难重症的治疗，充分体现了在阴虚出现时涉及到的多种治法，如：直补阴精法、阴阳同补法，阳中求阴法，急下存阴法。
2.1 直补阴精 在“暑温夹疠”[2]一案中，患者在盛夏之季高熱月余，戴氏断为暑温夹疠，先后处以仲景的白虎加苍术汤，芳香散，以清热除烦，燥湿解暑，其热得清;但热邪滞久，灼伤津液，肠液枯涸，已显热病伤阴之象，故处以《伤寒六书》的黄龙汤，攻下及润燥同施，本可补血养阴渐愈，但家属又插服附子、元肉等品，而出现烦躁汗出之变证，这时戴老纯从养阴立法，自拟方（酒炒生地15 g，龟甲15 g，石斛9 g，五味子2 g，牡蛎15 g，焦黄柏6 g，炒川黄连2 g，玉竹9 g，麦冬9 g，玄参15 g，阿胶9 g，知母6 g，甘草4.5 g），全方主旨在养肺胃之阴液，五味子、牡蛎敛汗育阴;阿胶补益肺津，滋益肝肾;龟甲益阴滋水;玉竹、麦冬、石斛和玄参生津润燥;少佐黄连以降心经之伏热;加黄柏泻火而坚肾。服后，烦定汗收。继以大剂补阴煎及知柏地黄丸，重用怀山药而告痊愈。在此医案按语中，他分析说“暑温病至后期阴虚生内热，内热必伤阴，形成恶性循环”，进而明确地提出“阴虚者必滋养之，此千古不易之法。”
在“虚损浮肿”[2]一案中，患者全身浮肿，历时半年，戴老判断五脏虚损，精血大亏，神气将脱，在温阳通经补肾的治疗后，患者肿势全消，但骨瘦如柴，羸弱不堪，脉如蛛丝，足不任地，显示真阴枯涸之象，戴老依“损者益之”、“精不足者，补之以味”之法，用血肉有情之品投之，处食疗方：枸杞子30 g，海参30 g，猪蹄筋30 g，老肥鸭1只，老母鸡1只。混合炖熟仅饮其汁，经此填精补髓之法，患者皮肉渐充，毛发爪甲转润泽，脚能行走而得康复。
2.2 阴阳同补法 在对麻疹的治验医案中[2]，戴老提到疹靥之后但低热长久不退，属阴阳并虚，可用芍药甘草附子汤，使阴阳互济，久热可退。若疹靥后突发喘促，声哑，脉微肢冷，属脏气不足，津液枯涸，元气暴脱，宜速用参附汤，药用白洋参、附子，以固元气而滋阴液。白洋参即西洋参，仲景方中参附汤所用之参为人参，此处易作西洋参，因人参甘、微苦、微温，主补五脏，安精神，止惊悸除邪气。西洋参，甘、微苦，凉，补气养阴，清火生津，除烦躁，虚而有火者相宜，《药性考》谓其补阴退热。张锡纯《医学衷中参西录》谓其“能补助气分，兼能补益血分，为其性凉而能补。凡欲用人参而不受人参之温补者，皆可以此代之”。[3]
2.3 阳中求阴法 明代大医家张景岳谓“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”，戴老深刻领悟阴阳互根互化之理，在治疗阴虚时也常运用此法，比如治疗久咳干咳，属肺胃阴虚者，常用干姜甘草汤（炮姜、甘草）配伍五味子、苏子、冬花、白蜜。《伤寒论》中干姜甘草汤治误服桂枝汤，得之便厥，咽中干，烦燥，吐逆者。其中甘草四两，干姜二两，炮。[4]实则为炮姜甘草汤，炮姜色黑味苦，黑入血分，与味甘之甘草相配有苦甘化阴之妙，戴老也常用此方止崩中漏下。陈修园谓“仲景又以此汤治肺痿，更为神妙。后贤取治吐血，盖学古而大有所得也。”[5]
阳中求阴之代表方剂为张景岳创的右归饮。戴老也常用此方，在“虚损浮肿”[2]一案中他用右归饮与桂附八味丸化裁，方用黑附子60 g，熟地30 g，山药21 g，山茱萸12 g，泽泻9 g，肉桂15 g，杜仲30 g，土炒当归15 g，枸杞子15 g，小茴香6 g，茯苓15 g，炙甘草3 g，赤石脂60 g，其中有桂、附补肾阳，也有山药、熟地、山茱萸、当归、枸杞子补阴使阳复而有所依附，大队补阴药得桂、附之助，也可蒸腾肾气，化水消肿。
2.4 急下存阴法 阳明腑实宜急下存阴，此乃大承气汤之适应症，戴老在运用此方时特别注意，如若出现腑实伤津，肠液枯涸之象时就常用《伤寒六书》的黄龙汤（大黄、芒硝、枳实、厚朴、生地、当归、潞党参、甘草、白蜜）[2]，攻下时兼以滋养胃阴而润燥，使攻而不伐，顾护正气。
3 养阴常用方药
在《戴丽三医疗经验选》一书中，记录了很多阴虚之证的治验，如：有阴虚风热之牙痛，用自拟方生地骨碎补汤（生地、骨碎补、薄荷、细辛、蝉蜕、天麻、丹皮、焦柏、桑叶、乳香、秦艽、蜂房、甘草）;有肺燥脾虚干咳浮肿，方用八珍散加减（山药、芡实、莲肉、薏苡仁、沙参、茯苓、陈皮、桔梗、百部、苏子、冬花、白糖）;有阴血暴虚，阳无所附的头痛，方用补水汤合当归补血汤（西洋参、焦柏、白蜜、黄芪、当归）;有用脑过度肾水亏虚的头痛，方用六味地黄汤加味等等。
此外养阴常用方，戴老常用的有扁鹊三豆饮，对此方的运用他专门在书中有所专论[2]。三豆饮由绿豆、赤小豆、黑豆、甘草节组成，其中黑豆性味甘平，入肝、肾二经，利水解毒，且能润肾燥而止盗汗，补肾虚而止遗尿。绿豆，性味甘平，入心胃二经，功能清热解毒，消暑利水。赤小豆性味甘、酸、平，入心、小腸二经，功能利水除湿，止痒排脓。本方原治痘疹疮毒之症，但戴老认为方中药物系药食两用之品，药性平和，味甘而淡，清热解毒，养肝润肺，滋燥生津，具有滋养之功。但滋而无滞，虽清热解毒，但清而不伐。灵活加减可治因风热燥邪为患，导致的伤津耗液之证，也适用于内脏阴亏或脏腑燥热伤阴之证，如肺肾阴虚、肝肾阴虚、肺虚燥热、肺胃郁热、肝虚不眠等方面。
综上所述，戴老不愧是伤寒大家，养阴也好扶阳也罢，一切从患者实际出发，病变证变法变方变，体现着中医学实事求是、辨证论治的精神，值得进一步的研究和探讨。
参考文献：
[1]王琦.9种基本中医体质类型的分类及其诊断表述依据[J].北京中医药大学学报.2008，28，（4）：4.
[2]戴丽三.戴丽三医疗经验选[M].北京：人民军医出版社，2011：32，63，18，63，64，11.
[3]张丰强，李岩，李哓锐，等.现代中药临床手册[M].上海：上海科学普及出版社，1996：229.
[4]汉·张仲景著 金·成无已注·注解伤寒论[M].北京：人民卫生出版社，2016：60.
[5]清·陈修园，《长沙方歌括》[M].山西：山西科学技术出版社，2013：19.
（收稿日期：2018-05-05）
摘要：戴丽三先生是云南近代四大名医之一，他善用经方，重视“体功”在疾病发生发展中的重要影响。学界对其扶阳思想多有研究。但对其养阴之法探究不多。笔者以《戴丽三医疗经验选》为蓝本，结合其中医案及论述对戴丽三先生在外感病、内伤病中涉及到的阴伤之证的施治方法、常用药物、经验处方作初步探讨。
关键词：戴丽三;养阴;名医经验;《戴丽三医疗经验选》
中图分类号：R249 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2018）08-0003-03
戴丽三先生是云南四大名医之一，他推祟唯物辩证法，并以此深入探讨中医学的科学性。临床实践中他强调临证必须从客观实际出发，处方用药灵活变通，毫无偏执。他重视四诊合参，诊断时明察秋毫，辨证准确，用药丝丝入扣，处方配伍精当，理法方药一线贯通。他熟读百家，犹尊仲景，深刻领悟医圣“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”的精髓，反对拘守一家一派之见，执一法一方以应万变，故而临床疗效显著，屡起沉疴，在云南中医界有深远影响。
《戴丽三医疗经验选》一书，大部分医案为戴老先生在繁忙诊余记载，很多医案由其亲书按语，比较真实地记录了其临床思路，反映了其学术特点。对其医案，研究者众，业界公认戴老是伤寒大家，善用经方，常以四逆、理中类方起死回生。近年较热的扶阳派、火神派研究中常例举其书中的诸多医案，如2010年辽宁科学技术出版社出版的《中医火神派医案新选》（张存悌 徐放 黄靖淳主编）一书中就选择了其中的27个医案。2008年学苑出版社出版的《火神派学习与临证实践》（傳文录编著）一书选择了其6个医案等等。但笔者作为戴氏医学传人，在多年使用戴氏家传方及细研《戴丽三医疗经验选》一书时，深感戴老对阴分的重视及对阴虚之证的治疗经验也非常丰富，特借此文总结如下。
1 阴虚的发生
1.1 体质的原因 正如常见有气虚体质、阳虚体质一样，也会有阴虚体质的存在。中医体质学说的倡导者国医大师王琦就对阴虚体质定义为“由于体内津液精血等阴液亏少，以阴虚内热为主要特征的体质状态。体征表现为：体型瘦长，手足心热，平素口咽干燥，鼻微干，口渴喜冷饮，大便干燥，舌红少津少苔为主要表现。”[1]另外儿童体质有“五脏成而未全，全而未壮”的特点，明代名医万全提出小儿体质“三有余，四不足”学说，“阳常有余，阴常不足;肝常有余，脾常不足;心常有余，肺肾常不足”，故儿童发病常显示偏热偏燥，易伤津耗液之象。
1.2 热病及失血失津之后 外感热病如发热、麻疹、风温、暑温、肺痈、肺热咳喘等，都有阳邪为患易伤津耗阴的趋势;各种原因导致的吐泻、外伤失血、妇女崩中漏下引起的急慢性失血，都会导致津血的直接流失，及阴精的损耗。
1.3 中老年以后阴精的自然亏耗 《素问·阴阳应象大论》曰“年四十而阴气自半也”，这是人体在生、长、壮、老、已过程中出现的五脏所藏之精日渐亏耗的自然规律，也成为内伤诸疾中，特别是中老年疾病中影响病势发生发展的重要因素。
2 治疗方法
虽然《素问·阴阳应象大论篇》云：“阳生阴长，阳杀阴藏”，在阴阳的生理变化中存在阳主阴从的规律，但同时指出“阳在外阴之使也，阴在内阳之守也”，点明了阴精和阳气不同的功能职责。阳气在外的正常活动依赖充沛阴精的源源支持，五脏藏精而不泄依靠的是阳气的秘藏功能，故曰“阴平阳秘，精神乃治”。阴阳互相的化生和不同的分工决定了在疾病的过程中既要识得扶阳，也要懂得养阴，还要学会利用阴阳的互生互动关系而施“阳中求阴”之法。而戴老在其医案中，通过对众多疑难重症的治疗，充分体现了在阴虚出现时涉及到的多种治法，如：直补阴精法、阴阳同补法，阳中求阴法，急下存阴法。
2.1 直补阴精 在“暑温夹疠”[2]一案中，患者在盛夏之季高熱月余，戴氏断为暑温夹疠，先后处以仲景的白虎加苍术汤，芳香散，以清热除烦，燥湿解暑，其热得清;但热邪滞久，灼伤津液，肠液枯涸，已显热病伤阴之象，故处以《伤寒六书》的黄龙汤，攻下及润燥同施，本可补血养阴渐愈，但家属又插服附子、元肉等品，而出现烦躁汗出之变证，这时戴老纯从养阴立法，自拟方（酒炒生地15 g，龟甲15 g，石斛9 g，五味子2 g，牡蛎15 g，焦黄柏6 g，炒川黄连2 g，玉竹9 g，麦冬9 g，玄参15 g，阿胶9 g，知母6 g，甘草4.5 g），全方主旨在养肺胃之阴液，五味子、牡蛎敛汗育阴;阿胶补益肺津，滋益肝肾;龟甲益阴滋水;玉竹、麦冬、石斛和玄参生津润燥;少佐黄连以降心经之伏热;加黄柏泻火而坚肾。服后，烦定汗收。继以大剂补阴煎及知柏地黄丸，重用怀山药而告痊愈。在此医案按语中，他分析说“暑温病至后期阴虚生内热，内热必伤阴，形成恶性循环”，进而明确地提出“阴虚者必滋养之，此千古不易之法。”
在“虚损浮肿”[2]一案中，患者全身浮肿，历时半年，戴老判断五脏虚损，精血大亏，神气将脱，在温阳通经补肾的治疗后，患者肿势全消，但骨瘦如柴，羸弱不堪，脉如蛛丝，足不任地，显示真阴枯涸之象，戴老依“损者益之”、“精不足者，补之以味”之法，用血肉有情之品投之，处食疗方：枸杞子30 g，海参30 g，猪蹄筋30 g，老肥鸭1只，老母鸡1只。混合炖熟仅饮其汁，经此填精补髓之法，患者皮肉渐充，毛发爪甲转润泽，脚能行走而得康复。
2.2 阴阳同补法 在对麻疹的治验医案中[2]，戴老提到疹靥之后但低热长久不退，属阴阳并虚，可用芍药甘草附子汤，使阴阳互济，久热可退。若疹靥后突发喘促，声哑，脉微肢冷，属脏气不足，津液枯涸，元气暴脱，宜速用参附汤，药用白洋参、附子，以固元气而滋阴液。白洋参即西洋参，仲景方中参附汤所用之参为人参，此处易作西洋参，因人参甘、微苦、微温，主补五脏，安精神，止惊悸除邪气。西洋参，甘、微苦，凉，补气养阴，清火生津，除烦躁，虚而有火者相宜，《药性考》谓其补阴退热。张锡纯《医学衷中参西录》谓其“能补助气分，兼能补益血分，为其性凉而能补。凡欲用人参而不受人参之温补者，皆可以此代之”。[3]
2.3 阳中求阴法 明代大医家张景岳谓“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”，戴老深刻领悟阴阳互根互化之理，在治疗阴虚时也常运用此法，比如治疗久咳干咳，属肺胃阴虚者，常用干姜甘草汤（炮姜、甘草）配伍五味子、苏子、冬花、白蜜。《伤寒论》中干姜甘草汤治误服桂枝汤，得之便厥，咽中干，烦燥，吐逆者。其中甘草四两，干姜二两，炮。[4]实则为炮姜甘草汤，炮姜色黑味苦，黑入血分，与味甘之甘草相配有苦甘化阴之妙，戴老也常用此方止崩中漏下。陈修园谓“仲景又以此汤治肺痿，更为神妙。后贤取治吐血，盖学古而大有所得也。”[5]
阳中求阴之代表方剂为张景岳创的右归饮。戴老也常用此方，在“虚损浮肿”[2]一案中他用右归饮与桂附八味丸化裁，方用黑附子60 g，熟地30 g，山药21 g，山茱萸12 g，泽泻9 g，肉桂15 g，杜仲30 g，土炒当归15 g，枸杞子15 g，小茴香6 g，茯苓15 g，炙甘草3 g，赤石脂60 g，其中有桂、附补肾阳，也有山药、熟地、山茱萸、当归、枸杞子补阴使阳复而有所依附，大队补阴药得桂、附之助，也可蒸腾肾气，化水消肿。
2.4 急下存阴法 阳明腑实宜急下存阴，此乃大承气汤之适应症，戴老在运用此方时特别注意，如若出现腑实伤津，肠液枯涸之象时就常用《伤寒六书》的黄龙汤（大黄、芒硝、枳实、厚朴、生地、当归、潞党参、甘草、白蜜）[2]，攻下时兼以滋养胃阴而润燥，使攻而不伐，顾护正气。
3 养阴常用方药
在《戴丽三医疗经验选》一书中，记录了很多阴虚之证的治验，如：有阴虚风热之牙痛，用自拟方生地骨碎补汤（生地、骨碎补、薄荷、细辛、蝉蜕、天麻、丹皮、焦柏、桑叶、乳香、秦艽、蜂房、甘草）;有肺燥脾虚干咳浮肿，方用八珍散加减（山药、芡实、莲肉、薏苡仁、沙参、茯苓、陈皮、桔梗、百部、苏子、冬花、白糖）;有阴血暴虚，阳无所附的头痛，方用补水汤合当归补血汤（西洋参、焦柏、白蜜、黄芪、当归）;有用脑过度肾水亏虚的头痛，方用六味地黄汤加味等等。
此外养阴常用方，戴老常用的有扁鹊三豆饮，对此方的运用他专门在书中有所专论[2]。三豆饮由绿豆、赤小豆、黑豆、甘草节组成，其中黑豆性味甘平，入肝、肾二经，利水解毒，且能润肾燥而止盗汗，补肾虚而止遗尿。绿豆，性味甘平，入心胃二经，功能清热解毒，消暑利水。赤小豆性味甘、酸、平，入心、小腸二经，功能利水除湿，止痒排脓。本方原治痘疹疮毒之症，但戴老认为方中药物系药食两用之品，药性平和，味甘而淡，清热解毒，养肝润肺，滋燥生津，具有滋养之功。但滋而无滞，虽清热解毒，但清而不伐。灵活加减可治因风热燥邪为患，导致的伤津耗液之证，也适用于内脏阴亏或脏腑燥热伤阴之证，如肺肾阴虚、肝肾阴虚、肺虚燥热、肺胃郁热、肝虚不眠等方面。
综上所述，戴老不愧是伤寒大家，养阴也好扶阳也罢，一切从患者实际出发，病变证变法变方变，体现着中医学实事求是、辨证论治的精神，值得进一步的研究和探讨。
参考文献：
[1]王琦.9种基本中医体质类型的分类及其诊断表述依据[J].北京中医药大学学报.2008，28，（4）：4.
[2]戴丽三.戴丽三医疗经验选[M].北京：人民军医出版社，2011：32，63，18，63，64，11.
[3]张丰强，李岩，李哓锐，等.现代中药临床手册[M].上海：上海科学普及出版社，1996：229.
[4]汉·张仲景著 金·成无已注·注解伤寒论[M].北京：人民卫生出版社，2016：60.
[5]清·陈修园，《长沙方歌括》[M].山西：山西科学技术出版社，2013：19.
（收稿日期：2018-05-05）
