刘德山教授治疗老年性痴呆验案
刘晓红 刘德山
摘要：刘德山教授擅长中西结合治疗老年心脑血管病变等各种老年病，凭借中医学辨证论治和整体观念的优势，发挥中医特色，同时活用援药理论，不拘泥于传统药物理论的性味归经，结合现代医学的检验指标和诊断，灵活应用所用援药的药理作用。师古不泥古，推陈而出新，对于老年性痴呆的临床治疗效果明显，为临床治疗此病提供了新的治疗思路。
关键词：老年性痴呆;刘德山;辨证治疗;援药理论
中图分类号：R7491? ? 文献标志码：A? ? 文章编号：1007-2349（2018）06-0003-03
刘德山教授，山东省名中医，全国第三批老中医药专家学术经验继承人，师从全国著名中医药专家王新陆教授、山东省名中医药专家张继东教授，长期致力于中西医结合临床老年病防治，擅长老年心脑血管病变的中西医诊疗。刘德山教授善于总结经验，临床上对老年性痴呆的治疗在传统治疗基础上进行多方面拓展，活用“援药”理论，并取得了很好的疗效，现将其在治疗老年性痴呆的丰富经验撷取其一，以飨读者。
老年性痴呆亦称阿尔茨海默病（Alzheimers disease，AD），是老年期痴呆的首要原因。据统计，目前全世界阿尔茨海默病患者以每20 多年翻一番的速度增长[1]。我国老年人口数量就2013 年数据统计已达2 亿，伴随着老龄化的加剧，在我国老年人中，60岁以上老年性痴呆的患病率大约为4%，80岁以上老年性痴呆的患病率高达20%之多，就2013年我国老年性痴呆患者已达800万人，且呈不断上涨的趋势[2]。因此，加强对老年性痴呆病因病机、辨证论治及药物的研究有着重要的医学和社会意义。以症状而言，本病与中医“痴呆”、“呆病”、“健忘”、“癫病”、“郁症”等相类[3]。中医认为老年性痴呆病位主要在脑，与心、肾、脾密切相关，其病性为本虚标实，本虚为根本因素，标实则为重要表现。《素问·五常政大论》曰“根于中者，命曰神机，神去则机息。”阐明神机之用与元神之府的重要性。《灵枢·海论》云：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”因年老体衰过度耗精，五脏六腑之精虚损，肾精不足则髓化无源，髓少不能充盈颅脑，髓少脑空，脑失所养，而致精髓枯萎。王清任在《医林改错》中提到“年高无记性者，脑髓渐空”。又有《本草备要·辛夷》指出“人之记性，皆在于脑。小儿善忘，脑未满也;老人健忘者，脑渐空也”。提示若脑髓充盈，则元神之功旺盛，精神饱满，记忆力强，思维敏捷，耳聪目明[4]。
1 典型病案
茅某某，男，69岁，2017年1月6日初诊患者以“痴呆半年余”前来就诊。症状自2016年6月无明显诱因发病，家属述其记忆力减退，不识人，畏惧陌生人，不能正常回答问题，不能自行完成洗漱，走路失衡，近两月余不认路，不能自行回家，自发病来患者食欲较差，进食缓慢，饮食量小，睡眠一般，夜间呓语，二便正常。查体见患者体瘦，发育正常，情绪淡漠，目光呆滞，语言障碍，舌红，苔黄，脉沉、细、无力，肾脉弱。颅脑MR检查结果示双海马萎缩。诊断考虑为老年性痴呆，属于中医“痴呆”、“呆病”的范畴，辨证：肝肾亏虚，髓海不足。治法：补肾柔肝，益气生髓。处方：生黄芪30 g，葛根30 g，川芎18 g，熟地黄18 g，川牛膝18 g，巴戟天18 g，桂枝5 g，枸杞子9 g，女贞子9 g，仙灵脾12 g，丹参18 g，甘草5 g，鸡血藤30 g，远志9 g。水煎服，7剂。
2017年1月20日二诊：患者服药平妥，家属述患者健忘，不欲交谈，走路失衡，其表情淡漠，不能正常回答问题，夜间呓语，症均较前好转。查体见舌红，苔黄，左脉沉、细、无力，肾脉弱，右沉细弱。上方见效，考虑患者仍肝肾亏虚，脾阳不足，脉络不通，原方基础上生黄芪加用15 g，仙灵脾加用5 g，另加地龙18 g。水煎服，7剂。
2017年2月8日三诊：患者服药平妥，药后症减，家属述患者走路失衡减轻，记忆力较前好转，目光有神，仍呓语，余症较前均有好转。查体见舌红苔黄厚，脉沉、弱，较前转有力。上方见效，原方基础上桂枝加用5 g，女贞子加用3 g，丹参加用12 g，另加陈皮5 g。水煎服，14剂。
2017年2月22日四诊：家属述患者现走路较为平稳有力，记忆力较前改善，出门后可自行回家，识女儿幼时照片，主动提出问题，且现不怕与人交谈，可作部分回复，自行洗漱，纳眠均可，体重较前增加，目光有神，大便不成形，质黏。查体见舌淡红，苔薄黄，微有裂纹，脉沉、细，转有力。患者诸症较前明显缓解，方症相应，依方继续服用，以巩固疗效，原方基础上桂枝加用3 g，加生地黄12 g。水煎服，14剂。
按：刘德山教授充分辨证后指出，阿尔茨海默病是一种与年龄相关的慢性神经退行性疾病，在中医学中属于痴呆病的范畴，该患者年老体弱，正气亏虚，肝肾阴虚，肾中精气不足，不能生髓，髓海空虚，髓减脑消，年高气血运行迟缓，血脉瘀滞，而使神机失用，以致病发，是症状较为典型的老年性痴呆。临床上治疗当灵活用药，以补肾助阳，养阴柔肝，益精填髓为主，辅以活血通经，兼以巧用现代医学研究成果，以“援药”理论对症治疗。现代中药药理研究证实，援药可以直接作用于确切的靶器官，对主病、主症有明确的治疗作用，配伍使用可以缓解临床症状或者改善实验室检查指标，与君、臣、佐、使并列为方剂的重要组成部分，即君、臣、佐、使、援成为新的组方配伍[5]，以求直达病所，充分发挥中医治病特色。
首诊方剂作为基础方，滋补肝肾为基本治法，根据患者的病情变化，辨证论治。方中重用黄芪与葛根，既可以补气升阳，生津养血，通经活络，又恰当地运用“援药”理论，直达病所，事半功倍。援药能够消除或减轻症状，而不因病证的性质及病人的体质而变化[5]，正如方中应用葛根现代药理之增加脑血流量和氧供应、直接扩张血管的作用，以改善患者脑部供血，促进脑髓充盈;黄芪能扩张血管、增加血流量、保护血管内皮细胞[6]，改善脑循环，从而提高脑供血量。熟地黄、川牛膝、巴戟天、枸杞子、女贞子、仙灵脾既辅佐君药补肾助阳，养阴柔肝，益精填髓，又兼以逐瘀通经，舒筋活络。川芎、丹参、鸡血藤能够活血行气，祛瘀通经，兼以养血补血;桂枝本为助阳化气、温通经脉之品，此方活用桂枝，灵活运用桂枝与活血药物合用可使其活血之效倍增的功效，以此加强治疗效果。远志以安神益智，交通心神，通肾气而强志不忘，加之甘草于此方中调和诸药的同时兼以健脾益气，如此组方可使此方补而不滞，滋而不腻，疏而不损。患者以智能减退，失认失算，步履维艰为主要表现，兼以纳少、呓语，但刘德山教授组方时并未单纯的给予补肾益髓之品，而是秉承整体观念、辨证论治的治疗思想，从本病的基本病因即肝肾亏虚，髓海不足入手，治以补肾助阳，养阴柔肝，益精填髓，活血行气，逐瘀通经，同时灵活运用援药理论，根据现代医学的检验指标和诊断，不拘泥于传统药物理论的性味归经，明确所用援药的药理，直接作用于确切的靶器官，对主病、主症起到明确的治疗作用，使其伴随症状亦随之而解。
2 小结
随着现代医学和中医学临床治疗研究的不断发展，刘德山教授尊古不泥古，充分辨证，准确运用君、臣、佐、使、援共同配伍的同时，灵活运用“援药”理论，与时俱进，对于老年性痴呆的临床治疗效果明顯，为临床防治老年性痴呆提供可借鉴的理论依据。因此，在未来对老年性痴呆的研究中，中医可以凭借其辨证论治和整体观念的优势，更好的发挥中医特色，为进一步全面详细探究老年性痴呆的发病机制提供重要提示[7]。
参考文献：
[1]刘文奇阿尔茨海默病的中医辨治[J].中国社区医师，2016，（33）：14-15
[2]吴佳慧，李浩老年性痴呆中医辨证治疗临床研究进展[J].辽宁中医药大学学报，2017，（8）：73-76
[3]张志慧，周龙岗，魏聪，等从脑络论治老年性痴呆的研究进展[J].辽宁中医杂志，2010，（8）：1622-1623
[4]杜晓妹浅论中西医结合治疗老年痴呆[J].中国医药指南，2010，（7）：35-37
[5]韩萍王新陆教授援药理论探析[J].中华中医药学刊，2010，28（4）：701-702
[6]Li M，Wang W，Xue J，et alMeta-analysis of the clinical value of Astragalus membranaceus in diabetic nephropathy[J].J Ethnopharmacol，2011，133（11）：412-419
[7]巩万林穴位放血治疗顽固性头痛40例[J].中国民间疗法，2012，20（5）：14
摘要：刘德山教授擅长中西结合治疗老年心脑血管病变等各种老年病，凭借中医学辨证论治和整体观念的优势，发挥中医特色，同时活用援药理论，不拘泥于传统药物理论的性味归经，结合现代医学的检验指标和诊断，灵活应用所用援药的药理作用。师古不泥古，推陈而出新，对于老年性痴呆的临床治疗效果明显，为临床治疗此病提供了新的治疗思路。
关键词：老年性痴呆;刘德山;辨证治疗;援药理论
中图分类号：R7491? ? 文献标志码：A? ? 文章编号：1007-2349（2018）06-0003-03
刘德山教授，山东省名中医，全国第三批老中医药专家学术经验继承人，师从全国著名中医药专家王新陆教授、山东省名中医药专家张继东教授，长期致力于中西医结合临床老年病防治，擅长老年心脑血管病变的中西医诊疗。刘德山教授善于总结经验，临床上对老年性痴呆的治疗在传统治疗基础上进行多方面拓展，活用“援药”理论，并取得了很好的疗效，现将其在治疗老年性痴呆的丰富经验撷取其一，以飨读者。
老年性痴呆亦称阿尔茨海默病（Alzheimers disease，AD），是老年期痴呆的首要原因。据统计，目前全世界阿尔茨海默病患者以每20 多年翻一番的速度增长[1]。我国老年人口数量就2013 年数据统计已达2 亿，伴随着老龄化的加剧，在我国老年人中，60岁以上老年性痴呆的患病率大约为4%，80岁以上老年性痴呆的患病率高达20%之多，就2013年我国老年性痴呆患者已达800万人，且呈不断上涨的趋势[2]。因此，加强对老年性痴呆病因病机、辨证论治及药物的研究有着重要的医学和社会意义。以症状而言，本病与中医“痴呆”、“呆病”、“健忘”、“癫病”、“郁症”等相类[3]。中医认为老年性痴呆病位主要在脑，与心、肾、脾密切相关，其病性为本虚标实，本虚为根本因素，标实则为重要表现。《素问·五常政大论》曰“根于中者，命曰神机，神去则机息。”阐明神机之用与元神之府的重要性。《灵枢·海论》云：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”因年老体衰过度耗精，五脏六腑之精虚损，肾精不足则髓化无源，髓少不能充盈颅脑，髓少脑空，脑失所养，而致精髓枯萎。王清任在《医林改错》中提到“年高无记性者，脑髓渐空”。又有《本草备要·辛夷》指出“人之记性，皆在于脑。小儿善忘，脑未满也;老人健忘者，脑渐空也”。提示若脑髓充盈，则元神之功旺盛，精神饱满，记忆力强，思维敏捷，耳聪目明[4]。
1 典型病案
茅某某，男，69岁，2017年1月6日初诊患者以“痴呆半年余”前来就诊。症状自2016年6月无明显诱因发病，家属述其记忆力减退，不识人，畏惧陌生人，不能正常回答问题，不能自行完成洗漱，走路失衡，近两月余不认路，不能自行回家，自发病来患者食欲较差，进食缓慢，饮食量小，睡眠一般，夜间呓语，二便正常。查体见患者体瘦，发育正常，情绪淡漠，目光呆滞，语言障碍，舌红，苔黄，脉沉、细、无力，肾脉弱。颅脑MR检查结果示双海马萎缩。诊断考虑为老年性痴呆，属于中医“痴呆”、“呆病”的范畴，辨证：肝肾亏虚，髓海不足。治法：补肾柔肝，益气生髓。处方：生黄芪30 g，葛根30 g，川芎18 g，熟地黄18 g，川牛膝18 g，巴戟天18 g，桂枝5 g，枸杞子9 g，女贞子9 g，仙灵脾12 g，丹参18 g，甘草5 g，鸡血藤30 g，远志9 g。水煎服，7剂。
2017年1月20日二诊：患者服药平妥，家属述患者健忘，不欲交谈，走路失衡，其表情淡漠，不能正常回答问题，夜间呓语，症均较前好转。查体见舌红，苔黄，左脉沉、细、无力，肾脉弱，右沉细弱。上方见效，考虑患者仍肝肾亏虚，脾阳不足，脉络不通，原方基础上生黄芪加用15 g，仙灵脾加用5 g，另加地龙18 g。水煎服，7剂。
2017年2月8日三诊：患者服药平妥，药后症减，家属述患者走路失衡减轻，记忆力较前好转，目光有神，仍呓语，余症较前均有好转。查体见舌红苔黄厚，脉沉、弱，较前转有力。上方见效，原方基础上桂枝加用5 g，女贞子加用3 g，丹参加用12 g，另加陈皮5 g。水煎服，14剂。
2017年2月22日四诊：家属述患者现走路较为平稳有力，记忆力较前改善，出门后可自行回家，识女儿幼时照片，主动提出问题，且现不怕与人交谈，可作部分回复，自行洗漱，纳眠均可，体重较前增加，目光有神，大便不成形，质黏。查体见舌淡红，苔薄黄，微有裂纹，脉沉、细，转有力。患者诸症较前明显缓解，方症相应，依方继续服用，以巩固疗效，原方基础上桂枝加用3 g，加生地黄12 g。水煎服，14剂。
按：刘德山教授充分辨证后指出，阿尔茨海默病是一种与年龄相关的慢性神经退行性疾病，在中医学中属于痴呆病的范畴，该患者年老体弱，正气亏虚，肝肾阴虚，肾中精气不足，不能生髓，髓海空虚，髓减脑消，年高气血运行迟缓，血脉瘀滞，而使神机失用，以致病发，是症状较为典型的老年性痴呆。临床上治疗当灵活用药，以补肾助阳，养阴柔肝，益精填髓为主，辅以活血通经，兼以巧用现代医学研究成果，以“援药”理论对症治疗。现代中药药理研究证实，援药可以直接作用于确切的靶器官，对主病、主症有明确的治疗作用，配伍使用可以缓解临床症状或者改善实验室检查指标，与君、臣、佐、使并列为方剂的重要组成部分，即君、臣、佐、使、援成为新的组方配伍[5]，以求直达病所，充分发挥中医治病特色。
首诊方剂作为基础方，滋补肝肾为基本治法，根据患者的病情变化，辨证论治。方中重用黄芪与葛根，既可以补气升阳，生津养血，通经活络，又恰当地运用“援药”理论，直达病所，事半功倍。援药能够消除或减轻症状，而不因病证的性质及病人的体质而变化[5]，正如方中应用葛根现代药理之增加脑血流量和氧供应、直接扩张血管的作用，以改善患者脑部供血，促进脑髓充盈;黄芪能扩张血管、增加血流量、保护血管内皮细胞[6]，改善脑循环，从而提高脑供血量。熟地黄、川牛膝、巴戟天、枸杞子、女贞子、仙灵脾既辅佐君药补肾助阳，养阴柔肝，益精填髓，又兼以逐瘀通经，舒筋活络。川芎、丹参、鸡血藤能够活血行气，祛瘀通经，兼以养血补血;桂枝本为助阳化气、温通经脉之品，此方活用桂枝，灵活运用桂枝与活血药物合用可使其活血之效倍增的功效，以此加强治疗效果。远志以安神益智，交通心神，通肾气而强志不忘，加之甘草于此方中调和诸药的同时兼以健脾益气，如此组方可使此方补而不滞，滋而不腻，疏而不损。患者以智能减退，失认失算，步履维艰为主要表现，兼以纳少、呓语，但刘德山教授组方时并未单纯的给予补肾益髓之品，而是秉承整体观念、辨证论治的治疗思想，从本病的基本病因即肝肾亏虚，髓海不足入手，治以补肾助阳，养阴柔肝，益精填髓，活血行气，逐瘀通经，同时灵活运用援药理论，根据现代医学的检验指标和诊断，不拘泥于传统药物理论的性味归经，明确所用援药的药理，直接作用于确切的靶器官，对主病、主症起到明确的治疗作用，使其伴随症状亦随之而解。
2 小结
随着现代医学和中医学临床治疗研究的不断发展，刘德山教授尊古不泥古，充分辨证，准确运用君、臣、佐、使、援共同配伍的同时，灵活运用“援药”理论，与时俱进，对于老年性痴呆的临床治疗效果明顯，为临床防治老年性痴呆提供可借鉴的理论依据。因此，在未来对老年性痴呆的研究中，中医可以凭借其辨证论治和整体观念的优势，更好的发挥中医特色，为进一步全面详细探究老年性痴呆的发病机制提供重要提示[7]。
参考文献：
[1]刘文奇阿尔茨海默病的中医辨治[J].中国社区医师，2016，（33）：14-15
[2]吴佳慧，李浩老年性痴呆中医辨证治疗临床研究进展[J].辽宁中医药大学学报，2017，（8）：73-76
[3]张志慧，周龙岗，魏聪，等从脑络论治老年性痴呆的研究进展[J].辽宁中医杂志，2010，（8）：1622-1623
[4]杜晓妹浅论中西医结合治疗老年痴呆[J].中国医药指南，2010，（7）：35-37
[5]韩萍王新陆教授援药理论探析[J].中华中医药学刊，2010，28（4）：701-702
[6]Li M，Wang W，Xue J，et alMeta-analysis of the clinical value of Astragalus membranaceus in diabetic nephropathy[J].J Ethnopharmacol，2011，133（11）：412-419
[7]巩万林穴位放血治疗顽固性头痛40例[J].中国民间疗法，2012，20（5）：14
