手工训练对不随意运动型脑瘫患儿手运动功能的影响
邓浩荣 崔文瑞 余小塘
[摘要]目的 觀察手工训练对不随意运动型脑瘫患儿手运动功能的影响。方法 选取2017年9月～2018年6月我院收治的24例不随意运动型脑瘫患儿作为研究对象，采用随机数字表法将其分为实验组与对照组，每组各12例。实验组患儿每天进行40 min的手工训练+常规的康复治疗，对照组患儿每天进行常规40 min的传统作业治疗+常规的康复治疗，持续治疗3个月。比较两组患儿治疗前后的精细运动功能测试量表（FMFM）评分，采用手功能分级系统（MACS）对患儿手功能恢复情况进行评测。结果 两组患儿治疗前的上肢关节活动能力、抓握能力、操作能力、手眼协调评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组患儿治疗后的上肢关节活动能力、抓握能力、操作能力、手眼协调评分均明显高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）;实验组患儿治疗后的上肢关节活动能力、抓握能力、操作能力、手眼协调评分均明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。实验组患儿的总有效率为100.00%，高于对照组的66.67%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 手工训练对不随意运动型脑瘫患儿手的运动功能有一定改善，可适当将手工训练引入家居及社区康复治疗中。
[关键词]手工训练;不随意运动型脑瘫;手运动功能
[中图分类号] R743.3 ? ? [文献标识码] A ? ? [文章编号] 1674-4721（2019）9（a）-0133-04
Effect of manual training on hand movement function in children with involuntary motor cerebral palsy
DENG Hao-rong? ?CUI Wen-rui? ?YU Xiao-tang
Department of Rehabilitation， Guangzhou Social Welfare Institute Rehabilitation Hospital， Guangdong Province， Guangzhou? ?510520， China
[Abstract] Objective To observe the effect of manual training on hand movement function in children with involuntary motor cerebral palsy. Methods Twenty-four children with involuntary motor cerebral palsy admitted to our hospital from September 2017 to June 2018 were enrolled in the study. They were divided into the experimental group and the control group according to the random number table method， with 12 cases in each group. The children in the experimental group were given 40 minutes of manual training and routine rehabilitation treatment every day， and the children in the control group were given conventional 40-minute conventional operation therapy and routine rehabilitation treatment for 3 months. The fine motor function measure （FMFM） scores of the two groups before and after treatment were compared， and the manual ability classification system （MACS） was used to evaluate the recovery of hand function. Results There were no significant differences in the scores of upper limb joint mobility， grasping ability， operation ability and hand-eye coordination between the two groups before treatment （P>0.05）. The scores of upper limb joint mobility， grasping ability， operation ability and hand-eye coordination after treatment in the two groups were significantly higher than those before treatment， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The scores of upper limb joint mobility， grasping ability， operation ability and hand-eye coordination after treatment in the experimental group were significantly higher than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The total effective rate of the experimental group was 100.00%， which was higher than that of the control group （66.67%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Manual training has some improvement on the movement function of children with involuntary motor cerebral palsy， and manual training can be appropriately introduced into home and community rehabilitation treatment.
[Key words] Manual training; Involuntary motor cerebral palsy; Hand movement function
不随意运动型脑瘫是锥体外系损伤引起的主要脑瘫类型，约占各型脑瘫的20%[1]。不随意运动型脑瘫患儿在不同姿势下都存在异常情况，对患儿运动功能发育影响较为严重[2]，临床上多表现为不自主运动增多，多见手足徐动、扭转痉挛、姿势控制缺陷等症状体征，严重影响患儿的生活质量[3]。临床研究[4]发现，姿势异常与运动障碍在不随意运动型脑瘫患儿中最显著的表现为四肢活动，以上肢运动功能问题最为明显[5]。脑瘫患儿手功能障碍主要表现为伸手、抓握和释放等基本功能的受损，从而不同程度地影响脑瘫患儿的日常生活能力与生存质量[6]。本研究选取我院收治的24例不随意运动型脑瘫患儿作为研究对象，旨在探讨手工训练对不随意运动型脑瘫患儿手运动功能的影响，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2017年9月～2018年6月我院收治的24例不随意运动型脑瘫患儿作为研究对象，采用随机数字表法将其分为实验组与对照组，每组各12例。实验组中，男6例，女6例;平均年龄（5.70±0.60）岁。对照组中，男6例，女6例;平均年龄（5.80±0.40）岁。两组患儿的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，所有患儿监护人均知晓本研究情况并签署知情同意书。
纳入标准：①患儿临床诊断为不随意运动型脑瘫，存在手功能问题;②患儿年龄5～7岁;③患儿临床资料信息完整。排除标准：①伴有癫痫的患儿;②伴有严重的其他疾患患儿;③严重的智力障碍、视力、听力障碍，难以配合患儿。
1.2治疗方法
两组患儿均给予必要的药物治疗、运动治疗、物理因子治疗等常规康复治疗。在针对上肢及手功能治疗时，对照组患儿采用常规40 min的传统作业治疗，实验组患儿进行40 min的揉纸画手工训练，具体如下。揉纸画训练前治疗师会向患儿展示将要制作的手工图片，并进行颜色结构等的讲解。初始选择图片时可使用各种有五官表情的蔬菜和动物的简单可爱图案，等患儿的兴趣和功能都提高后可进阶到使用一些环境场景的图片。以硬纸箱材料作为底板，先将硬纸板剪成各种蔬菜和动物的轮廓，治疗师指导患儿在底板上画出结构轮廓，然后选择患儿喜欢颜色的皱纹纸，引导患儿撕成不同宽度纸条，然后把纸条揉成小圆球，可加一点胶水固定防止纸团散开，然后在纸板上涂满胶水，把揉好的纸团粘到不同的颜色区域，晾干或吹干，形成一幅可爱有趣的手工作品。揉纸画制作全过程中治疗师会多关注患儿头部调节，尽量控制患儿在中线活动、保持姿势的对称、引导使用双手制作等，在患兒的颈肩端加压，尽量避免颈肩和躯干的不自主扭动，引导患儿使用手指和手掌、前臂等远端关节。患儿完成以上一幅作品需要30～40 min，初始简单手工的制作进行20～30次训练，进阶后以稍复杂的环境场景图片为模板进行30～40次训练，整个治疗持续3个月。
1.3观察指标及评价标准
比较两组患儿治疗前后的精细运动功能测试量表（FMFM）评分，采用手功能分级系统（MACS）对患儿手功能恢复情况进行评测。
FMFM分为5个能区，共61个项目，包括视觉追踪（5项）、上肢关节活动能力（9项）、抓握能力（10项）、操作能力（13项）、手眼协调（24项），总分183分，FMFM评分越高，表示患儿手精细运动功能越好。
MACS分级共分为5级，Ⅰ（手功能最好）～Ⅴ级（手功能最差），通过分级评定可评估患儿双手在日常活动中的参与能力。比较介入前后患儿MACS级别，由功能较好级别变为功能较差级别或者无变化则提示患儿手参与能力退步或无进步;由功能较差级别变为功能较好的级别则提示治疗对患儿有效，前后测评显示提高1级表示患儿手参与能力进步1级;前后测评显示提高2级则表示患儿手参与能力进步2级。总有效=进步1级+进步2级。
1.4统计学方法
采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料采用率表示，组间比较采用Fisher精确检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患儿治疗前后FMFM评分的比较
两组患儿治疗前的上肢关节活动能力、抓握能力、操作能力、手眼协调评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组患儿治疗后的上肢关节活动能力、抓握能力、操作能力、手眼协调评分均明显高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）;实验组患儿治疗后的上肢关节活动能力、抓握能力、操作能力、手眼协调评分均明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。
2.2两组患儿MACS评级进步情况的比较
实验组患儿的总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。
3讨论
FMFM用于评价脑瘫儿童的精细运动功能，可以很大程度上反映脑瘫儿童的上肢功能[7]，而MACS是目前国际上最为常用的脑瘫儿童手功能分级评估方法[8-9]，以上2个量表均可以有效地评估脑瘫儿童的手功能障碍情况。
作业治疗主要围绕患儿的功能、活动、参与障碍等进行实施，脑瘫患儿应用上肢作业治疗能够充分调动患儿的活动兴趣，提高患儿的参与勇气与自信度，能够锻炼患儿的身心，提高患儿克服障碍的能力，利于患儿早日回归社会[10]。针对不随意运动型脑瘫患儿的运动特点，在对不随意运动型脑瘫患儿进行作业治疗时应注意促进上半身对称性发育，特别是头部调节与两手的动作，抑制躯干肌紧张及间歇性节律性收缩，促进抗重力姿势的稳定性与动作时近位端的固定能力，帮助患儿实现自主动作[11]。
手工训练是一项“重复且特殊的作业”制作活动，患儿在训练过程中无数次重复其中的制作步骤，可以有效地训练患肢或者非利手的肌力、耐力、活动度、灵活性等[12-13]。目前手工制作训练已经开始不同程度地应用于脑卒中患者认知功能障碍、情绪管理障碍、社会环境支持等方面[14-15]。与传统作业治疗比较，手工训练有以下主要特点[16]：①患儿自主选择性强，制作作品丰富多彩，可根据个人爱好及动手能力自主选择手工项目，且可选择团体或者个人治疗模式;②手工制作导向性强，手工训练以周期完成手工作品为导向，训练效果更有针对性;③艺术创造性，手工训练可将中国传统手工文化等艺术创作融入治疗中，可充分发挥患儿的自主创造能力，重复的手工制作不仅可训练患儿的运动功能，还可陶冶患儿的艺术情操。
本研究选择的揉纸画制作对患儿手指拿捏、双手抓握、腕关节活动、手臂活动等活动训练较多，反复进行的手部活动训练可以提高患儿的上肢活动灵敏度。由于人们日常生活大多数活动均是由双手协调完成的，在肢体同时活动时，各效应器之间有同步化趋势，如双手动作幅度的联合、动作方向的联合、肢体不同的运动轨迹造成相互迁就或者干扰[17]，因此在手工训练过程中治疗师通过尽量控制患儿在中线活动、保持姿势的对称来引导患儿使用双手制作，并可适当在患儿的颈肩端加压，避免颈肩和躯干的不自主扭动，从而提高治疗的精准性和针对性，切实做到训练患儿双手的对称及协调性运动，使双手协调性运动有明显改善，且提高了患侧手的控制力和日常使用能力，而通过制作过程中的颜色结构、日常常识等认知训练可以增强患儿的认知功能，患儿完成手工作品亦可增强患儿的日常活动自信心。
作业疗法对于不随意运动型脑瘫的治疗有显著效果已得到证实[18]。随着年龄的增长，不随意运动型患儿一些异常的错误姿势会越来越根深蒂固，想要纠正会变得十分困难，尽早介入可以有效防止异常姿势的加重，提高患儿的运动功能和日常生活水平。目前手工制作训练在临床中应用还比较局限[16]，这要求临床康复治疗中对手工训练的进一步规范，同时注重使用过程中将辅具开发与手工训练相结合也可扩大手工训练在小儿脑瘫中的应用范围。
本研究结果提示，两组患儿治疗前的上肢关节活动能力、抓握能力、操作能力、手眼协调评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组患儿治疗后的上肢关节活动能力、抓握能力、操作能力、手眼协调评分均明显高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）;实验组患儿治疗后的上肢关节活动能力、抓握能力、操作能力、手眼协调评分均明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。实验组患儿的总有效率为100.00%，高于对照组的66.67%，差异有统计学意义（P<0.05）。实验组12例患儿均有进步，对照组有4例患儿无明显进步，这可能与手工制作训练较常规作业治疗更有趣味性，更能吸引不隨意运动型患儿有关。
综上所述，手工制作训练工具简单，操作方便，临床康复治疗中治疗师可向患儿及家属普及手工训练的临床价值，将手工训练引入家居及社区康复治疗中。
[参考文献]
[1]张梦桃.不随意运动型小儿脑瘫康复护理策略[A].中国中西医结合学会儿科专业委员会.第十九次全国儿科中西医结合学术会议资料汇编[C].中国中西医结合学会儿科专业委员会：中国中西医结合学会，2015：1.
[2]王久胜，李三松.虚拟情景循环踏车锻炼对不随意运动型脑瘫儿童粗大运动功能康复效果的影响[J].中国儿童保健杂志，2017，25（5）：496-498.
[3]史惟，王素娟.脑性瘫痪儿童运动功能与生存质量之间的相关性分析[J].中国康复医学杂志，2016，31（1）：35-40.
[4]白艳，高永平，赵燕.核心稳定性训练对痉挛型脑性瘫痪儿童爬行能力的影响[J].中国妇幼保健，2017，32（10）：2116-2118.
[5]许晶莉，赵英子，王刚，等.核心稳定性训练对不随意运动型脑瘫患儿粗大运动功能恢复的影响[J].中华物理医学与康复杂志，2015，37（3）：199-200.
[6]陆恺，史惟，翟淳，等.复旦中文版脑瘫幼儿手功能分级系统的信度和效度研究[J].中国循证儿科杂志，2017，12（6）：410-415.
[7]张静，史惟，李建道，等.基于ICF-CY的脑性瘫痪上肢功能评估量表内容效度分析[J].中国康复理论与实践，2017， 23（7）：811-815.
[8]Bleyenheuft Y，Gordon AM，Rameckers E，et al.Measuring changes of manual ability with ABILHAND-kids following intensive training for children with unilateral cerebral palsy[J].Dev Med Child Neurol，2017，59（5）：505-511.
[9]Bartlett DJ，Galuppi B，Palisano RJ，et al.Consensus classifications of gross motor，manual ability，and communication function classification systems between therapists and parents of children with cerebral palsy[J].Dev Med Child Neurol，2016，58（1）：98-99.
[10]万鸽.上肢作业治疗在婴幼儿偏瘫型脑瘫中的临床疗效分析[J].中国实用医药，2015，10（3）：249-250.
[11]周文萍，余波，刘合建，等.不随意运动型脑性瘫痪的康复研究进展[J].中国康复理论与实践，2014，20（5）：404-407.
[12]Waddell KJ，Birkenmeier RL，Moore JL，et al.Feasibility of high-repetition，task-specific training for individuals with upper-extremity paresis[J].Am J Occup Ther，2014，68（4）：444-453.
[13]Symons J，Clark H，Williams K，et al.Visual art in physical rehabilitation： experiences of people with neurological conditions[J].Brit J Occup Ther，2011，74（1）：44-52.
[14]Beesley K，White JH，Alston MK，et al.Art after stroke：the qualitative experience of community dwelling stroke survivors in a group art programme[J].Disabil Rehabil，2011，33（23-24）：2346-2355.
[15]Perruzza N，Kinsella EA.Creative arts occupations in therapeutic practice：a review of the literature[J].Brit J Occup Ther，2010，73（6）：261-268.
[16]黃海云，彭生辉，周晶，等.手工训练对脑卒中偏瘫患者上肢及手功能影响的临床研究[J].中国康复医学杂志，2016，31（5）：526-530.
[17]王强，黄富表，颜如秀，等.双侧运动训练对脑卒中恢复期上肢运动功能障碍的疗效[J].中国康复理论与实践，2015，21（7）：821-825.
[18]张华丽，莫宝庆，曹宝龙，等.作业疗法治疗不随意运动型脑性瘫痪30例[J].河南中医，2014，34（8）：1488-1489.
（收稿日期：2018-12-13? 本文编辑：任秀兰）
