i-PRF联合结缔组织移植瓣治疗MillerⅠ类及Ⅱ类重度牙龈退缩的疗效评价

    纪坤 于文凤 崔凤林 张志媛

    

    

    

    [摘要]目的：探究可注射的富含血小板纤维蛋白（injectable platelet-rich fibrin，i-PRF）联合结缔组织移植瓣（Connective tissue graft，CTG）治疗MillerⅠ类及Ⅱ类重度牙龈退缩的疗效及美学效果。方法：选取2018年1月-2019年9月笔者医院收治的50例MillerⅠ类或Ⅱ类重度牙龈退缩患者为研究对象，采用随机数字表法将患者分为试验组和对照组，每组25例（25颗患牙），并分别进行改良冠向复位瓣（Coronally advanced flap，CAF）+CTG+i-PRF和CAF+CTG修复治疗。比较两组患者术前及术后6个月角化龈宽度（KTW）、探诊深度（PD）、牙龈退缩深度（RD）、临床附着水平（CAL）及牙龈厚度（GT），两组患者术后6个月根面覆盖（RC）百分比及完全根面覆盖（CRC）率以及美学效果。结果：术后6个月，两组患者KTW、GT均较术前明显增加，PD、RD及CAL均较术前明显减小，比较差异具有统计学意义（均P<0.05），其中试验组患者KTW明显大于对照组、RD明显小于对照组，比较差异具有统计学意义（均P0.05）;试验组患者术后VAS、粉红美学指数（PES）明显高于对照组，差异具有统计学意义（均P<0.05）。结论：i-PRF联合CTG在重度牙龈退缩CAF修复中疗效显著，可进一步改善患者KTW、RD，提高美学修复效果。

    [关键词]牙龈退缩;结缔组织移植瓣;可注射的富含血小板纤维蛋白;改良冠向复位瓣;根面覆盖;美学效果

    [中图分类号]R781.4+2? ? [文献标志码]A? ? [文章編号]1008-6455（2020）12-0115-04

    Evaluation of the Efficacy of i-PRF Combined with Connective Tissue Transplantation Flap for Miller Type Ⅰ and Ⅱ Severe Gingival Recession

    JI Kun，YU Wen-feng，CUI Feng-lin，ZHANG Zhi-yuan

    （Department of Stomatology，Cangzhou Peoples Hospital，Cangzhou? 061000，Hebei，China）

    Abstract： Objective? To explore the therapeutic and aesthetic effects of injectable platelet fibrin-rich （i-PRF） combined with connective tissue graft （CTG） for Miller type Ⅰ and Ⅱ severe gingival recession. Methods Fifty Miller Ⅰ or Ⅱ severe gingival recession patients admitted in our hospital from January 2018 to September 2019 were selected， and the patients were randomly divided into a test group （n=25） and a control group （n=25）， and were treated with CAF+CTG+i-PRF and CAF+CTG. The keratinized gingival width （KTW）， probing depth （PD）， gingival recession depth （RD）， clinical attachment level （CAL）， and gingival thickness （GT） of two groups before and after 6 months after the surgery were compared， as well as The percentage of Root Coverage （RC）， complete Root Coverage （CRC） rate and the aesthetic effect at 6 months after surgery. Results? At 6 months after operation， KTW and GT in the two groups were significantly increased and the PD， RD and CAL were significantly reduced compared with before surgery （all P<0.05）. And the KTW and RD of the test group patients were significantly better than those in the control group （both P0.05），VAS and pink aesthetic index （PES） of patients in the experimental group were significantly higher than those in the control group， and the differences were statistically significant （all P<0.05）. Conclusion i-PRF combined with CTG has significant curative effect in CAF repair of severe gingival recession， which can further improve KTW and RD in patients and improve the effect of cosmetic repair.

    Key words：gingival recession; connective tissue graft（CTG）; injectable platelet-rich fibrin（i-PRF）; coronally advanced flap （CAF）; root coverage; aesthetic effect

    牙龈退缩治疗的首要目标是获得完全的根面覆盖和最佳的美学外观[1]。近年来，结缔组织移植物（CTG）结合冠状复位瓣（CAF）修复治疗被临床广泛认为在MillerⅠ类和Ⅱ类单牙龈退缩治疗中最能获得完全根覆盖（CRC）的手术方案[2]。然而大量研究显示[3-4]，CAF+CTG术后牙龈的附着再生能力是有限的，并随着时间推移根面覆盖百分比不断降低，甚至导致新的牙龈退缩。目前，临床提出了多种可刺激组织再生的材料尝试进一步改善手术愈合效果，以获得更好的更能长期维持完全根面覆盖的效果。其中富血小板纤维蛋白（PRF）是由离心血液制备的第二代血小板浓缩物，具有易于制备/应用，费用低等优点，被认为是引导刺激牙周组织再生最理想的材料之一 [5-6]。但早期制备的RPF缺乏蛋白质浓缩液体，而大部分生长因子（GFs）被封装在其纤维蛋白基质中。i-PRF是最近基于PRF发展的产物，富含更多的GFs，并能形成三维纤维蛋白凝块网络，将血小板、白细胞、I型胶原蛋白、骨钙素和生长因子嵌入其中[7]。基于此，本研究通过设计随机对照组试验，探究i-PRF与CAF+CTG联合应用能否进一步改善MillerⅠ类及Ⅱ类重度牙龈退缩的修复效果，旨在为临床提供参考。

    1? 资料和方法

    1.1 一般资料：选取2018年1月-2019年9月笔者医院收治的50例MillerⅠ类或Ⅱ类重度牙龈退缩患者为研究对象。纳入标准[8]：①诊断为牙龈退缩疾病，患者为解决美观问题或刺激敏感症状等同意本研究手术方案治疗;②Miller分级为Ⅰ°、Ⅱ°，牙龈退缩量≥3mm;③牙周袋≤3mm或经过牙周基础治疗后牙周袋深度≤3mm;④无吸烟史，口腔卫生维护尚可;⑤患者对本研究知情并签署知情同意书。排除标准：①合并严重的全身系统性疾病、传染性疾病以及严重的凝血功能障碍的患者;②患者既往进行了相关牙周手术治疗;③依从性较差，影响手术者。采用随机数字表法将患者分为试验组和对照组，每组25例（25颗患牙）。试验组：男15例，女10例，年龄22～48岁，平均（43.68±6.33）岁;对照组：男13例，女12例，年龄21～48岁，平均（41.58±7.06）岁;两组患者在性别、年龄等一般资料上比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经笔者医院医学伦理委员会批准进行。

    1.2 方法

    1.2.1 术前准备：①牙周评估及基础治疗：无牙周疾病的患者常规进行全口龈上洁治，有牙周炎的患者进行系统牙周基础治疗，对于患牙颈部楔状缺损患者给予复合树脂充填修复治疗，2个月后对牙周情况再评估后进行病例纳入;②牙龈的厚度评估：入组患者术前均行CBCT扫描，初步评估牙龈的厚度。

    1.2.2 手术方法：两组患者均由同一位牙周病高年资医生完成手术，具体方法如下：

    1.2.2.1 i-PRF制备：采用患者自体静脉血约10ml，并置于2支专用无菌离心试管内，在室温下离心3min（700r/min，60g），上层液体以i-PRF的形式收集。

    1.2.2.2 受植区准备：术前给予患者10ml 0.2%氯己定二葡糖酸盐溶液冲洗口腔1min，常规消毒铺巾，术区进行局部浸润麻醉后采用两条斜向倾斜切口与沟内切口，并平行于患牙邻牙的近远中龈缘，翻开三角形半厚-全厚-半厚瓣。彻底进行龈下刮治、根平，行根面平整及乙二胺四乙酸根面處理，对受植区域被半厚瓣覆盖的牙龈组织进行去上皮化，生理盐水冲洗伤口复位。

    1.2.2.3 CTG准备：在腭侧4～6位置分层切开取1.5～2.0mm的结缔组织移植物，并按手术区域形状大小进行修剪，用生理盐水纱布湿敷备用。

    1.2.2.4 固定缝合[9]：①对照组直接进行缝合，先将腭侧伤口进行间断缝合，然后将结缔组织瓣固定于备好的创面上，保证其顶端边缘至少超出缺损基部3.0mm。进行部分厚度皮瓣的冠状推进，以便在没有张力的情况下完全覆盖移植物。使用5-0可吸收缝合线通过独立的吊带缝线将冠状位置的皮瓣固定在适当位置，最后将龈瓣冠向复位并缝合，用手指施加适当压力进行压迫止血4min;②观察组先将制备好的CTG在i-PRF中浸泡15min（图1A），最后将i-PRF血凝块对CTG完全包裹起来（图1B），并将经过i-PRF处理后的CTG置于受植区，然后完成固定缝合，方法同对照组。

    1.2.3 术后护理：术后用铝箔覆盖手术部位，在铝箔上给予非丁香酚牙周包。同时给予镇痛和抗炎治疗，避免辛辣饮食。指导患者2周内避免在治疗区域刷牙，每天用10ml 0.2%氯己定二葡糖酸盐溶液冲洗口腔两次，每次10min。1周后去除牙周包，并用生理盐水轻轻灌洗手术部位。2周左右进行拆线。

    1.2.4 指标测量：所有患者术前和术后6个月均进行CBCT检查，测量患者牙周指标，包括KTW、PD、RD、CAL、GT值，计算RC及CRC比例。

    1.3 观察指标：①两组患者术前及术后6个月牙周指标及根面覆盖百分比、完全根面覆盖率;②两组患者术后6个月美学效果。

    1.4 评价标准：术后6个月对患者进行美学评分，采用视觉模拟评分法（VAS）以及粉红美学指数（PES）进行评价。VAS通过在纸上画一条10cm长的无刻度线，最左边为0，代表“失望”，最右边为10，表示“完全满意”，让患者进行标记，测量该点到0点的距离即为VAS值。PES由同一位医师进行评价，包括近中龈乳头，远中龈乳头，软组织龈缘高度，软组织龈缘弧度和软组织颜色、质地、牙槽凸度包括等5个指标，满分为10分，分值越高，表明美学效果越好。

    1.5 统计学分析：采用IBM公司SPSS 23.0专业统计分析软件进行统计学分析，计数资料以[n（%）]表示，并行χ2检验，检验水准选取双侧α=0.05;以 x?±s 表示计量资料，组间比较采用独立样本t检验分析，组内比较采用配对样本t检验分析，检验水准均选取双侧α=0.05;P<0.05为差异具有统计学意义。

    2? 结果

    2.1 两组患者术前及术后6个月牙周指标及根面覆盖情况比较：两组患者术前牙周指标及根面覆盖情况比较差异无统计学意义（P>0.05）;术后6个月，两组患者KTW、GT均较术前明显增加，PD、RD及CAL均较术前明显减小，比较差异具有统计学意义（均P<0.05），其中试验组患者KTW明显大于对照组、RD明显小于对照组，比较差异具有统计学意义（均P0.05），见表1。

    2.2 两组患者美学效果比较：试验组患者术后VAS、粉红美学指数（PES）明显高于对照组，比较差异具有统计学意义（均P<0.05），见表2。

    2.3 典型病例：治疗6个月后，采用CAF+CTG+i-PRF修复和CAF+CTG修复的患者均获得良好根面覆盖效果，但前者美学修复效果优于和CAF+ CTG修复，见图2～3。

    3? 讨论

    与其他多种牙周组织再生、引导材料相比，PRF具有多方面的优势，PRF来源充足，通过患者静脉血获得，因此也完全不用担心免疫相容问题，另外，PRF制备非常方便，但更主要的是PRF富含多种生长因子[6，9-10]。目前，PRF在牙龈退缩的治疗中已得到不断应用，并取得了不错效果，Tunali等[11]和Eren等[12]对比了CAF+PRF与CAF+CTG的疗效，结果显示，两种方案疗效相当，这提示PRF有望成为CTG的替代材料。

    在牙龈退缩CAF+CTG治疗中，CTG的存活和快速附着生长是预后的关键。但Keceli等[13]的研究对CAF+CTG+PRF进行了评估，结果显示与CAF+CTG相比，除了增加GT外，PRF不会进一步促进CAF+CTG其他方面的治疗效果，Jenabian等[14]也证实了类似的结果，这可能与早期PRF的特性有关。关于游离移植物伤口愈合的组织学研究显示，移植物的存活最初主要取决于相邻皮瓣的无血管血浆循环，其次是毛细血管向内生长以及受体床血管和移植组织之间的吻合形成[15-16]。而早期的PRF含有过多的血纤蛋白基质，其作为插入膜可能会形成较大的血凝块，这可能对CTG侧枝循环的形成产生阻碍作用。

    本研究结果显示，与CAF+CTG相比，CAF+CTG+i-PRF可获得更高的CRC百分比（88.00%），尽管两组间没有统计学差异，但可以推测将i-PRF作为CTG的“支架”有利于促进术后创面的愈合。与PRF相比，i-PRF消除了基于血纤蛋白基质PRF应用的弊端，富含大量的TGF-β、PDGF-AB、VEGF碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）、基质蛋白、胰岛素样生长因子（IGF）、以及釉基质蛋白 （EMPs） 等，特别是TGF-β、PDGF对牙周组织再生具有显著作用的生长因子，并且i-PRF可形成三维纤维蛋白凝块网络，将CTG包裹后，具有三维支架作用，从而促进组织良好的毛细血管网络快速形成和血运重建[17-18]。另外，相关研究显示[19]由于GF可能增加成纤维细胞和上皮细胞的有丝分裂并增加组织的附着力，因此，CTG与无血管根表面相交处的愈合潜力也可能受到积极影响，从而进一步促进CTG的早期愈合和稳定，并最终改善根面覆盖效果。

    本研究中，試验组术后6个月KTW的增加和RD的减少更为显著，且美学效果更高，这可能是i-PRF提供了更强抵抗力和快速血管生成作用，并最终影响了手术区域的组织增殖和表现[20]。Eren等[21]的组织学研究表明，CAF+PRF中上皮层与受体位置的组织整合良好，进一步说明i-PRF的应用可进一步提高美学修复效果。

    综上所述，可注射的富含血小板纤维蛋白与CAF+CTG联合在MillerⅠ类及Ⅱ类重度牙龈退缩治疗中虽然没有观察到完全根面覆盖的显著改善，但其应用价值是显著的，i-PRF可有效促进术后创面的愈合，改善患者KTW、RD，并进一步提高美容修复效果。

    [参考文献]

    [1]于兰，赵世俊，曾翠敏，等.2种结缔组织瓣移植术在牙龈退缩治疗中的临床疗效比较[J].口腔医学，2014，34（11）：873-875.

    [2]Shirakata Y，Eliezer M，Nemcovsky CE，et al.Periodontal healing after application of enamel matrix derivative in surgical supra/infrabony periodontal defects in rats with streptozotocin-induced diabetes[J]. J Periodontal Res，2014，49（1）：93-101.

    [3]张慧慧，李明丽，李成章.侧向转位瓣结合上皮下结缔组织移植治疗重度Miller Ⅲ°牙龈退缩1例[J].口腔医学研究，2018，34（5）：117-119.

    [4]Miron RJ，Chai J，Zheng S，et al.A novel method for evaluating and quantifying cell types in platelet rich fibrin and an introduction to horizontal centrifugation[J].J Biomed Mater Res A，2019，107（10）：2257-2271.