心理危机干预六步法在抑郁案例中的运用
潘施杏
〔摘要〕心理危机干预六步法目前已被用于帮助许多不同类型危机的求助者，它包括确定问题、保证求助者安全、给予支持、提出并验证可变通的应对方式、制定计划和得到承诺。心理教师将此法用在一个抑郁学生的辅导中，效果较好。
〔关键词〕危机干预;抑郁;辅导个案
〔中图分类号〕G44 〔文献标识码〕B 〔文章编号〕1671-2684（2021）06-0060-04
当一个人面临困境时，他先前的处理危机的方式和惯常的支持系统不足以应对眼前的处境，即他须面对的困难情境超过了他的能力时，这个人就会产生暂时的心理困扰，这种暂时的心理失衡状态就是心理危机。当求助者处在心理危机时，辅导者对其采用一些心理技术等给予适当的心理援助，使之尽快恢复，则是心理危机干预。心理危机干预六步法是Gilliland和James在平衡模式、认知模式和心理社会转变模式等干预模式的基础上提出的，是目前被证实比较有实效的危机干预技术。它包括确定问题、保证求助者安全、给予支持、提出并验证可变通的应对方式、制定计划和得到承诺。我在日常心理辅导中将此法运用于疑似抑郁或抑郁症求助者中，本文将以其中一个抑郁案例进行探析。
一、案例概况
晓雨（化名），女，17岁，某中职学校高三在读学生。她曾两次在心理普查中显示异常，最新的心理危机筛查结果显示其预警级别为橙色，存在睡眠和情绪问题，偶有自杀想法，但她一直不愿沟通，不愿意接受辅导，也不愿接受进校心理医生的评估，家长认为孩子只是青春期的情绪波动，无须过度关注。近期学生经常感到情绪低落和压抑，时有哭泣，难以控制，听取班主任的建议预约学校心理辅导。辅导过程中我了解到她长期情绪低落，感到压抑，近期常莫名哭泣，在与好友的相处中常感到不舒服和烦躁，有压力感。最近几天多次情绪崩溃而无法自控，有焦虑感、无力感和自杀念头。
二、心理危机干预六步法在抑郁案例中的运用
心理危机干预是一种短期的帮助行为，目的是及时给经历危机的对象提供支持和帮助，它不同于一般的心理辅导，突出的特点是及时性、迅速性，其中有效的行动是成功的关键。心理危机干预六步法前三步主要是营造安全的氛围，运用尊重、倾听、同理、真诚和接纳等技术，而后三步则主要是采取积极的应对，可以作为我们日常心理危机干预的指导性步骤。
（一）确定问题
在辅导的开始阶段一般都会了解求助者目前的心理处境和来访的原因，类似晓雨这种目前已经有较强求助意愿的，辅导老师可以在简单的接待与寒暄后，通过开放性问题直接询问求助者，以确定其面临的问题是什么。
辅导老师：据班主任反馈，你最近状态不好，感觉失控了，具体发生什么事了？
晓雨：我也不知道自己怎么了，最近情绪很低落，很压抑，每天都想哭，感觉自己要失控，这几天已经崩溃了几次，特别难受。其实我最早是初三下学期开始情绪出现问题，当时有一个同班好友是同性恋，她有女朋友，但是后来喜欢上我，向我表白并开始一直纠缠我，她的女友也曾找过我，埋怨是因为我她们的关系才出现问题。当时我被纠缠得很不舒服，也觉得愧疚，不知道怎么处理，只想着赶快毕业，不再同校。升入高一后因为沒有再联系，状态好了一些，但高二就又突然变得很严重，到现在都是经常不开心。最近经常哭，对常在一起的好友也感到很不耐烦，以前在一起时她就让我经常感觉不舒服，和她在一起有压力，但不在一起又没有伴，在一起的时候不管她说什么和做什么都觉得不想理她，觉得烦躁。不知道怎么会变成今天这样，其实我爸妈挺疼我，我也没有经历什么很大的事情，和爸妈聊过，他们也觉得不能理解为什么我会不开心，我都不知道可以怎么办。
在这个过程中，辅导老师通过倾听、同理和具体化技术等，初步判断晓雨主要面临的问题是抑郁和人际压力，并能在交流过程中感到她有无助感和对自己状态的焦虑感。
（二）保证求助者安全
在心理危机干预中要将生命第一放在首要位置，在确定问题后，要对学生的危机情况进行初步评估，了解其自残、自杀或伤害他人的冲动程度等，确保安全，必要时可以采取有效措施。在作危机评估时，不要避讳谈自残、自杀等，尤其是在求助者曾或正自残、存在自杀想法或自杀未遂时，可以直接询问，因为给一个人谈论自杀的机会，让他能够表达自己的感受，可以缓解他的孤独感，并减少耻辱感，同时也让你知道他需要什么，从而能为他提供资源和支持，也可以了解求助者自杀观念的程度以加强防范，严防求助者出现自杀或者伤人杀人行为。本个案的评估过程如下。
辅导老师：情绪低落和压抑时，你试过伤害自己或者有不想活下去的念头吗？
晓雨：像割手臂那种伤害自己的，没有，但是想过死，不过现在已经没有高二时候想得那么频繁，也没有采取过行动。
辅导老师：你当时一定很难受和害怕吧，你是怎样坚持下来的？
晓雨：就告诉自己要忍住，不要让家人伤心。其实现在真的只是偶尔会想死。
辅导老师：想起家人让我们有了坚持的力量。如果给自己的自杀冲动打一个分，0分是完全没有冲动，10分是冲动到极致，完全不可控。你会给近期最强的一次自杀冲动打多少分？
晓雨：最近感觉最强烈的那次应该有7分吧。
辅导老师：当时的冲动已经比较强烈了。那此时此刻，在我们聊的过程中，如果再给你的自杀冲动打分，会是多少呢？
晓雨：三四分吧，其实现在我感觉还是比较平静的。
在辅导过程中让求助者对自己的情绪或者冲动打分，有助于心理教师作较为直观有效的初步心理评估。本案例中，求助者虽有风险，但短时间内选择自杀的可能性不太高，暂时可控。
（三）给予支持
这个步骤主要强调通过与求助者沟通交流，建立良好的关系，使求助者感到咨询师是完全可以信任，并且能够提供关心和帮助的人。需要特别注意的是在这一过程中，要完全接纳求助者的感受，不要去评价其经历和感受，而是让其相信“这个人关心我和理解我”。
在本个案中，辅导老师通过开放问题、具体化和同理等技术创造让晓雨可以放心倾诉的氛围。在这个过程中，晓雨感受到了安全和被支持，开始谈及其他的一些内心感受，其中多次提到家人都很关心她，但她不知道自己为什么总是情绪低落，也表达了对自己能否恢复的不自信，体现出她的自责倾向和对现状的焦虑。
（四）提出并验证可变通的应对方式
一般情况下，求助者的思维容易受限，表现为不灵活，无法做出判断和最佳选择，甚至会有强烈的无助感和无力感，因此需要辅导老师提出多种可以变通的应对选择，让求助者感到“有路可走”和“能解决”。常见的变通方式可以从环境支持、应对机制和积极而有建设性的思维方式这几个途径进行，具体可以是通过专业的心理测试问卷进行评测，向求助者提供抑郁症的相关信息和求助资源等。提供这些应对方式时根据求助者的实际情况与需要选择适合的几种即可，不必过多。
在本个案中，辅导老师根据晓雨的肢体语言和自述内容，又根据相关信息进行挖掘和情绪低落的持续时间等，初步判定其有抑郁症的可能。一般情况下，辅导过程中会尽量避免对求助者的心理问题“贴标签”，更不会轻易将这种“标签”告知，但考虑到晓雨情绪低落且无法自我调控已经持续一年多，并伴有焦虑感、无力感和自杀念头，将疑似抑郁状态告知她更有利于她缓解焦虑感和无力感，让她从“不知道自己怎么了”和“不知道可以怎么办”中转向“哦，原来是这么回事”，当晓雨明白自己的状态是怎么一回事后，就等于明确了自己的努力方向，有了明确的“敌人”，然后产生与之“战斗”的想象，也就是有了希望，这时辅导老师就要向其提供与抑郁相关的信息，增强其希望和信心。提供的信息主要有以下几方面。
1.抑郁状态常见的主要表现，它是一种可以治愈的心理问题。在提供这个信息时要注意客观性和语言表述的自然，让求助者感到被接纳和理解，并对治疗效果作科学的说明。此外，我一般喜欢用常见的身体感冒作为比喻：有的感冒可以依靠自身身体修复，有的感冒需要依靠医生治疗，心理的“感冒”也是如此。
2.你不是“特例”，这个世界有许多有抑郁问题的人，为了治愈这种疾病，科学家已经尝试了许多方法，并找到了一些有效的治疗方法，如心理治疗和药物治疗，且都有很好的治疗效果。在这一过程中，我一般会根据求助者的情况选择性地融入自身在处理类似问题时遇到的“人太多，难预约近期就医”和“在门诊发现很多同龄人都在就医类似问题”等真实例子（注意隐去可能暴露他人个人信息的内容）。这些真实的例子会让求助者从中得到“有伴”和“我不是特例”的安全感，减缓焦虑，增强解决问题的信心。
3.我市有很多可靠的就诊机构和优秀的心理医生可以提供帮助，如果需要进行药物治疗，也有很多种类可供选择。当学生有需要时，可以提供相关就诊机构的地址、预约电话和相关医生简介。我根据经验发现不少人对就医和服药存在一定的疑惑，因而在辅导过程中会对此事先进行选择性的说明，例如就医程序、药物可能带来的副作用和预期效果、治疗一般需要多长时间、遵医嘱服药和复诊重要的原因等，这有利于消除求助者及其家人的隐忧，帮助求助者有效就医。
在这一过程中，一般求助者都会逐渐稳定情绪且看到希望，产生求医的意愿，也明确除了自杀、忍耐外还有其他理性的走出心理困境的途径和方法。
（五）制定计划
在这个环节中，辅导老师和求助者共同制定接下来的行动步骤，以帮助求助者调整心理失衡的状态。这时需要注意的是提出诊治方案时要考虑求助者在这方面是否存在困难。在本个案中，晓雨进行专业的诊治需要得到家长的支持与配合，而在这方面晓雨认为自己是存在困难的，因为以其经验判断，父母很有可能会认为自己矫情或者“作”，因此经过协商，学校通过班主任联系到家长，心理老师与家长沟通晓雨目前的状态、处境和接下来的安全安排，让家长可以理解其状态和处境，强调目前最重要的是尽快让晓雨的抑郁状态得到缓解和恢复正常，明确了以下安排。
1.请假到医院的心理门诊进行诊治（在未被家长接离校前，班主任在保护个人隐私的情况下做好晓雨的安全陪护工作安排）。
2.根据心理医生的诊断，进行心理或药物治疗。
3.根据医生的建议考虑是在家休息治疗还是回到学校边学习边治疗，回校后可以自愿到学校的心育中心做心理辅导。
晓雨的问题显然已经超出学校心育中心的工作范围，必须进行转介，这是对其负责的安排。转介不意味着置之不理，而需要根据就诊和就诊后的情况作下一步跟进安排。此外，有些求助者在制定计划环节中遇到的是经济负担问题，这个困难辅导老师虽无法也不应卷入过多，但可以日常了解一些可能考虑的解决途径，如医疗保险、类似于助学金的资金帮扶资源或社区资源等，以备不时之需。
（六）得到保证
这一环节比较简单，就是在较好完成制定计划后顺势进行的，让求助者复述一下计划，要明确实施计划时是否达成了同意合作的协议，必要时让求助者在就医前且在校时做出若再次出现情绪低落无法自控或有自杀冲动时及时求助和不做自我伤害行为的承诺。
三、案例思考
心理危机干预六步法是一个很好的危机干预技术，在案例的使用中也会带给使用者一些思考和经验总结，结合本案例，我提出以下几点思考。
（一）及时干预
及时性是心理危机干预的重要原则，在本个案中，辅导教师能及时发现，及时联系家长，及时上报，及时给予特殊处理，在家长冷处理不配合的情况下仍持续关注学生，当学生情况变糟糕时能够及时留意，及时干预。但同时晓雨的问题存在已久，若能在第一次普查检测出来时就能有效说服学生和家长，晓雨就能更早接受辅导和治疗，更及时地得到专业的帮助。
（二）灵活使用
心理危机干预六步法提供了程序化的操作模式，但并不是不可变的，在使用其进行危机干预时，需要灵活运用，可以根据求助者的情况做一定的调整，或者融合其他的技术使用。
（三）加强沟通配合，适度跟进
危机干预过后管理危机过程并未完成，而是进入了一个新的阶段，也就是跟进辅导阶段，这是无论家长是否带求助者就医都需要经历的阶段。心理辅导老师要与院系/年级组长、辅导员、班主任、家长加强沟通配合，尤其是当家长的配合度不够时，加强沟通尤为重要。本案例中，晓雨父母最开始认为没有就医的需要，通过辅导老师与父母双方的多次沟通，家长同意先进行第一次的就医诊断再作其他后续考虑。后期跟进的主要内容是学生的状态和就医情况，必要时可以提供一些力所能及的协助，如晓雨父母想预约的医生的就诊时间排到一个月后，心理辅导老师与医生进行沟通，开通绿色通道为其在干预后的第二天插入了一个就诊号。此外，跟进过程要注意适度，如果是高危人员，一般建议至少一个星期跟进一次，等学生进入平稳期或明显缓解后再延长间隔的跟进时间，跟进时要本着关心的态度，能换位思考，注意沟通措辞，尤其是与家长沟通时。必要时要指导班主任如何与家长进行沟通。
（四）寻找专业人士的支持与帮助
学生、家长有自己的立场和考虑，有些家长和学生可能会对就医情况，尤其是诊断情况作一定保留，对于要得到确定诊断结果和跟进需求的个别案例，辅导老师必要时可以尝试主动联系医生，医生会在其权责范围内给予回复。本个案家长在求医后主动联系辅导老師，告知晓雨的就医诊断结果为重度抑郁，医生认为可以边治疗边正常上学，晓雨就诊后心态明显轻松了很多，家长对自己的教育方式进行了相应的反省，并表示会改进，与医生预约了一个疗程的治疗。因我校是全住宿制学校，重度抑郁治疗初期就直接上学的风险性很高，所以辅导老师在家长的知情同意下直接联系了晓雨的主治医生，医生反馈在和学生家长沟通后决定尊重学生意愿，建议其边治疗边正常上学，因具有一定风险，医生和学生家长做好相应的约定，学生承诺如果出现情绪低落无法控制等情况会立即寻求心理辅导或立即就医，家长也表示会及时到校接孩子就医辅导或回家休息等。心理老师与学校及班主任商量后，接受了医生的建议，家长送学生返校时签订了心理问题安全承诺书。
（作者单位：广东省中山市中等专业学校，中山，528400）
编辑/刘 芳 终校/刘永胜
