不同手术方式对颧骨复合体骨折的疗效比较

    周宇　陈旭兵　柳兆刚　田宏伟　倪萌　唐振华　黄垒　刘效文

    

    

    

    [摘要]目的：探究不同入路手术方式对颧骨复合体 （Zygomatic complex fracture，ZMC） 骨折患者术后的疗效影响。方法：选取2016年2月-2018年10月笔者医院收治的ZMC骨折患者87例，随机分为观察组（n=44）与对照组（n=43）。观察组：给予局部入路复位固定术;对照组：给予头皮冠状切口入路复位固定术。观察两组患者术前、术后1d及术后3d的VAS评分、术中出血量及手术时间，术后1周一次性骨折复位成功率，术后3个月手术满意度。结果：术后1d、术后3d观察组患者VAS评分明显低于对照组（P<0.05）;术后1d及术后3d两组患者VAS评分均低于本组术前（P<0.05）。观察组术中出血量显著低于对照组，手术时间短于对照组（P<0.05）;术后1周观察组患者一次手术复位成功率97.73%，明显高于对照组的81.40%（P<0.05）。术后3个月对照组患者手术满意率53.49%，低于观察组的72.73%（P<0.05）。结论：头皮冠状入路与局部入路均能治疗ZMC骨折。头皮冠状切口入路法术后骨折复位效果更好，但是创伤大，术后恢复慢;局部入路法简单、安全、快捷，且适用于对头面部美观要求较高及长时间手术耐受性差的ZMC骨折患者，可在临床广泛应用。

    [关键词]头皮冠状入路;局部入路;手术方式;颧骨复合体骨折

    [中图分类号]R782.2? ? [文献标志码]A? ? [文章编号]1008-6455（2020）02-0089-03

    Abstract： Objective To investigate the clinical effects of different surgical methods on zygomatic maxillary complex （ZMC）. Methods? 87 patients with ZMC admitted to our hospital from February 2016 to October 2018 were selected， and randomly divided into two groups. The control group （n=43） was treated with reduction and fixation via coronal incision， while the observation group （n=44） was treated with local reduction and fixation via local incision. VAS score， intraoperative blood loss and operation time， one-time reduction success rate， and operation satisfaction were observed. Results? VAS score showed no difference between the two groups before operation， which were decreased in both groups at the postoperative 1d and 3d （P<0.05）， and were lower in the observation group than in the control group （P<0.05）. The amount of intraoperative blood loss in the observation group was significantly lower than that in the control group， and the operation time was shorter than that in the control group （P<0.05）. The success rate of one-time reduction in the observation group was significantly higher than that in the control group at the postoperative 1week （97.73% vs.81.40%， P<0.05）. The operation satisfaction rate of the control group was lower than that of the observation group （53.49% vs 72.73%， P<0.05）. Conclusion? Coronal approach and local approach can treat ZMC fracture. Coronal scalp incision approach has a better effect on fracture reduction， but it is traumatic and slow to recover. Local approach is simple， safe and fast， and suitable for ZMC fracture patients with high aesthetic requirements and poor tolerance to long-term operation. It can be widely used in clinic.

    Key words： coronal approach; local approach; operative method; zygomatic complex fracture

    颧骨位于面中部，是影响面部功能与美观的关键结构。面部受创时颧骨的骨折率仅次于鼻骨[1]。颧骨骨折时常伴随额骨、上颌骨及蝶骨同时骨折，称为颧骨上颌复合体（Zygomatic maxillary complex，ZMC）骨折[2]。由于颧骨复合体结构复杂，多数颧骨复位术后只能完成功能复位，无法达到解剖复位[3]。因此，如何在糾正颧骨复合体功能的同时恢复颧骨复合体外观，从而达到解剖复位效果，是目前临床复位ZMC骨折的重要研究课题[4]。现代医学常采用四点、三点或两点固定法进行骨折复位，不同固定点数目复位效果不同，增加固定点可能更接近解剖复位，也可能造成创口过多[5]。同时，选择不同固定点，手术入路途径也不同，不同入路途径引起术后并发症发生率也不同[6]。本研究分别采用冠状切口入路与局部小切口入路两种手术方式治疗ZMC骨折，观察ZMC骨折患者术后临床疗效。

    1? 资料和方法

    1.1 一般资料：选取2016年2月-2018年10月笔者医院收治的ZMC骨折患者87例。纳入标准：①年龄16～73岁;②临床症状与计算机断层扫描（Computed Tomography，CT）三维重建影像学检查综合诊断为ZMC骨折[7];③单侧或双侧ZMC骨折。排除标准：①伴有上下颌骨、鼻骨等多处骨折;②骨折时间超过4周;③精神及智力障碍。将患者随机分为观察组与对照组。观察组：44例，男28例，女16例，年齡16～64岁，平均（48.37±11.83）岁;对照组：43例，男31例，女12例，年龄23～72岁，平均（45.47±3.56）岁。两组患者年龄及性别基本信息比较无显著性差异（P>0.05）。本研究获得医学伦理委员会批准，所有患者及家属对研究内容充分知晓，并自愿签署知情同意书。

    1.2 方法：入院时采用CT扫描仪（飞利浦微平板CT仪）并确定两组患者ZMC骨折程度。

    对照组：采用冠状切口入路手术复位固定法。具体方法：根据患者骨折程度选择单侧或双侧颧骨复合体切开复位。给予患者全身麻醉，沿患者发际线后3cm处切开头皮，暴露骨折部位，注意避免损伤神经，固定颧弓、颧额缝、眶下缘及颧颞缝四个点。每个固定点骨折处钻小孔，使用小钛板（上海格乐医疗器械公司）固定复位。手术完后缝合切口，清洗创面避免感染;观察组：采用局部多处小切口入路手术复位固定法。具体操作：于口内前庭沟骨折凹陷处2cm左右切开入路，分离组织，充分暴露骨折部位，使用小钛板固定复位。于眉弓外1/3处切开皮肤入路，使骨折线完全暴露，注意避开神经及腱膜，使用小钛板固定复位。同时在下眼睑下方2cm处切开小切口，分离组织及神经，使用小钛板固定复位。手术完成后常规缝合包扎切口，清洗创面。两组患者手术均由本院科室同一级别医师主刀。术后给予两组患者同等抗感染药物，嘱咐患者勿剧烈摇头、大幅度张嘴，1周内进流质食物，术后3d进行张口活动练习，直至出院。

    1.3 观察指标：①术前、术后1d及术后3d两组患者创口疼痛情况：采用视觉模拟评分法（Visual analogue scale，VAS）评价患者疼痛程度[8]。得分越低，表示疼痛程度越小;②两组患者术中出血量及手术时间;③术后1周两组患者骨折复位情况：使用CT三维重建技术观察患者ZMC骨折恢复情况。以面部外形对称且协调、固定物无任意移位、创口未出现感染、CT影像学显示骨折端恢复良好、张口度及咬合能力正常为复位良好;以面部外形基本对称、固定物无任意移位、创口未出现感染、CT显示骨折端轻微错位、张口度及咬合能力正常为复位较好;以面部外形不对称且不协调、固定物出现移位、创口出现感染、CT显示骨折端错位明显、张口度及咬合能力受限为复位失败[9]。对出现一次手术复位失败患者，则行同方法二次复位手术。一次手术骨折复位成功率=（骨折复位较好+复位良好）例数/总例数×100%;④术后3个月两组患者对手术的满意度：采用本院骨科专用问卷调查表对患者进行回访，观察两组患者对手术效果认可度。该表信度系数>0.8，可作为问卷调查表使用。分为非常满意、满意、一般、不满意、非常不满意五个等级。患者满意率=（满意+非常满意）例数/总例数×100%。

    1.4 统计学分析：使用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验;计数资料采用χ2检验。以P<0.05表示差异具有统计学意义。

    2? 结果

    2.1 术前、术后两组患者VAS评分比较：术前两组患者VAS评分比较无显著性差异（P>0.05），术后1d及术后3d对照组患者VAS评分均低于观察组（P<0.05）;术后1d及术后3d两组患者VAS评分均低于本组术前（P<0.05）;术后3d两组患者VAS评分均低于术前及术后1d（P<0.05），见表1。

    2.2 两组患者术中出血量、手术时间比较：对照组术中出血量明显高于观察组（P<0.05），对照组手术时间长于观察组（P<0.05），两组比较均有统计学意义。见表2。

    2.3 术后1周两组患者骨折复位情况比较：观察组患者一次手术复位成功率97.73%，高于对照组81.40%（P<0.05），见表3。典型病例治疗前后图片见图1～2。

    2.4 术后3个月两组患者手术满意度比较：对照组患者满意率53.49%，低于观察组72.73%，（P<0.05），见表4。

    3? 结果

    颧骨骨折常发生于各种交通安全事故，面部创伤不仅影响面部容貌美观，还会造成面部功能障碍，如：不能自主张口闭口，无法咬合，进食困难[10]。颧骨在面中部向上与额骨相连于颧额缝，与上颌骨相连于颧上颌缝，与蝶骨相连与颧蝶缝，向外与颞骨相连与颧颞缝[11]。同时颧骨与颞骨一起构成颧弓，颧弓是面中部弧度的重要支撑结构[12]。因颧骨与面部各骨均有紧密联系，骨折时以ZMC骨折为主，单独颧骨骨折少见[13]。

    ZMC骨折发生后，进行骨折复位手术是临床主要治疗手段。但因不同患者面部差异大、颧骨结构复杂，不同复位手术在治疗新鲜、陈旧性ZMC骨折或粉碎性ZMC骨折时的成功率不同，同时临床缺乏有迹可循的参考依据，术后效果大多达不到完全解剖复位，部分患者需行二次复位[14]。临床手术时多数医师更注重手术过程，在选择手术方法时可能因经验不足或仅根据以往经验做出选择，导致该方法对患者不适用，出现术后临床疗效不佳或其他并发症。因此，如何根据患者面部特点、骨折程度及手术耐受度等因素，快速准确地判断出最优手术方法，并提高一次性手术成功率，是临床医师在治疗ZMC骨折患者时需掌握的关键要点。头皮冠状切口入路手术复位固定法能用于治疗ZMC骨折 [15]。但直接切开头皮暴露骨折部位，可能触及头部血管，引起出血过多，且经头皮入路至骨折处，组织层次复杂，手术操作时间延长，手术风险一并增大[16]。同时手术时易伤及头部神经，切开头皮也可能造成切口处无法生发，已逐渐被临床淘汰[17]。

    本研究发现，行头皮冠状入路对照组与局部小切口入路复位手术的观察组患者术后1d及术后3d的VAS评分均显著降低，且评分随时间的推移呈下降趋势。但观察组局部切口入路患者VAS评分降低更明显。表明局部多处切口入路复位固定手术能更明显减轻ZMC骨折患者疼痛情况，高效缓解患者痛苦。本研究观察组术中出血量较少且手术时间较短。表明行局部多处切口入路复位手术能降低患者术中大出血风险，缩短手术时间;观察组一次性手术复位成功率较高，表明经局部小切口入路治療ZMC骨折能提高一次手术成功率，避免二次复位，减轻患者生理、心理及经济负担;术后3个月，观察组患者满意率较高，对照组满意率较低。其原因可能是由于对照组患者对长时间的头皮冠状切口入路复位手术耐受性不高，且头皮切口影响头部外形美观，导致患者手术满意度不高。

    综上所述，头皮冠状切口入路复位固定法对长时间手术不耐受或体质弱ZMC骨折患者的临床适用性较差。局部切口入路复位固定法具有手术时间短、出血量小的优势，一次性复位成功率较高，患者满意度也较高，适用于手术耐受度低，爱好外形美观的ZMC骨折患者。

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    [收稿日期]2019-10-08

    本文引用格式：周宇，陈旭兵，柳兆刚，等.不同手术方式对颧骨复合体骨折的疗效比较[J].中国美容医学，2020，29（2）：89-92.