削痂植皮联合外用重组人粒细胞-巨噬细胞刺激因子修复烧伤创面效果研究
吴晓伟 李毅 王洪瑾
[摘要]目的：探究削痂植皮手術联合外用重组人粒细胞-巨噬细胞刺激因子（Recombinant human granulocyte/macrophage colony-stimulating factor，rhGM-CSF）对烧伤患者美容效果及满意率影响。方法：研究共计纳入125例烧伤患者，均为笔者医院2016年1月-2019年1月收治，采取随机数字表法将患者分为观察组和对照组，对照组患者（62例）采取削痂植皮手术治疗，观察组患者（63例）削痂植皮手术联合外用重组人粒细胞-巨噬细胞刺激因子治疗，比较两组患者美容效果、创面愈合时间及创面疼痛评分[视觉模拟疼痛法（Visual analogue scale，VAS）]、创面炎症评分及治疗前后创面边缘炎症因子白细胞介素1β（IL-1β）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）水平变化、患者治疗满意率。结果：观察组患者美容效果有效率（80.95%）高于对照组（64.52%），差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者创面炎症评分及VAS疼痛评分均优于对照组，创面愈合时间短于对照组，差异有统计学意义（P0.05）;治疗后各组患者IL-1β、TNF-α水平下降，观察组IL-1β、TNF-α水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者治疗满意率（95.24%）显著高于对照组（83.87%），差异有统计学意义（P<0.05）。结论：削痂植皮手术联合外用重组人粒细胞-巨噬细胞刺激因子可提升烧伤患者临床疗效，美容效果佳，患者恢复好，疼痛轻，满意率高，值得推广以及应用。
[关键词]烧伤;削痂植皮手术;外用重组人粒细胞-巨噬细胞刺激因子;美容效果;满意率
Abstract： Objective? To explore the effect of scab and skin grafting combined with recombinant human granulocyte/macrophage colony-stimulating factor（rhGM-CSF） on the cosmetic effect and satisfaction rate of burn patients. Methods? A total of 125 burn patients were enrolled in the study， all of whom were admitted to our hospital from January 2016 to January 2019. The patients were divided into the observation group and the control group by random number table method. The patients in the control group （62 cases） were treated with escharectomy and skin grafting. The patients in the observation group （63 cases） were treated with escharectomy and skin grafting combined with rhGM-CSF. The results of beauty， wound healing time and wound pain score（VAS）， the score of wound inflammation， the changes of IL-1β and TNF-α before and after treatment， and the satisfaction rate of patients of the two groups were compared. Results? The effective rate of cosmetic effect in the observation group （80.95%） was higher than that in the control group （64.52%）， the difference was statistically significant（P<0.05）. The inflammatory score and VAS pain score in the observation group were better than those in the control group， and the wound healing time was shorter than that in the control group （P0.05）. After treatment， the levels of IL-1 β and TNF-α decreased in two groups， the levels of IL-1β and TNF-α in the observation group were lower than those in the control group（P<0.05）. The treatment satisfaction rate in the observation group （95.24%） was significantly higher than that in the control group （83.87%， P<0.05）. Conclusion? Escharectomy and skin grafting combined with rhGM-CSF can improve the clinical effect of burn patients， with good cosmetic effect， good recovery of patients， light pain， high satisfaction rate， which is worthy of promotion and application.
Key words： burn; escharectomy and skin grafting; recombinant human granulocyte/macrophage colony-stimulating factor（rhGM-CSF）; cosmetic effect; satisfaction rate
烧伤是指热力导致组织损害，主要指患者皮肤或者黏膜损害，严重可伤及皮下或黏膜下组织（肌肉、关节、骨、内脏等）。烧伤可分为Ⅰ度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度，临床可根据烧伤深度选择手术或非手术治疗，深度烧伤可留瘢痕，烧伤面积较大可危及患者生命安全，引起临床重视[1-3]。削痂植皮手术为临床较为常用的治疗烧伤手术，手术效果良好，可较好帮助患者恢复[4-5]。外用重组人粒细胞-巨噬细胞刺激因子（金扶宁，长春金赛药业有限责任公司;国药准字S20080003）已广泛用于烧伤患者，可促进创面愈合[6]。故而本次选取125例烧伤患者分组研究削痂植皮手术联合金扶宁对烧伤患者美容效果及满意率影响，报道如下。
1? 资料和方法
1.1 一般资料：入组125例患者均为笔者医院2016年1月-2019年1月收治，采取随机数字表法[7]将患者分为观察组和对照组。对照组：62例，男30例，女32例;年龄18～69岁，平均年龄（44.12±7.23）岁;其中上肢烧伤40例，下肢烧伤22例。观察组：63例，男31例，女32例;年龄19～69岁，平均年龄（44.18±7.24）岁;其中上肢烧伤41例，下肢烧伤22例。两组临床资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准：参照《烧伤外科学》中关于烧伤诊断及分型[8]。
1.3 纳入及排除标准：纳入标准：①患者均符合烧伤诊断，且均为深Ⅱ度烧伤;②患者自愿加入研究，伦理会批准研究。排除标准：①妊娠期妇女;②皮肤病患者;③感染患者;④大面积烧伤，50%以上面积烧伤患者;⑤放射性烧伤患者;⑥糖尿病患者;⑦精神异常患者;⑧不能配合研究者。
1.4 治疗方法：对照组采取削痂植皮手术治疗：患者入院后进行常规检查，尽早进行补液治疗，保证患者呼吸通畅，控制患者病情，待患者病情稳定后择期手术。首先去除患者创面覆盖药痂及坏死组织、感染源性物质，冲洗液消毒，引流水疱，以复方多粘菌素B软膏及紫草油浸泡的無菌纱布包扎患者创面，待患者皮下水肿界限清楚时开始手术。患者全麻，于患者创面痂下点状注射1：20万单位肾上腺素盐水肿胀液，每点注射量为1ml，间隔为2cm，碘伏消毒患者创面及其四周，采取滚轴刀削除患者创面变性真皮，削痂达到有生机的皮下组织平面，创面颜色接近正常后电凝止血，止血完成后采取抗生素盐水及生理盐水、创面冲洗液对创面进行冲洗，以肾上腺素溶液纱布覆盖创面止血，止血成功后采取生理盐水、抗生素盐水冲洗创面，所有患者均以自体大张中厚皮片移植，供皮区止血后以藻酸盐敷料覆盖，术后根据患者情况注射抗生素预防感染，给予患者镇痛等处理。
观察组患者采取削痂植皮手术联合金扶宁治疗，削痂植皮手术治疗同对照组;金扶宁治疗：手术完成后在患者创面涂抹金扶宁，术后7d打开创面，2～3d换药一次。
1.5 观察指标：观察比较两组患者美容效果、创面愈合时间及创面疼痛评分[视觉模拟评分（Visual analogue scale，VAS）]、创面炎症评分及治疗前后创面边缘炎症因子白细胞介素1β（IL-1β）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）水平变化、患者治疗满意率。①美容效果标准[9]：显效：经治疗后患者烧伤部位愈合，皮肤与正常皮肤相当，无色素沉着、瘢痕;有效：治疗后患者烧伤处色素沉着面积小，较浅瘢痕;无效：治疗后患者皮肤色素沉着严重，明显增生性瘢痕。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%;②视觉模拟疼痛法[10]（VAS）：评分0～10分，分值越高表示疼痛越剧烈;③创面炎症评分[11]：0分患者创面无红肿、无分泌物;1分患者创面可见少许分泌物，皮肤轻度红肿;2分患者创面可见分泌物及红肿;3分患者创面位置渗液较多，严重红肿;4分患者创面渗液严重，红肿化脓。评分越高表示创面情况越差;④创面炎症因子[12]：治疗前后切取患者创面边缘组织标本，采取Elivision TM plus法检测患者IL-1β、TNF-α水平;⑤满意率评估：采取医院自制满意率问卷调查患者治疗满意度，采取评分模式，90分以上表示患者十分满意，60～89分表示满意，60分以下不满意。
1.6 统计学分析：采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2? 结果
2.1 两组美容效果比较：观察组美容效果有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组创面炎症评分及VAS疼痛评分、创面愈合时间比较：观察组创面炎症评分及VAS疼痛评分均低于对照组，创面愈合时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。见表2。
2.3 两组治疗前后创面边缘IL-1β、TNF-α水平比较：治疗前，两组患者创面边缘IL-1β、TNF-α水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后各组患者创面边缘IL-1β、TNF-α水平均下降，观察组IL-1β、TNF-α水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
2.4 两组患者治疗满意率比较：观察组患者满意率显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。
2.5 典型病例
2.5.1 病例1：观察组吴某某，女，35岁，因火焰烧伤手部，入院第3天行左手削痂自体皮移植手术，给予涂抹金扶宁加压包扎，术后10d打开创面，皮片成活良好，创面继续涂抹金扶宁换药至皮片全部成活，创面愈合。手术前后对比见图1～3。
2.5.2 病例2：对照组刘某某，男，36岁，手部烧伤后经削痂植皮术治疗，皮片成活良好，术后患者逐渐恢复。见图4～5。
3? 讨论
烧伤属于开放性损伤，深Ⅱ度烧伤患者伤及皮肤的真皮层，创面尚有真皮残留，影响创面愈合，故而尽早切痂或削痂清除创面坏死组织有利于促进创面愈合，帮助患者恢复健康[13-18]。烧伤后患者创面可能出现皮肤颜色异常、瘢痕增生等情况，影响局部皮肤功能，同时也影响外貌美观，给患者带来负面心理，若创面位于患者面部或其他身体裸露部分，患者心理负担更为沉重[19-20]。故而创面的美容修复十分重要，成为临床烧伤治疗关注重点，笔者医院十分重视烧伤患者的美容修复。
削痂植皮手术在烧伤患者中应用效果良好[21-23]。谭未燕等[24]指出，削痂植皮手术结合康复路径措施对深Ⅱ度烧伤患者美容效果及并发症具有积极影响，美容效果佳，患者并发症率低，安全可靠。徐承新等[25]指出，创面切削痂植皮手术可改善深度烧伤创面患者瘢痕外观，缩短创面愈合时间，促进患者早日康复。患者烧伤后瘀血损伤部位组织处于濒死状态，若处理得当，后期恢复可较好。削痂植皮手术时将患者烧伤部位坏死组织削除，使得烧伤创面成为新鲜创伤创面，然后以皮片移植封闭创面。早期削痂植皮手术可及时去除烧伤患者创面坏死组织，防止感染，有效减少创面加深，缩短愈合时间。手术中应当注意尽量一次性将烧伤部位坏死组织清除干净，最大限度保留正常真皮组织，避免影响皮片成活，利于正常皮肤重建，提升手术美容效果。林雪松等[26]指出，外用重组人粒细胞-巨噬细胞刺激因子凝胶治疗烧伤创面的疗效显著，患者创面恢复较好。可见，外用重组人粒细胞-巨噬细胞刺激因子凝胶有助于烧伤创面恢复，值得深入研究该药作用机制及治疗方法。创面愈合由多种因子或者细胞共同参与完成，中性粒细胞最早进行烧伤创面循环血液，在炎性介质刺激下转变成巨噬细胞，清除坏死组织碎片，发挥抗炎作用，恢复创面。而本次笔者在烧伤削痂植皮患者植皮片上涂抹该药，取得较好治療效果，患者植皮面恢复良好。金扶宁主要用于烧伤患者涂抹创面以促进创面更好康复，但本次笔者将该药用于烧伤后植皮面，应用具有较高创新性，临床研究报道较少。金扶宁主要成分为粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子，可通过活化中性粒细胞及单核/巨噬细胞功能来促进上皮细胞迁移与角质细胞增殖，促进创面愈合，本次研究取得较好治疗效果。本次研究数据显示，观察组患者有效率（80.95%）高于对照组（64.52%），提示削痂植皮手术联合金扶宁治疗烧伤疗美容效果好;观察组患者创面炎症评分及VAS疼痛评分均优于对照组，创面愈合时间短于对照组，提示烧伤患者经削痂植皮手术联合金扶宁治疗后，患者创面炎症降低，症状改善，疼痛减轻，创面愈合更快;烧伤患者十分认可削痂植皮手术联合金扶宁治疗方案，本次研究观察组患者治疗满意率为95.24%，高于对照组（83.87%），提示烧伤患者高度认可削痂植皮手术联合金扶宁治疗方式。本次研究取得较好治疗效果，患者创面恢复较好，但研究样本量较小，数据可靠性较差，故而可进一步扩大样本含量研究，以提升数据可靠性，更深一步研究本次治疗方法作用机制。
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[收稿日期]2019-10-18
本文引用格式：吴晓伟，李毅，王洪瑾，等.削痂植皮联合外用重组人粒细胞-巨噬细胞刺激因子修复烧伤创面效果研究[J].中国美容医学，2020，29（4）：79-82.
