保留眼轮匝肌三点固定切开法重睑术的临床应用
马坤 侯团结 李平松
[摘要]目的：探寻一种恢复快、效果稳定自然、操作简便的重睑手术方法。方法：沿设计好的重睑线切开皮肤全层后，保留眼轮匝肌，并通过眼轮匝肌不连续微切口，将眼轮匝肌与上睑提肌腱膜固定，然后间断缝合皮肤，术后观察临床效果。结果：本组共105例就医者，术后效果均较好，术后7～14d基本恢复自然，不良反应轻微，手术操作简单易行，就医者及医生均较满意。结论：保留眼轮匝肌的三点固定切开法重睑术是简单高效的手术方法。
[关键词]重睑术;微创手术;眼轮匝肌;动态重睑
[中图分类号]R622? ? [文献标志码]A? ? [文章编号]1008-6455（2020）04-0032-03
Abstract： Objective? To explore a method of blepharoplasty with short recovery time，stable effect，natural appearance and simple operation. Methods? After cutting the whole layer of the skin along the designed double eyelid line， the orbicularis oculi muscle was preserved and the orbicularis oculi muscle and the levator muscle aponeurosis were fixed through the discontinuous microincision of the orbicularis oculi muscle，and then the skin was sutured intermittently. The clinical effect was observed after operation. Results? A total of 105 cases were operated， the postoperative results were good，7 to 14 days after operation basically recovered naturally，the adverse reactions were mild，the operation was simple and easy，and the patients and doctors were satisfied. Conclusion? Three-point fixed incision with orbicularis oculi muscle reserved is a simple and efficient method for blepharoplasty.
Key words： blepharoplasty; minimally invasive surgery; orbicularis oculi muscle; dynamic double eyelid
重睑术是东方人种整形美容外科常见的眼部美容手术[1]，传统的切开法重睑术是切除部分皮肤、眼轮匝肌、脂肪等组织后，将上睑皮肤或眼轮匝肌与睑板或上睑提肌腱膜固定，从而形成牢固的重睑。但是传统的切开法重睑术因术中去除组织多，导致术后恢复时间较长，加大了术后并发症风险以及受术者的生理及心理负担[2]。2016年3月-2019年3月选取上睑皮肤组织较薄、无明显臃肿的单睑就医者，采用保留眼轮匝肌的三点固定切开法重睑術，术后获得满意临床效果及就医者好评。现报道如下。
1? 临床资料
本组共105例就医者，其中男性18例，女性87例，年龄18～37岁，平均年龄25.3岁，主诉为单睑或者需要手术改善的不满意重睑，且不伴有严重眉下垂、上睑组织臃肿、眼部炎症或功能性障碍。由经验丰富的整形美容外科医生对105例就医者进行保留眼轮匝肌的三点固定切开法重睑术，其中2例进行单侧重睑术，89例同时行内眦赘皮矫正术。
2? 手术方法
2.1 术前设计：就医者取端坐位，术者用弯钩或者牙签压出就医者满意的重睑线，根据就医者上睑松弛程度和自身条件及个人要求，确定重睑宽度，用记号笔标记，常规重睑线多位于睑缘上6～8mm处[3]，反复观察测量，确保双眼切除皮肤形态及重睑线对称。设计切线时应注意，顺着压出的双睑线走行来设计眼尾部弧线，且止于过上睑外侧缘睫毛的垂线处。
术中眼轮匝肌上三点设计：在平视状态下过瞳孔正中的垂线与皮肤切口上唇缘的交点处即为中点，取皮肤切口内外侧点与中点的中间点作为眼轮匝肌内外切口点，均分在中点两侧。
2.2 麻醉：常规术前准备，用0.1%肾上腺素0.05ml和2%盐酸利多卡因注射液5ml混合作局部浸润麻醉。双侧眼睑用量尽可能均等，否则会影响术中观察及术后即刻效果，浸润层次深度为皮下、眼轮匝肌浅层，既便于将眼轮匝肌与上睑皮肤分离，也能改善切除上睑松弛皮肤时皮肤的移动度。
2.3 手术操作：沿标记线切开皮肤，保留切口下的眼轮匝肌，电凝彻底止血，参照上述设计方法标记眼轮匝肌上三点，分别切开长约3mm的切口，如图1A～B所示，通过切口，暴露相应位置的上睑提肌腱膜，术中正确识别提上睑肌腱膜是关键，术野暴露眼轮匝肌下灰白色膜，进行夹捏实验：镊子夹捏固定筋膜后嘱就医者睁眼，术者可感到伴随睁眼动作的提拉感，且就医者睁眼费力，一般可确定为上睑提肌腱膜，但对于重睑修复就医者则需慎重辨别，随后在三个小切口处将下唇眼轮匝肌与相应的上睑提肌腱膜用6-0尼龙线进行固定缝合，如图1C所示;嘱就医者睁闭眼，查看固定高低及深浅程度，调整满意后，即可用8-0尼龙线将上睑皮肤间断缝合，缝合线结埋在眼轮匝肌下方以减少线结异物反应。
对于眶隔脂肪量多的就医者，可稍扩大外侧小切口，锐性剪开眶隔膜，轻压上睑眶隔处估计去除脂肪量，切除疝出的眶内脂肪，切除前浸润麻醉脂肪深部，减少去除脂肪过程中的牵拉胀痛感，因为就医者术中体验也是评价手术优良的指标[4]，切除后进行电凝彻底止血;伴有内眦赘皮的就医者一并行内眦赘皮矫正术，但应注意切口设计避免与重睑切口线连接，应保留3～5mm皮脊，以改善术后恢复，减轻术后瘢痕[5]。
2.4 术后护理：术后切口处薄层外涂金霉素眼膏，纱布加压包扎，并干燥冰敷，24h后拆掉纱布暴露伤口，外涂金霉素眼膏，口服抗生素3d，7d后拆线。
3? 结果
本组105例就医者，术后4例外观表现肿胀，嘱其干燥冷敷，效果改善;其余术后即刻肿胀甚微，形态自然，上睑睫毛轻微上翘，就医者较为满意。所有就医者术后7d均未出现感染或血肿，切口状态良好，其中2例（1.90%）一侧切口出现线结外露，做相应处理后，反应良好。
术后3～6个月随访，有效随访98例（93.33%），切口均一期愈合，眼睑形态得到明显改善，重睑线自然，术后切口瘢痕轻微，睁眼平视时线状隐于重睑内，无肉条感。其中2例（2.04%）认为重睑形态轻微不对称，但未要求二次手术调整;4例（4.08%）一侧重睑线部分变浅，手术修复后效果满意。典型病例见图2～4。
4? 讨论
重睑术不仅能达到一定美学效果，还能改善眼周功能，提高生活质量[6]。重睑手术操作创伤越小，其恢复时间越短、发生并发症的概率也越低[7]，所以微创手术越来越受欢迎[8]。保留眼轮匝肌的三点固定切开法重睑术不仅保留了埋线重睑术重睑形态自然、恢复快的优点，而且重睑稳定持久，术中便于调节重睑形态，还可以综合就医者自身情况，适当去除其上睑多余的皮肤及脂肪，紧致上睑皮肤，优化重睑效果，是微创重睑术及全切开重睑术的结合，在保证手术效果的基础上达到了相对微创。
现代面部整形多推荐适当保持组织的丰满[9]，使其更具年轻化特征，而传统重睑术，一般要求切除眼轮匝肌，将皮肤与睑板或肌肉缝合[10]，虽然固定牢固，但是术后即刻效果欠佳，而且眼轮匝肌的全切开在一定程度上阻断了血管和淋巴的回流，造成组织修复负担，有导致眼睑“肉条感”的风险，恢复时间较长，手术创伤较大[3]，愈后容易导致闭眼状态下的凹凸瘢痕;若眼轮匝肌去除量不当，还可能会产生眼睑闭合不全，导致干眼症[11];术中组织损伤过多还容易导致术后上睑提肌粘连，产生不同程度的上睑下垂[12]。
Lessa S研究对比了进行或不进行眼轮匝肌切开的手术[13]，并进行术后的组织病理学观察，总结后认为对眼轮匝肌的损害会导致修复过程中肌肉的胶原、神经和纤维直径发生显著变化，而且还会减少眼轮匝肌的神经支配，这有可能会损伤肌肉一些重要而微妙的功能，并强烈建议保留眼轮匝肌的完整性。保留眼轮匝肌的三点固定切开法重睑术与全切开术相比，其可以将肌肉的去神经损害最小化，不但具有长期的功能优势，也能较少破坏眼睑处的微循环，使术后较快建立稳定微环境，减少瘀血水肿的发生。
生理性重睑主要机制并不明确，大多数学者认为其根本原因是上睑提肌腱膜与眼轮匝肌和真皮融合[14]，手术重睑的目的就是将上睑提肌腱膜与上睑皮肤产生粘连[15]，保留眼轮匝肌的三点固定切开法重睑术采用内外层双缝合方式：通过微创口将眼轮匝肌缝合在上睑提肌腱膜上即：肌肉-腱膜，如图1C所示;上睑皮肤间断缝合：切口下唇皮肤-肌肉-切口上唇皮肤。这种内外层双缝合的方法固定牢固，既可减少皮肤切口的张力，也能加强重睑的持久性，并没有将皮肤或眼轮匝肌与睑板进行限制性固定，这种动态性连接方式使重睑在睁闭眼过程中产生滑动效果，模拟生理性重睑，形态自然。
此外，此术式解剖简明，操作简单，便于术者掌握，手术历时短、风险小，对就医者原有的组织损害小，不良反应轻微，恢复迅速，易于被就医者接受。经过近三年的临床实践，证明保留眼轮匝肌的三点固定切开法重睑术是值得推广的手术方式。
[参考文献]
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[2]周蓓，杨雨婷，凌笑笑，等.早期心理干预对整形美容求美者心理状况以及术后满意度的影响[J].中国美容整形外科杂志，2018，29（6）：380-381，387.
[3]罗建国.留静脉桥切开法重睑成形术的解剖学基础及临床应用[J].中华医学美容杂志，1998，5（2）：3-6.
[4]Chopra K，Kokosis G，Slavin B，et al.Painful complications after cosmetic surgery： management of peripheral nerve injury[J].Aesthet Surg J，2018：1-9.
[5]侯团结，刘漪沦，李平松，等.非连续性重睑术同期横切法内眦赘皮矫正[J].中国美容医学，2014，23（1）：6-8.
[6]Jacobsen AG，Brost B，Vorum H.Functional benefits and patient satisfaction with upper blepharoplasty-evaluated by objective and subjectiveoutcome measures[J].Acta Ophthalmol，2017，95（8）：820-825.
[7]馬艳，陆宏.探讨三种术式重睑术后并发症及其处理方法[J].中国医疗美容，2016，6（8）：11-13.
