补肾疏肝化瘀方联合Q开关1064nm激光对黄褐斑患者MASI评分和血液流变学的影响
冉金凤 潘鸿
[摘要]目的：探究補肾疏肝化瘀方联合Q开关1 064nm激光对黄褐斑患者血液流变学和黄褐斑面积及严重程度积分（MASI）的影响。方法：选取2016年4月-2018年4月于笔者科室诊治的80例黄褐斑患者为研究对象，随机分为对照组和观察组，每组40例，两组患者均给予Q开关1 064nm激光治疗，观察组在此基础上加用补肾疏肝化瘀方。比较并观察两组患者血液流变学、MASI评分、临床疗效、治疗满意度、不良反应及复发情况。结果：观察组总有效率为92.50%，显著高于对照组（75.00%），P<0.05。随访1年，观察组患者复发率为5.00%，对照组为22.50%，观察组显著低于对照组（P<0.05）。观察组患者治疗满意度为85.00%，对照组为65.00%，观察组显著高于对照组（P<0.05）。治疗后两组患者MASI评分、血液黏度、全血黏度低切和高切水平均降低，观察组患者水平显著低于对照组，差异具有统计学意义（P0.05）。结论：在Q开关1 064nm激光治疗的基础上加用补肾疏肝化瘀方治疗黄褐斑，患者不良反应少，且对患者血液流变学和症状改善更为显著，复发率也更低。
[关键词]Q开关1 064nm激光;补肾疏肝化瘀方;黄褐斑;血液流变学;黄褐斑症状评分
Abstract： Objective? To explore the effect of Bushenshuganhuayu Recipe combined with Q-switch 1 064 nm laser on hemorheology and the score of melasma area severity index （MASI） of patients with chloasma. Methods? 80 patients with chloasma who were diagnosed and treated in the dermatology department of our hospital between April 2016 and April 2018 were randomly divided into the control group and the observation group， with 40 patients in each group. Both groups were treated with Q-switch 1 064 nm laser. On this basis， the observation group was additionally treated with Bushenshuganhuayu Recipe. The hemorheology， the score of MASI， clinical efficacy， treatment satisfaction， adverse reactions and recurrence were compared and observed between the two groups. Results The total effective rate in the observation group was 92.50%， significantly higher than that in the control group （75.00%， P<0.05）. During a one-year follow-up， the recurrence rate in the observation group was 5.00%， that in the control group was 22.50%， that in the observation group was significantly lower than that in the control group （P<0.05）. The patients' satisfaction with treatment in the observation was 85.00%， that in the control group was 65.00%， and that in the observation group was significantly higher than that in the control group （P<0.05）. After treatment，the score of MASI，and the levels of blood viscosity， whole blood viscosity low cut and high cut in the two groups were decreased， and those in the observation group were significantly lower than those in the control group（P0.05）. Conclusion? On the basis of Q-switch 1 064 nm laser therapy， the addition of Bushenshuganhuayu Recipe does not increase the adverse reactions of patients， and has more significant improvement on hemorheology and symptoms of patients with lower recurrence rate.
Key words：Q-switch 1 064 nm laser; Bushenshuganhuayu Recipe; chloasma; hemorheology; melasma area severity index
黃褐斑多发于女性，是一种发于面部的色素增加性皮肤疾病，以颧颊部对称分布的皮肤黄褐色或深褐色色素斑片为主要临床表现，严重影响患者容貌美[1]。临床治疗多采用激光治疗，其中Q开关1 064nm激光穿透力强，通过对色素细胞进行爆破，从而达到治疗效果，但疗程长且易反复[2]。目前，中医疗法治疗黄褐斑取得了较为显著的疗效，中医认为由于患者脏腑失调，导致气滞血瘀，精血不足而不能上荣于面[3]，补肾疏肝化瘀方中珍珠母、菟丝子、女贞子等药均具有调节肝、脾、肾脏气血的作用[4]，但临床对其与Q开关1 064nm激光术联合应用的效果研究较少，故设立本次研究，探讨Q开关1 064nm激光联合补肾疏肝化瘀方治疗黄褐斑的疗效，现将结果报道如下。
1? 资料和方法
1.1 一般资料：选取2016年4月-2018年4月于笔者科室进行诊治的80例黄褐斑患者，均为女性。随机分为对照组和观察组，每组40例。对照组：年龄28～48岁，平均年龄（38.47±7.78）岁;病程2～12年，平均病程（7.62±3.17）年;病因：妊娠15例，月经不调12例，日晒8例，滥用化妆品5例;观察组：年龄26～50岁，平均为（39.84±7.83）岁;病程1～12年，平均病程（7.87±3.07）年;病因：妊娠16例，月经不调13例，日晒7例，滥用化妆品4例。两组患者年龄、病程、发病诱因等一般资料差异均衡性比较，均无统计学意义（P>0.05）。本研究通过笔者医院医学伦理委员会审核同意。
1.2 纳入与排除标准
1.2.1 纳入标准：①入选患者均符合《黄褐斑的临床诊断和疗效（2003年修订稿）》[5]中黄褐斑相关诊断标准，面部对称分布淡褐色或深褐色斑片;②均符合《中医病证诊断疗效标准》[6]中气滞血瘀型黄褐斑诊断标准;③无精神、意识障碍的患者;④无光敏性疾病患者;⑤患者知情同意并签署知情同意书。
1.2.2 排除标准：①妊娠、哺乳期妇女;②近期接受过黄褐斑治疗的患者;③近期服用激素调节药物的患者。
1.3 方法：温水清洁患处后涂抹5%复方利多卡因软膏同方药业集团有限公司，国药准字：H20063466，规格：10g/支），并用塑封膜覆盖，等待60min后，采用Q开关1 064nm激光设备（欧洲之星公司FotonaQX型），激光头与皮损距离为1～1.2cm，发射直径为9mm左右的光斑，根据患者黄褐斑颜色及皮损情况调整剂量，波长1 064nm，能量密度为0.8～1.6J/cm2，2周/次，治疗均予以冰敷等处理，嘱患者注意防晒。观察组在此基础上，予以补肾疏肝化瘀方，用水煎服，1剂/d，2次/d，早晚各服药一次，方药组成：珍珠母30g、菟丝子20g、女贞子20g、素馨花15g、茯苓15g、郁金15g、桑葚子15g、山萸肉15g、白芷10g、柴胡10g、当归10g、红花5g。两组患者均连续治疗3个月。
1.4 观察指标
1.4.1 症状评分及临床疗效：采用黄褐斑面积及严重程度积分（Melasma area severity index， MASI）分别对患者前额、左颧、右颧、颏部四个部位黄褐斑的颜色深度、均一性及面积进行评价，0～16分，分值越高说明黄褐斑越严重[7]。并以MASI评分降低水平评价临床疗效，降低水平≥90%评定为痊愈，60%≤降低水平<90%评定为显效，20%≤降低水平<60%评定为有效，降低水平<20%评定为无效。总有效率=（痊愈+显效+有效）例数/总例数×100%。
1.4.2 血液流变学：采集患者清晨空腹静脉血液5ml，使用赛航SH210B型全自动血流变检测仪对患者血液黏度、全血黏度高切及低切水平进行检测。
1.4.3 治疗满意度：患者采用自制满意度调查问卷对治疗满意度进行评价，总分100分，其中60分及以下为不满意，60～80分基本满意，80～100满意，统计各满意度患者人数并计算占比和总满意度，总满意度=（满意+基本满意）例数/总例数×100%。
1.4.4 不良反应：观察患者治疗期间红斑、色素沉着、疼痛等不良反应的发生情况。
1.4.5 随访：随访1年，可采取电话或上门的方式，每3个月随访一次，统计并计算患者复发黄褐斑的情况。
1.5 统计学分析：使用SPSS17.0统计软件进行分析。其中，评分及血液流变学指标为计量资料，使用均数±标准差（x?±s）来表示，组间比较使用独立样本t检验，组内比较使用配对t检验。满意度、复发率等为计数资料，以率表示，使用χ2进行分析。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2? 结果
2.1 MASI评分比较：治疗前，两组患者MASI评分差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组患者MASI评分均下降，观察组患者显著低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 血液流变学指标比较：治疗前，两组患者血液黏度、全血黏度低切和高切比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组患者血液黏度、全血黏度低切和高切水平均下降，观察组显著低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3 治疗满意度比较：两组患者总满意率分别为85.00%、65.00%，观察组显著高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.4 临床疗效：观察组总有效率为92.50%，高于对照组的75.00%，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表4。
2.5 不良反应和复发情况：两组患者均出现轻微红斑反应，给予15～30min冷敷后红斑消退;观察组有5例（12.50%）患者出现色素沉着，对照组9例（22.50%），差异无统计学意义（χ2=1.385，P=0.239），且患者均在治疗3个月后自行消退;少数患者自述有轻微疼痛感，均在治疗结束后自行缓解。
对患者进行为期1年的随访，观察组有2例（5.00%）患者复发，对照组有9例（22.50%）患者复发，观察组显著低于对照组，差异具有统计学意义（χ2=5.165，P=0.023）。
3? 讨论
西医认为，黄褐斑是由于妊娠、长期口服避孕药或月经紊乱造成的血中雌激素（E2）水平升高，日晒或体内脂质过氧化导致的面部黄褐色色素沉重[8];而中医认为，黄褐斑属“肝斑”，是由于患者肝、肾、脾等脏器功能失调，造成气血不畅，郁久化热，导致的颜面气血失和[9]。
血液黏度引起血液循环障碍可导致患者出现代谢功能异常，脂质堆积发生过度氧化反应，过氧化产物可导致细胞的膜结构发生改变，造成色素沉着，出现黄褐斑[10]，本次研究发现：治疗后，两组患者血液黏度、全血黏度高切及低切、MASI评分均降低，观察组显著低于对照组，即补肾疏肝化瘀方联合Q开关1 064nm激光改善黄褐斑患者血液循环及症状的作用更为显著。Q开关1 064nm激光对皮肤的穿透能力最强，激光产生的光热作用，不仅对皮肤色素颗粒进行爆破，同时刺激皮肤组织发生生化反应，促进皮肤胶原蛋白的增生和新生毛细血管的形成，从而改善患者血液循环，减少脂质的堆积，改善代谢功能，与金玉等对疏肝消斑汤联合激光改善黄褐斑患者脂质代谢的影响研究结果一致[11-12]。
中医认为脏腑运行失和，故血瘀不散，而“无瘀不成斑”，故血瘀发于颜面，以通络化瘀、活血消斑、调节肝、脾、肾的功能为黄褐斑的主要治疗目的[13]。补肾疏肝化瘀方中含有：珍珠母“性寒，味咸，属心、肝经”，于《中国医学大辞典》中记录“珍珠母具滋肝阴，清肝火之功效”[14];菟丝子“性平，味辛、甘，属肝、肾、脾经”，具有补益肝肾消风祛斑之功效;女贞子“性平，味甘、苦，归肝、肾经”，常与山萸肉相配，具有滋阴益寿、补益肝肾之功效;茯苓“性平，味甘、淡，属脾、肾经”，具有健脾之功效，其在《直指方》中记录“盖甘以济咸，脾肾两得也”[15];郁金“性寒，味辛、苦，属肝经”，与柴胡均具有行气解郁之效;当归“性温，味甘、辛”，具有补血活血之功效;红花“性温，味辛，属肝经”，用于活血通经。其中珍珠母、菟丝子、女贞子、茯苓补益肝肾、调理脾胃之效，郁金、柴胡、当归、红花等药行气散瘀，活血养血，共奏调理脏腑，顺应气血运行，活血散瘀，改善患者的血流动力学，从而达到瘀散则斑消的作用。同时现代药理已经证实柴胡、当归能够增强细胞对脂质过氧化的抵抗作用，白芷能够抑制酪氨酸酶的活性减少黑色素的产生，从而减少色斑的形成，达到降低MASI评分的作用[16]。
本次研究发现两组患者术后不良反应无显著差异，而观察组患者治疗满意度显著优于对照组患者，且随访期间观察组患者黄褐斑复发率显著低于对照组。Q开关1 064nm激光是有选择性地对黑素颗粒进行破坏，不会对周围正常组织造成损伤，在黄褐斑的治疗中效果显著，但激光术存在需多次治疗，且单纯激光治疗，不能调节患者紊乱的激素水平，导致患者治疗后出现易复发等，与李丽娜等对Q开关1 064nm激光联合果酸治疗黄褐斑的研究结果所得一致[17]。而观察组患者联合使用补肾疏肝化瘀方，方剂中菟丝子、女贞子、当归、红花等药在现代药理研究中证实具有调节下丘脑-垂体-性腺轴的作用，改善患者体内E2水平，从而达到降低患者激光术后黄褐斑的复发的作用，同时方剂中白芷能够抑制黑色素细胞代谢过程，从而产生可逆性皮肤退色。
综上所述，Q开关1 064nm激光治疗联合补肾疏肝化瘀方与单纯Q开关1 064nm激光在黄褐斑的治疗中安全性相当，但Q开关1 064nm激光联合补肾疏肝化瘀方对患者血液流變学和症状改善更为显著，复发率也更低。
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