金属预成冠对乳磨牙大面积龋病儿童活髓保存后的修复效果评价
屈怡静 张帅 陈艳青 任勇武 陈木棠
[摘要]目的：探究金属预成冠（Preformed metal crown， PMC）对乳磨牙大面积龋病儿童活髓保存后的修复效果。方法：选取笔者医院2017年1月-2018年1月收治的乳磨牙大面积龋病儿童208例，按随机数表法分为观察组和对照组，每组104例。观察组患儿采用活髓保存后PMC修复方案，对照组患儿采用传统复合树脂充填治疗方案。比较两组患儿修复成功率、修复失败原因，同时比较修复18个月后两组患儿家属VAS评分。结果：两组患儿治疗后12个月内复查，观察组患儿修复成功率均略高于对照组，但差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗18个月后，观察组患儿修复成功率（87.74%）显著高于对照组（71.25%），差异具有统计學意义（P<0.05）;两组患儿修复失败原因主要是继发龋和充填体脱落、破裂，其中观察组患儿继发龋的发生率（3.77%）明显低于对照组（15.94%），组间比较差异有统计学意义（P0.05）。结论：PMC对乳磨牙大面积龋病儿童活髓保存后的修复效果显著，可有效恢复正常咬合关系，维持儿童正常咀嚼功能及颌面发育，有效弥补复合树脂充填体易脱落、破裂以及继发龋发生率较高等缺点，值得在临床中推广应用。
[关键词]活髓保存;金属预成冠;乳牙龋齿;临床疗效;美容效果
[中图分类号]R788+.1? ? [文献标志码]A? ? [文章编号]1008-6455（2020）07-0105-04
Abstract： Objective? To investigate the effect of Preformed Metal Crown （PMC） on the preservation of pulp in large rickets of children with deciduous teeth. Methods? A total of 208 children with large rickets who were treated in our hospital from January 2017 to January 2018 were enrolled. The patients were divided into observation group and control group according to the random number table method， 104 cases in each group. In the observation group， the PMC repair protocol was used after the preservation of the pulp， and the control group was treated with the traditional composite resin filling treatment. The success rate of repair and the cause of repair failure were compared between the two groups.as well as the VAS scores of the families of the two groups. Results The recovery rate of the children in the observation group was slightly higher than that in the control group within 12 months after treatment. The difference was not statistically significant （P>0.05）. After 18 months of treatment， the observation group suffered from the observation group. The success rate of repair （87.74%） was significantly higher than that of the control group （71.25%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The causes of repair failure in both groups were mainly secondary sputum and filling detachment and rupture. The incidence of secondary spasm in the observation group （3.77%） was significantly lower than that in the control group （15.94%）. The difference between the two groups was statistically significant （P0.05）. Conclusion? PMC can significantly restore the normal occlusal relationship of children with large rickets of deciduous teeth， and can effectively restore normal occlusion. It can effectively compensate the detachment， rupture and secondary sputum of composite resin fillings. Higher shortcomings are worthy of promotion and application in the clinic.
Key words： preserved pulp; metal pre-crown; deciduous caries; clinical efficacy; cosmetic effect
乳牙龋病是最常见的儿童口腔疾病之一，患牙以乳磨牙为主，约占62.68%[1]。其具有早期临床症状较为隐匿，发展迅速，短时间内即可发展为乳牙大面积龋齿，甚至造成牙体缺失。不仅影响儿童进食和咀嚼效率，还会影响继承恒牙胚的发育及颌骨面型的发育，从而导致错牙合畸形的发生，降低颌面美观度等，对儿童身心健康带来不利影响[2-4]。因此，及时治疗、修复儿童乳磨牙大面龋齿，对其正常咀嚼功能的维持及颌面正常发育具有重要意义[5-6]。目前，临床针对儿童乳磨牙大面龋病的治疗以外界材料充填龋损部位为主，其中复合树脂充填修复治疗应用较为广泛，但填充过程较为繁琐，治疗时间长，且后期充填体易脱落等问题导致其临床疗效不够理想[7]。近年来，金属预成冠（Preformed metal crown， PMC）治疗儿童乳牙大面龋病在欧美地区得到广泛应用，其可有效恢复患牙的牙体形态和咀嚼功能，以及具有明显远期疗效的优势已有多项研究报道[8-9]。但是，PMC在我国临床推广应用度较低，且其疗效尚需大量临床实验加以验证。因此，本研究通过对两组乳磨牙大面积龋病儿童采用不同龋病填充治疗方案，探讨PMC对乳磨牙大面积龋病儿童活髓保存后的修复效果，现将结果报道如下。
1? 资料和方法
1.1 一般资料：选取2017年1月-2018年1月笔者医院收治的208例乳磨牙大面积龋病儿童为研究对象。纳入标准[8-9]：①入院均诊断为乳磨牙大面积近髓深龋;②患儿无自发痛史，叩击痛阴性，尖周区牙龈无红肿、充血;③去腐后近髓但未露髓;④患儿亲属对本研究知情并签署知情同意书。排除标准：①合并严重全身系统性疾病的患儿;②恒牙胚硬骨板缺失的患儿;③对本研究中局麻药、树脂填充材料等过敏;④完全不能配合诊疗的患儿。
按随机数表法分为观察组和对照组，每组104例。观察组：男49例，女55例，年龄4～8岁，平均年龄（6.21±1.65）岁;患牙318颗，第一乳磨牙156颗，第二乳磨牙162颗;对照组：男50例，女54例，年龄4～8岁，平均年龄（6.17±1.63）岁;患牙320颗，第一乳磨牙152颗，第二乳磨牙168颗。本研究中两组患儿的性别、年龄、患牙类型等一般资料组间比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经院内伦理委员会审核批准。
1.2 方法：对照组：患儿进行传统复合树脂充填修复，具体方法：局麻下去除龋坏组织，必要时可先行根管治疗术，并进行窝洞预备。预备完成后气枪冲洗、微风吹干，给予涂布一步法自酸蚀粘接剂（美国3M公司，AdperTM easy one），轻吹5s，光照10s。然后分层填入 ESPE Z100树脂材料（美国3M公司），分层照射，各30s，最后一次延长照射至50s。照射完毕稍做修整、调牙合、抛光。
观察组：患儿先采用化学–机械去腐法对患牙完成活髓保存治疗[10]，采用“伢典”手工工具或车针打开龋洞，滴入Carisolv凝胶至龋坏部分被凝胶完全浸润。反应30s充分软化龋坏牙质，用“伢典”手工工具将龋洞内腐质刮除，注意动作轻柔，直至窝洞内凝胶不再浑浊。温盐水清洗窝洞并进行干燥，给予光固化氢氧化钙间接盖髓进行护髓。患牙活髓保存治疗完成后，进行金属预成冠修复：①制备牙体，使远近中面相平行或使牙体成微小圆锥形，若第二乳磨牙为牙列中最后一颗牙，则远中面的制备比近中面稍微深入牙龈下，然后调磨咬合面使得牙合面高度下降1～1.5mm左右;②修复冠外形，使冠保持圆钝，牙颈部不得形成台阶;③修正成品冠，根据牙冠高度、颈缘曲线形态修正成品冠，使成品冠高度、颈缘符合要求，颈缘达牙龈下0.5～1mm;④颈缘的磨光及试戴，检查颌面是否过高、牙颈部是否密合、与邻牙和牙列是否协调;⑤粘冠，牙面消毒清洁，干燥后用富士I玻璃离子粘固剂（日本富士公司）粘合，用棉卷放置于冠咬合面进行施压2min，修正龈缘、抛光，并去除多余的玻璃离子。
所有患儿均电话回访并定期来院复查，随访期为3～18个月，同时按评价标准对患儿治疗效果进行观察、评价并记录。
1.3 观察指标：①两组患儿乳磨牙龋齿修复成功率比较;②两组患儿乳磨牙修复后失败原因分析比较;③治疗后两组患儿家属满意度（VAS评分）比较。
1.4? 评价标准
1.4.1 修复效果评价：参照改良版美国公共健康协会修订标准[11]，所有患儿修复后均行定期复查，从牙体完整性、修复体情况、边缘密合性、继发龋、磨耗情况、邻接关系等方面对患牙修复效果评分：A.牙体组织完整无折断，修复体固位良好、与邻牙紧密接触，无食物嵌塞现象，边缘密合、色泽正常，无继发龋;B.牙体组织有断裂、折痕，修复体固位良好但边缘有折断、与邻牙有间隙，过度磨耗面，有食物嵌塞但易于清理，边缘密合但染色，有继发龋;C.修复体松动或脱落，修复体边缘与牙体间有明显的裂隙、对颌牙牙尖明显过低，牙本质或基底暴露、边缘染色较重，食物嵌塞重且不易清理。修复成功率=A例数/总例数×100%。
1.4.2 家属满意度：采用视觉模拟评分（Visual analogue score，VAS）进行评价：在纸上画一条10cm长的无刻度线，最左边为0，最右边为10。0为极不满意，数值越高，表明满意度越高。
1.5 统计学处理：统计学资料均应用SPSS24.0进行數据统计分析，计数资料用例（百分比）[n（%）]表示，并行χ2检验，检验水准选取双侧α=0.05;计量资料用均数±标准差（?x±s）表示，行t检验，检验水准选取双侧α=0.05;组间差异比较，P<0.05为有统计学意义。
2? 结果
2.1 两组患儿乳磨牙龋齿修复成功率比较：两组患儿治疗后12个月内复查，观察组患儿修复成功率均略高于对照组，但差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗18个月后，观察组患儿修复成功率（87.74%）显著高于对照组（71.25%），差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。典型病例修复前后见图1。
2.2 两组患儿乳牙修复后失败原因分析比较：两组患儿修复失败原因均主要是继发龋和充填体脱落、破裂，其中观察组患儿继发龋的发生率（3.77%）明显低于对照组（15.94%），组间比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3 治疗后两组患儿家属VAS评分比较：观察组患儿家属VAS评分为（7.42±1.46）分，对照组为（8.20±1.31）分，观察组较对照组低，但组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。
3? 讨论
儿童乳牙矿化程度低，在咀嚼硬物或受到外伤时易出现缺损，而儿童喜爱甜食、口腔卫生较差，从而导致乳牙龋齿发病率较高。第四次全国口腔健康流行病学调查结果显示，我国5岁儿童患龋率为70.9%，其发病率为所有儿童慢性病之首[11-12]。此外，有文献报道[13]，由于儿童乳牙牙釉质较薄，同时难以维护良好口腔卫生状况，以及乳牙龋病无明显症状难以发现，致使龋齿易进一步发展，多数儿童就诊时已发展为大面积龋齿。乳牙大面积龋齿不仅影响美观，且可引起疼痛、肿胀、牙体缺失，甚至会进一步影响恒牙发育及颌骨面型的正常发育，严重影响儿童的身心健康成长。同时，因乳牙病变时患儿年龄较小，对治疗存在较强的抵触、抗拒心理，家长治疗过程中也常伴有焦虑症状，临床治疗需关注远期疗效，减少复诊和再治疗次数[14]。因此，如何对儿童乳牙大面积龋齿进行有效充填治疗，恢复正常的咀嚼功能，提高远期疗效，已成为临床治疗乳牙大面积龋齿高危儿童的目标。
复合树脂充填是一种临床传统治疗患龋儿童技术，通过在局部麻醉情况下去除腐质，经过简单的牙体预备后进行充填粘接修复。但多项研究报道[15-17]，复合树脂充填治疗乳磨牙大面积龋病过程中，因儿童不良的饮食习惯以及较差的口腔卫生，以及儿童唾液及龈沟液较丰富，难以控制隔湿，导致继发龋的发生率较高，且由于乳磨牙的严重缺损致使牙体组织少、抗力差，受较大外力充填体易出现破裂。此外，复合树脂充填固位效果相对较差，易脱落，进而影响咀嚼功能甚至继发恒牙的萌出。
金属预成冠（Preformed metal crown， PMC）是乳牙大面积龋病主要的治疗手段之一，最早由Humphrey在20世纪50年代引入儿童牙医学，其通过不同大小型号预成冠包绕患牙牙尖，进而恢复牙齿解剖形态[18]。PMC具有延展性优异、使用寿命长及固位性好等特点，可保持邻牙近远中向的正常接触，有效提高咀嚼效率，同时降低继发龋、充填体脱落等情况发生，确保远期疗效的可靠性。另外，有文献报道[19]，玻璃离子粘固粉牙髓刺激性小，且释放氟离子促进修复性牙本质的形成，进一步降低继发龋的发生。
本研究结果显示，两组患儿治疗后12个月内复查，观察组患儿修复成功率均略高于对照组，但差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗18个月后，观察组患儿修复成功率（87.74%）显著高于对照组（71.25%），与李伯琦[20]等研究结果基本一致，表明治疗后随着时间的发展，采用PMC治疗方案具有良好的远期疗效。通过分析两组患儿修复失败原因，两组患儿均为继发龋和充填体脱落、破裂，其中观察组患儿继发龋的发生率（3.77%）明显低于对照组（15.94%），组间比较差异有统计学意义（P<0.05），说明PMC修复固位性好以及氟离子促进修复性牙本质的形成等因素，可有效保护冠内牙体组织，显著降低继发龋的发生。治疗后观察组患儿家属满意度较对照组低，这与金属冠色泽较深，美观度欠佳有关，但组间并无明显差异，说明金属预成冠虽然不够美观但其治疗效果更优，从而得到了患儿家属的认可。
总体而言，活髓保存后乳牙金属预成冠治疗高危患龋儿童具有显著的临床疗效，能够有效提高修复成功率，减少继发龋等并发症的发生，能够有效恢复正常咀嚼功能并保障患儿颌面的正常发育，对改善患儿将来容貌的美观性具有重要意义。
[参考文献]
[1]石四箴.儿童口腔病学[M].北京：人民卫生出版社，2008：81-83.
[2]Koya S，Ravichandra KS，Arunkumar VA，et al.Prevalence of early childhood caries in children of west godavari district， andhra pradesh， south india： an epidemiological study[J].Int J Clin Pediatr Dent，2016， 9（3）：251-255.
[3] Taylor GD. Aesthetic preformed crowns for primary teeth[J]. Evidence Dent，2017，18（2）：43-44.
[4]丁钰，张莹，付建军，等.不同修复方式对儿童乳牙牙体缺损的疗效和安全性比较[J].现代生物医学进展，2017，8（26）：144-147.
[5]Sarkar PA，Shigli A.Comparative evaluation of formocresol and mineral trioxide aggregate in pulpotomized primary molars： 2 year follow up[J]. J Clin Pediatr Dent，2012，37（2）：143-147.
[6]王軍辉，周志斐，徐勇，等.全麻下重度婴幼儿龋不同修复方式的临床疗效[J].牙体牙髓牙周病学杂志，2016，26（2）：99-102.
[7]徐树森，孙晶，张苹，等.透明冠在乳下切牙及乳尖牙龋损修复中的初步探讨[J].口腔医学研究，2018，34（7）：759-762.
[8]屈怡静，张帅，陈艳青.预成冠对修复大面积乳牙龋坏的远期临床疗效[J].医学理论与实践，2018，21（4）：545-547.
[9]Kr?mer N，Rudolph H， Garcia-Godoy F，et al. Effect of thermo-mechanical loading on marginal quality and wear of primary molar crowns[J]. Eur Arch Paediatr Dent，2012，13（4）：185-190.
[10]常平，闫黎津，李锐，等.化学-机械与传统车针祛腐法在乳牙活髓保存治疗中的对比研究[J].南方医科大学学报，2011，31（9）：1568-1570.
[11]Ryge G.Clinical criteria[J].Int Dent J，1980，30（4）：347-358.
[12]胡薇，李强，曾文丽.乳牙预成冠及树脂修复治疗乳磨牙大面积龋的临床效果观察[J].国外医学（医学地理杂志分册），2017，38（2）：175-178.
[13] Santos N C， Ramos M E，Ramos A F，et al.Evaluation of the genotoxicity and cytotoxicity of filling pastes used for pulp therapy on deciduous teeth using the micronucleus test on bone marrow from mice （Mus musculus）[J].Mutagenesis，2016，31（5）：589-595.
[14]任躍斌.金属预成冠修复大面积乳磨牙牙体缺损的临床观察[J]. 中国美容医学，2012，21（9）：1392-1393.
[15] Kodaira H， Ohno K，Fukase N，et al.Release and systemic accumulation of heavy metals from preformed crowns used in restoration of primary teeth[J].J Oral Sci，2013，55（2）：161.
[16]Gilchrist F，Morgan AG，Farman M，et al.Impact of the Hall technique for preformed metal crown placement on undergraduate paediatric dentistry experience[J].Eur J Dent Educ，2013，17（1）：e10-e15.
[17]吴桂梅.不同修复方式对儿童乳牙牙体缺损的效果分析[J].世界最新医学信息文摘，2015，15（72）：37.
[18]Alyahya A，Khanum A，Qudeimat M.Clinical assessment of class II resin-based composites versus preformed metal crowns performed on primary molars in patients at high risk of caries[J].Eur Arch Paediatr Dent，2018， 13（22）：235-238.
[19]Nayak UA，Wadhwa S，Kashyap N，et al.Knowledge and practice of，and attitudes toward，pulp therapy in deciduous teeth among pediatric dentists in India[J].J Invest Clin Dent，2018，9（1）：e12284.
[20]李伯琦，闫磊，张轶婕，等.儿童乳磨牙龋不同修复方式的临床疗效比较[J].临床口腔医学杂志，2018，34（10）：29-32.
[21]夏婷，施斌.上颌单前牙即刻种植修复和延期种植修复的美学效果比较[J].口腔医学研究，2016，32（1）：50-54.
[22]曹建强，王丽芳，田碧媛，等.前牙外伤后即刻种植美学修复的临床应用疗效分析及价值评价[J].河北医学，2017，23（10）：1661-1663.
[收稿日期]2019-07-08
本文引用格式：屈怡静，张帅，陈艳青，等.金属预成冠对乳磨牙大面积龋病儿童活髓保存后的修复效果评价[J].中国美容医学，2020，29（7）：105-108.
