CT与三维重建技术结合微型外固定支架在儿童上肢骨折中的临床效果
曹卫权 张国平 陈鑫 高杰
【摘要】 目的 分析研讨CT与三维重建技术结合微型外固定支架在儿童上肢骨折中的治疗效果。方法 64例前臂骨折患儿， 根据治疗方式不同分为对照组和研究组， 各32例。对照组接受传统钢板外固定治疗， 研究组接受CT与三维重建技术结合微型外固定支架治疗。比较两组围术期指标、手术前后上肢功能情况及并发症发生情况。结果 研究组负重时间（8.20±2.12）周、愈合时间（6.65±2.35）周、出血量（285.65±2.30）ml、手术时间（98.23±12.02）min;对照组负重时间（16.87±4.21）周、愈合时间（15.98±3.62）周、出血量（402.32±12.30）ml、手术时间（112.25±32.02）min。研究组负重时间、愈合时间早于对照组， 出血量少于对照组， 手术时间短于对照组， 差异均有统计学意义（P0.05）。研究组术后1、3、6个月Fugl-Meyer评分为（58.35±1.35）、（65.68±1.24）、（72.68±2.32）分， 均高于对照组的（41.68±2.32）、（52.32±2.02）、（61.35±1.20）分， 差异均有统计学意义（P<0.05）。研究组并发症发生率9.38%（3/32）低于对照组的37.50%（12/32）， 差异有统计学意义（P<0.05）。结论 CT与三维重建技术联合微型外固定支架治疗儿童前臂骨折， 可降低并发症发生率、减少出血量， 利于疾病康复和上肢功能恢复。
【关键字】儿童上肢骨折;微型外固定支架;CT;三维重建技术;前臂骨折
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.03.035
上肢骨折（upper limb fracture）指人体手部、腕部、前臂、尺桡骨近端、肘部、上臂、肩部等部位发生骨折[1]， 诱发骨折的原因具有多种， 主要包含交通事故、重物砸伤、高处坠落等间接或直接暴力等。部分患者出现上肢骨折后， 往往忽视自身病情， 若处理不当则会诱发多种并发症， 尤其是儿童， 由于其主诉能力未发育成熟， 无法准确表达自身病情， 加大了治疗难度。前臂骨折则为上肢骨折中较为常见的一种， 以往治疗多采用传统钢板外固定术[2]， 其在医学技术相对不发达的阶段， 发挥了无法替代的作用， 但随着各项医学技术改进， 临床发现， 将CT与三维重建术联合微型外固定支架治疗前臂骨折， 其效果已远超传统钢板外固定术。现纳入2017年1月～2018年12月收治的64例前臂骨折患儿为研究对象， 分析CT与三维重建技术结合微型外固定支架在儿童上肢骨折中的临床效果， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2017年1月～2018年12月本院收治的64例前臂骨折患儿为研究对象， 将其根据治疗方式不同分为对照组和研究组， 每组32例。对照组男18例， 女14例;年龄1～16岁， 平均年龄（9.2±2.8）岁;受伤至手术时间1.5 h～3.0 d， 平均受伤至手术时间（17.3±18.3）h， 受伤原因：5例车上摔下、9例运动外伤（打篮球、溜冰等）、3例高处跌下、5例平地跌倒、10例交通伤;5例开放性骨折、27例闭合性骨折;骨折类型：肱骨骨折5例、锁骨骨折16例、尺桡骨骨折11例。研究组男17例， 女15例;年龄1～16岁， 平均年龄（9.5±2.9）岁;受伤至手术时间1.6 h～3.0 d， 平均受伤至手术时间（17.5±18.2）h;受伤原因：6例车上摔下、10例运动外伤（打篮球、溜冰等）、2例高处跌下、4例平地跌倒、10例交通伤;6例开放性骨折、26例闭合性骨折;骨折类型：肱骨骨折6例、鎖骨骨折15例、尺桡骨骨折11例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 纳入及排除标准
1. 2. 1 纳入标准 ①患儿均接受X线片、CT等影像学检查， 确诊前臂骨折;②患儿家属均签字同意本研究。
1. 2. 2 排除标准 ①有骨折史者;②有手术禁忌证者;③过敏迹象者;④中途脱落研究者;⑤合并其他疾病者， 如先天性心脏病、肝肾等功能异常。
1. 3 方法
1. 3. 1 对照组 接受传统钢板外固定治疗， 全身麻醉， 骨折部位作一12 cm左右切口， 充分暴露骨折端后， 复位处理骨折断端， 复位完成后， 确认对线准确， 在骨折断端部位固定制备好的钢板， 用螺钉固定钢板， 闭合创口。
1. 3. 2 研究组 术前准备：患儿术前接受CT和三维重建检查， 层间距5 mm， 层厚5 mm， 完成扫描后做三维重建， 直观立体的显示骨折端与附近情况、骨折移位情况、骨折部位、骨折断端等， 按照CT三维重建骨折移位、骨折部位等， 实施手术。术前制备长短、形态恰当的微型外固定支架。
在对照组基础上接受微型外固定支架治疗， 全身麻醉， 仰卧位， 在CT和三维重建术协助下， 在骨折远端或近端部位作切口， 确保切口深度至骨膜外， 分离骨膜和软组织， 暴露皮下隧道。成功复位骨折后， 骨折两端钻入骨牵引针， 安装外固定支架。开放性骨折则需将创面彻底清洗干净后再固定， 无张力状况下闭合创口。术后常规抗感染干预， 并根据实际情况做肌肉锻炼和关节功能锻炼。
1. 4 观察指标及判定标准 比较两组围术期指标（负重时间、愈合时间、手术时间、术中出血量）、手术前后上肢功能情况及并发症（针道感染、骨不连、疼痛等）发生情况。术前及术后1、3、6个月采用Fugl-Meyer运动功能评定量表评估患者上肢功能， 分值为0～100分， 评分越高说明上肢功能越好。
1. 5 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2 检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2. 1 围术期指标 研究组负重时间（8.20±2.12）周、愈合时间（6.65±2.35）周、出血量（285.65±2.30）ml、手术时间（98.23±12.02）min;对照组负重时间（16.87±4.21）周、愈合时间（15.98±3.62）周、出血量（402.32±12.30）ml、手术时间（112.25±32.02）min。研究组负重时间、愈合时间早于对照组， 出血量少于对照组， 手术时间短于对照组， 差异均有统计学意义（P<0.05）。
2. 2 Fugl-Meyer评分 研究组术前Fugl-Meyer评分（41.32±1.35）分与对照组的（41.36±1.21）分比较差异无统计学意义（P>0.05）。研究组术后1、3、6个月Fugl-Meyer评分为（58.35±1.35）、（65.68±1.24）、（72.68±2.32）分， 均高于对照组的（41.68±2.32）、（52.32±2.02）、（61.35±1.20）分， 差异均有统计学意义（P<0.05）。
2. 3 并发症 研究组发生1例骨不连、1例疼痛、1例针道感染;对照组发生4例骨不连、6例疼痛、2例针道感染。研究组并发症发生率9.38%（3/32）低于对照组的37.50%（12/32）， 差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
大部分儿童在摔倒时， 均习惯性和保护性的用腕部着力， 摔倒时上下合力均在桡尺骨1/4部位积聚， 进而引发骨折[3]。腕部着力时， 受力主要为桡骨部分， 首先出现桡骨骨折， 其余暴力会对尺骨产生作用， 引发尺骨骨折。同时因全身前倾产生的扭转暴力持续作用和肘关节保护性屈曲， 让骨折近端发生移动， 再从尺桡空隙进入到掌侧部位， 严重者发生“背靠背”骨折， 且此类骨折具有典型性[4]。此后因时间逐步推移， 加之肌腱肌肉挛缩紧张、张力增大、水肿、局部出血等因素， 加大了手法复位的难度。
与成年人相比， 儿童机体中各项系统暂未成熟， 骨骼弹性模量低、有机成分含量高， 发生骨折所需的外力比成年人小很多， 其生物力学特征具有独特性， 但骨折愈合速度快， 愈合能力强， 且再塑形能力较高， 复位后对线对位要求低， 可长时间忍受关节制动， 不出现关节强直[5-7]。此类特征则让闭合复位联合石膏外固定治疗方式， 成为了治疗儿童前壁骨折的主要方式之一[8， 9]， 但给予手法复位联合克氏针固定治疗效果仍不满意， 若反复多次复位， 对软组织损伤性加大， 使骨折愈合受到影响， 也有部分患儿在复位后， 接受石膏外固定治疗， 骨折会发生再次移位。而在CT和三维重建技术支持下， 实施微型外固定支架不会破坏骨折断端血运， 不会加重骨折附近软组织损伤， 复位良好， 且可妥善固定。术中使用的Orthofix单臂外固定架与常规外固定支架有一定差异[10-13]， 前者具备独特的牵引撑开作用， 可直接复位骨折断端， 且增加固定针， 发挥即刻固定的作用。且术中桡侧进针方式对肌腱和骨骺无激惹和损伤状况， 不影响腕关节活动， 可确保手部抓握力量， 骨折愈合后无需住院接受手术取出固定物[12-14]。本研究结果显示， 研究组围术期指标、Fugl-Meyer评分、并发症发生率均优于对照组（P<0.05）， 表明CT与三维重建技术协助下， 给予微型外固定支架治疗， 效果更良好。
但在实施CT与三维重建技术联合微型外固定支架术治疗时， 手术需让经验丰富且专业的医生负责实施， 以确保手术效果。作者总结自身经验后， 归纳出以下手术操作注意事项：①定位外支架固定针前， 需密切观察前臂旋转状况， 固定骨折远端的针， 桡侧进针， 多次确认， 避免对桡骨远端骨骼造成损伤;②使用电钻做钻孔处理时， 需用浸有酒精的纱布， 做降温处理， 避免局部温度较高;③选择外支架时， 需注意最大撑开长度， 避免过度撑开， 造成复位失败。本研究中共5例骨不连， 7例疼痛患儿， 针对骨不连患儿， 后续根据患儿病情重新确定治疗方式。针对无法忍受疼痛患儿， 可适当给予镇痛措施， 如注意力转移法等， 需医护人员共同配合。共3例患儿发生针道感染， 其程度均为轻度， 此后为避免发生此类并发症， 护士需细致、详细的教导患儿家属协助做好外固定针针道护理， 并密切关注外固定支架是否松动。本研究中暂未发生因固定针松动、外固定支架断裂而造成外固定架失效的状况， 但此后在采用此方式治疗儿童前臂骨折时， 亦需提高谨慎。
综上所述， CT与三维重建技术联合微型外固定支架用于治疗儿童前臂骨折， 可降低并发症发生率， 减少出血量， 利于疾病康复和上肢功能恢复。
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[收稿日期：2019-10-18]
