从医保角度分析病案管理存在的问题及对策

    武婵

    【摘要】随着我国医疗保障体系的不断完善，全民医保是历史发展的必然趋势。医疗行业要想长期稳定的发展，必须要适应国家的医保政策。目前我国医保工作中还存在一些问题，其中主要涉及以下几个不同方面，第一方面是如何加强员工医保政策培训，第二方面是采取临床路径控制医疗费用增长，第三方面是如何提高医疗服务质量。基于此，本文主要研究的是，从医保角度分析病案管理存在的问题及对策。

    【关键词】医保;病案管理;问题;对策

    【中图分类号】R194 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.25..02

    【Abstract】With the continuous improvement of my country's medical security system，universal medical insurance is an inevitable trend of historical development.If the medical industry wants long-term stable development，it must adapt to the national medical insurance policy.At present，there are still some problems in China's medical insurance work，which are mainly related to the following different aspects.The first aspect is how to strengthen employee medical insurance policy training，the second aspect is to adopt a clinical path to control the growth of medical expenses， and the third aspect is how to improve medical services.quality.Based on this，the main research of this article is to analyze the problems and countermeasures of medical record management from the perspective of medical insurance.

    【Key words】Medical insurance;Medical record management;Problems;Countermeasures

    近几年来，随着医疗行业迅速发展，医院管理工作变得越来越重要，作为医院管理的重要组成部分，病案管理不仅关系的医疗机构对患者的“举证”，同时也在推进医疗保险制度的改革。从服务对象层面来说，病案管理人员的服务对象也在不断变化，如今更是服务于卫生执法，保险公司等。在病案管理不断改革背景下，病案管理中存在的問题必须得到有效的解决。

    1 病案管理在医保中的重要性

    病案是一种医疗档案，它记录着医务人员对患者患病情况的诊断，同时还包含对患者的检查治疗情况，因此病案的重要性不言而喻。合理的管理病案是非常重要的，如今病案已经成为医疗保险机构支付和理赔的重要依据。

    1.1 病案的书写和完整性管理影响医保机构费用的支付与理赔

    在病案的首页，通常记录的是患者在院治疗期间的总结，所总结的信息能够为医疗保险费率的计算提供完善的数据，而且对社保机构评估医院总体水平具有重要意义。医疗保险制度主要遵循以下几大原则，第一大原则是因病施治，第二大原则是合理检查，第三大原则是合理治疗，第四大原则是合理用药，第五大原则是合理收费。如果患者所使用的药品违反了国家基本医疗保险的用药检查规范，则统筹基金是不进行支付的。因此，病案的书写必须要完整规范，尤其是患者所患有的疾病，其中最重要的是分类编码，以上这些在一定程度上决定了医保理赔的费率。除此之外，病案的完整性也是医疗保险机构理赔的重要依据，如果患者的病案不够完整，这不仅会给临床整治带来一定的困难，同时对医保的理赔影响非常大，很有可能对医保的理赔产生负面作用[1]。

    1.2 病案管理有利于解决医保中医疗纠纷

    在我国的医疗环境中，经常会发生医疗纠纷，而病案作为患者整个治疗过程的记录，对医疗纠纷的帮助非常大，因为它是医疗纠纷鉴定的重要材料。从法律的角度来说，病案具有非常高的法律权威性，病案所记录的都是基础事实，所以它才能够成为法院判定的权威性文件，最大程度保护医疗人员的合法权益。

    1.3 病案的管理影响着医疗保险的理赔进程

    从医疗保险角度来说，病案是保险理赔的重要依据，在医疗保险理赔的过程中，医保机构不能够及时核查到病案情况，则很难进行理赔，也会大大影响理赔的速度。因此，病案管理人员要管理好病案，及时为医疗保险提供病案，在使用之后，及时收回整理。与此同时，病案管理人员应该完善病案的借阅制度，避免病案的损坏或丢失。

    2 医保中病案管理存在的问题

    2.1 病案书写环节存在的问题

    对于病案管理来说，病案书写的质量非常重要，这也是病案管理的核心内容之一。在医院的病案管理调查中，人们发现了以下几个重要问题，第一个问题是，由于医护人员工作比较繁忙，所以在病案书写时会疏忽大意，很容易出现病案书写不够真实也不够全面的情况，还有一些病案资料会出现涂改的情况，这会大大影响病案在医疗纠纷中所起到的作用，更会影响病案司法鉴定的效果。第二个问题是，病案首页内容填写不够完整，患者在填写基本信息时容易出现差错，有时甚至会出现混淆男女不分等情况，也有可能出现日期错误情况。第三个问题是，有些病案的诊断依据阐述不够充分，经常会出现诊断名称描述不标准的情况。第四个问题是，有一些病案的记录非常混乱，经常会出现内容空洞问题，并没有实质性内涵。第五个问题是，在电子病案的应用过程中，很多医生会使用共同的模板，忽略了个体之间存在的差异性，同时也很难突出患者的特异性。之所以会出现以上各种问题，不仅与医院病案管理人员流动性比较大有关，同时，与医疗服务对象个体差异甚大也有关。通过以上问题可以看出，我国医院病案书写规范化不足，而且病案的管理水平比较低，对病案质量的影响比较大。

    2.2 病案的回收保管过程存在的问题

    实际上，病案的回收保管工作同样很重要，这也是病案管理工作中比较核心的部分，同时也是出现问题较多的部分。病案回收不够完整会给病案管理工作带来比较大的困难。经过大量的调查分析表明，病案不完整情况主要有以下几种，第一种情况为缺页漏页现象，对很多检查麻醉等内容记录的不够齐全，也会出现医护人员忘记填补的情况。第二种情况是认识错误，很多医护人员根本不重视24小时病案回收工作，经常会出现拖延的现象。第三种情况是忘记签字，由于很多主治医师比较忙，所以会经常忘记在病案上签字。第四种情况是漏交病案，很多患者在治疗过程中会经历不同的科室，由于不同科室之间的病案工作交接并不规范，所以会经常出现忘漏交病案情况[2]。

    3 提高病案管理工作的对策

    3.1 完善病案质控管理

    由于病案管理工作是全方位的，所以人们不能仅把工作和责任都归结于病案管理本身，应该多多落实相关工作，将具体工作划分给各个不同的职能部门，其中最为重要的是，病案质量控制管理就比较关键。医院可以建立一个病案质量监控组织，将病案分为不同级别进行控制，保证病案质量监控管理，从基本上维护医患双方的权益。

    3.2 提高病案管理人员的管理水平

    关于如何提高病案管理人员的管理水平，大家制定了很多部相关法律法规，主要是为了让病案管理人员能够有良好的道德修养，同时还有高度的敬业精神。因此，无论是病案管理人员，还是医务工作者，他们都应该掌握病案管理专业知识，提高自身的病案管理水平。除此之外，病案管理人员还应该对病案信息进行汇编，让病案管理能够适应新的医保制度改革。

    4 结束语

    随着我国社会的进步，医疗保险制度不断的改革完善，人们的维权观念意识越来越高，病案作为医疗活动的最开始凭证，应该维护医患双方的权益，体现出病案的价值。

    参考文献

    [1] 李廷珊，陈纯真，丁 惠.浅谈病案在医保中的作用[J].现代医院，2013，04：117-119.

    [2] 李 薇，张 强，王湛涛.从医保角度初探病案管理存在的问题及对策[J].医学信息，2015，（35）：15-16.